列车串道岔事故的原因分析和预防措施培训课件

列车串道岔事故的原因分析和预防措施培训课件CONTENTS目录01列车串道岔事故概述02道岔设备结构与工作原理03串道岔事故原因深度分析04典型事故案例深度剖析CONTENTS目录05道岔设备维护与保养措施06安全操作与管理规范07应急处置与救援预案08技术创新与未来发展趋势01列车串道岔事故概述串道岔事故的定义与危害

串道岔事故的定义列车通过道岔时，因道岔开通方向错误，导致机车车辆挤过或挤坏道岔的铁路交通安全事故。

对人员安全的直接威胁极易导致列车脱轨、倾覆，造成人员伤亡。如1997年荣家湾站事故造成126人死亡，48人重伤。

对运输设备的严重损坏会造成道岔转换机构、尖轨、基本轨等部件损坏，两列列车严重损毁，直接经济损失可达数亿元。

对铁路运营的重大影响导致铁路干线中断运行数小时甚至更长时间，大量旅客滞留，货物运输受阻，降低铁路运输效率。事故案例统计与趋势分析

近年道岔故障事故总体趋势据统计，2010年至2020年间全国铁路道岔挤岔故障发生次数逐年上升，平均每年增长率为5%；上海地铁2017—2021年间全路网共发生道岔设备故障1363起，呈逐年上升趋势，道岔运行可靠度从2017年的405万车km/起下降至2021年的117万车km/起。

道岔故障类型分布特征道岔故障中机械故障占比最高，约60%以上，主要包括尖轨、心轨磨损及转辙机卡阻等；电气故障占20%左右，如接触不良、绝缘性能下降；环境因素导致的故障约占10%，如雨水侵蚀、霜冻损害等。挤岔事故中约90%因扳道员错扳或忘扳道岔导致。

重点线路与车站故障高发情况上海地铁路网故障次数前3的线路为16号线（367起）、11号线（325起）、8号线（108起）；高架车站故障比达121.3，远高于地面及地下车站；折返站、车场接轨站因道岔动作频次高，故障概率显著高于其他车站。

典型事故诱因统计分析人为因素中，未执行“一看、二扳、三确认、四显示”程序占挤岔事故主因；设备维护方面，约30%故障源于维护保养不及时，如道岔机芯长期未保养导致卡死；施工影响中，夜间作业不规范造成的异物侵限占施工类故障的60%以上。典型事故案例背景介绍

荣家湾站列车追尾事故（1997年）1997年4月29日，京广线荣家湾站，信号工违章使用二极管沟通道岔假表示，未及时恢复设备。K324次列车经错误开通的12号道岔进入4道，与停站的818次列车追尾，造成126人死亡、48人重伤，构成特别重大事故。

广州东站动车组挤岔事故（2007年）2007年10月6日，广九线广州东站因轨道电路故障启用电话闭塞法。信号员错排进路，未确认276号道岔位置，导致D725次动车组挤坏170号道岔，构成铁路交通一般C类事故。

道岔机芯卡死脱轨事故某年某月某日凌晨，一列货物列车因道岔机芯长期未维护保养，积累灰尘杂物导致卡死，司机紧急制动后仍发生部分车厢脱轨侧翻，造成财产损失和人员伤亡。02道岔设备结构与工作原理道岔的基本组成部分

01转辙器道岔的核心驱动装置，负责转换道岔开通方向，常见类型有ZYJ7型（液压）、ZDJ9型（机械）和ZD6型（机械），是控制列车走向的关键部件。

02尖轨与基本轨尖轨是道岔的可动部分，通过与基本轨的密贴实现轨道方向转换，其刨切后的断面结构需承受列车冲击，易因磨损、变形导致故障。

03导曲线连接尖轨与辙叉的曲线轨道，其半径和超高设计直接影响列车通过平稳性，常见病害包括轨距变化、水平偏差等几何参数异常。

04辙叉与护轨辙叉实现两股轨道的交叉连接，护轨则保障车轮安全通过辙叉咽喉区，两者配合不当易引发车轮冲击、脱轨风险，是道岔结构的薄弱环节。

05岔枕与基础岔枕支撑道岔各部件并传递荷载，基础沉降、裂纹或岔枕松动会导致道岔几何状态失稳，需通过定期检查确保结构稳固。转辙机的类型与功能液压型转辙机（ZYJ7型）采用液压驱动方式，上海地铁全路网共464组，具有驱动力大、动作平稳的特点，适用于提速道岔和重载线路。机械型转辙机（ZDJ9型、ZD6型）ZDJ9型和ZD6型均为机械驱动，上海地铁合计642组。其中ZD6型为传统机型，部分老线路仍在使用，ZDJ9型则为新型机械转辙机，广泛应用于新建线路。道岔转换与锁闭功能核心功能是根据指令转换道岔位置（定位/反位），并在转换到位后实现机械锁闭，防止列车通过时道岔意外移动，保障行车安全。表示与监测功能实时向信号系统反馈道岔实际位置和状态（定位表示/反位表示），部分新型转辙机具备运行参数监测功能，可预警机械磨损、卡阻等潜在故障。道岔转换与锁闭机制道岔转换的基本原理道岔转换通过转辙机驱动尖轨移动，实现道岔从定位到反位或反之的位置切换，是列车进路选择的关键环节。常见转辙机类型包括ZYJ7型（液压）、ZDJ9型（机械）及ZD6型（电动），其动力传递方式分别为液压传动、机械传动和电动传动。机械锁闭装置功能机械锁闭装置通过锁闭杆、锁闭齿轮等部件，在道岔转换到位后将尖轨与基本轨紧密贴合，防止列车通过时因震动导致道岔移位。例如，钩锁型提速道岔通过锁闭铁与锁闭杆的咬合实现机械锁闭，确保尖轨密贴间隙不大于1mm。电气锁闭与监控系统电气锁闭通过转辙机内的接点组、轨道电路等实现，当道岔转换到位且机械锁闭后，向信号系统发送“锁闭”表示。如四线制道岔表示电路中，通过二极管防错设计（荣家湾事故后推广）防止错误表示，确保室内外信号一致性。转换与锁闭的协同要求道岔转换与锁闭需满足“先转换、后锁闭、再表示”的逻辑顺序，转辙机动作时需克服尖轨与基本轨间的摩擦力，锁闭后需通过密贴检查器确认间隙合格（通常≤0.5mm），方可开放信号允许列车通过。上海地铁数据显示，约28%的失表故障源于转换与锁闭协同失效。03串道岔事故原因深度分析人为因素：操作失误与管理漏洞

操作人员违规操作扳道员未严格执行“一看、二扳、三确认、四显示”程序，错扳、忘扳道岔，约占挤岔事故的90%；调车人员未遵守要道还道制度，盲目牵出列车，尤其原路返回时联系不彻底易引发事故。

信号员业务能力不足与责任心缺失如广州东站事故中，信号员对反排进路业务不熟，违章操作少排进路，且未确认进路开通状态便盲目发车；或在变更计划时未能彻底传达，导致道岔转换错误。

维护人员失职与违规作业信号工违章使用二极管沟通道岔假表示进行作业后未及时恢复设备，如荣家湾站事故中，导致道岔实际位置与表示不一致，引发列车追尾重大事故。

管理监督机制失效值班员未认真确认发车进路，在信号员未汇报进路准备妥当的情况下盲目通知开车；值班干部未履行把关职责，对违章作业未及时发现制止，车机联控流于形式。设备因素：机械故障与电气故障

机械故障：结构缺陷与磨损老化道岔结构缺陷如“75”型及以前直线型尖轨转辙角大、尖轨断面削弱易跳动横移，导曲线半径小无超高，加剧动力冲击。长期使用导致尖轨、心轨等部件磨损，紧固件松动，如滑床板损坏、结构松动，据统计机械故障占道岔故障总数60%以上，是失表主要因素。

机械故障：卡阻与几何状态变化道岔机芯因长期未保养积累灰尘杂物导致卡死，如某次货物列车事故直接原因。列车荷载和环境因素使轨道几何状态变化，轨距、水平、轨向偏差，影响道岔定位精度，材料疲劳裂纹、断裂也时有发生。

电气故障：接触不良与绝缘问题电气故障中接触不良常见，如道岔转换接触器、轨道电路接触不良导致信号传递错误。绝缘性能下降，如老化、受潮使绝缘电阻降低，易引发短路或漏电，此类故障约占道岔故障总数20%。

电气故障：控制系统与信号干扰道岔控制系统故障，如PLC、继电器等元件故障致道岔无法正常转换。电磁干扰、无线电波干扰等造成信号传输错误，信号系统故障可能导致道岔误动作或无法正确接收控制信号，影响列车运行。环境因素：气候与外部干扰

极端天气对道岔的影响高温环境易导致道岔部件热膨胀，影响转换精度；寒冷地区的霜冻会冻结道岔内水分，造成部件膨胀变形；暴雨和台风可能引发滑床板缺油或异物侵限，高架车站道岔受此类影响尤为突出。

自然环境侵蚀作用雨水侵蚀会导致道岔部件生锈、腐蚀，降低使用寿命；粉尘污染会堵塞道岔间隙，加速部件磨损并影响转换可靠性，需定期进行道岔清洁维护以应对此类问题。

外部异物侵限风险外来物体遗落岔区可能导致道岔转换时发生卡阻或四开状态，夜间施工若未做到工完场清，易遗留工具、材料等异物，对道岔安全构成直接威胁，需加强施工管理和岔区巡查。管理因素：维护与制度执行问题

维护保养不及时不到位道岔机芯等关键部件长期未按规定维护保养，积累灰尘杂物导致卡死，如某货物列车事故中，道岔因维护缺失引发脱轨侧翻。

规章制度执行流于形式值班员违反《无联锁接发列车作业程序》，未确认进路便盲目发车；扳道员未严格执行"一看、二扳、三确认、四显示"程序，约90%挤岔事故由此导致。

应急处置机制不健全司机发现道岔故障后虽采取制动，但未及时报告相关部门，延误专业处置时机；部分单位未定期开展应急演练，人员应对能力不足。

施工管理与计划变更混乱夜间施工未做到工完场清导致异物侵限，或保养工序缺失引发线路破损；变更作业计划时传达不彻底，如调车信号临时更改未及时联系，造成作业脱节。

监督检查与责任落实缺位值班干部未履行把关职责，未填记《非正常情况下接发列车主要作业程序卡控登记表》，对违章作业未及时制止；设备维护记录不全，责任追溯困难。04典型事故案例深度剖析广州东站动车组挤岔事故案例

事故概况2007年10月6日6时53分，广九线广州东站，因道岔区段轨道电路故障停用基本闭塞法改用电话闭塞法行车。D725次动车组列车在8道反方向开车时，挤坏170号道岔，构成铁路交通一般C类事故。

直接原因分析信号员工作极端不负责及对设备和反排进路业务不熟，违章操作，少排进路。第一次反排进路时276号岔已转向反位，第二次重新排列进路时只排了一段，未排另一段，276号道岔仍处反位且无光带显示，信号员未按规定确认进路和道岔状态便盲目发车。

管理原因分析广州东站值班员违反《无联锁接发列车作业程序》，未认真确认发车进路，在信号员未汇报进路准备妥当情况下盲目通知司机开车。值班干部未履行把关职责，未按规定填记相关登记表，未及时发现和制止违章作业。车机联控流于形式。荣家湾站列车追尾事故案例事故概况

1997年4月29日10时48分，京广线荣家湾站，本应从Ⅱ道通过的K324次经12号道岔反位进入4道，以110公里/小时的速度与停在4道的818次发生追尾冲撞。事故造成人员死亡126人，重伤48人，轻伤182人，构成行车特别重大事故。直接原因分析

违章作业造成信号错误显示。信号工郝任重在12#道岔进行作业时，将12号道岔XB箱内的1号端子配线甩开，使用二极管将1号、3号端子封连，沟通道岔假表示。在车站办理后续进路后，未及时恢复设备，导致道岔实际在反位却给出定位假表示，造成K324次误入4道。暴露的关键问题

作业人员安全意识淡薄，违反操作规程；设备维护过程中未执行有效的监护和确认制度；当时道岔电路（四线制ZD6型单机-1/3闭盒定位模式）缺乏防错二极管等安全防护装置，未能有效防止假表示导致的事故。事故教训与改进

该事故推动了铁路电务系统对道岔表示电路安全防护的重视，事后研究制作出红色和蓝色防错二极管，显著提升了道岔表示的可靠性，成为防止类似假表示事故的重要技术改进措施。上海地铁道岔故障案例分析

01上海地铁道岔故障概况（2017-2021）上海地铁全路网共有道岔设备1106组，2017-2021年间共发生道岔故障1363起，年道岔运行可靠度从2017年的405万车km/起下降至2021年的117万车km/起，涉及145座有岔车站，占总数的70.73%。

02主要故障类型及占比本体故障是主要原因，占比最高，其中失表282起、曲线异常129起、本体隐患198起；其次为施工影响（140起）、天气原因（35起）、偶发故障（104起）、监测误报（21起）、异物侵限（21起）及软件错误（2起）。

03典型线路故障情况故障次数前三位的线路分别为16号线（367起）、11号线（325起）、8号线（108起）。高架车站故障占比68.89%，折返站、车场接轨站因道岔动作频次高，故障概率显著高于其他车站。

04故障原因及教训总结机械磨损、紧固件松动、施工不规范、恶劣天气（如台风、冰冻导致滑床板缺油或冰冻）是主要诱因。需加强设备维护、规范施工流程、提升极端天气应对能力，重点关注高频动作道岔的状态监测与预警。案例共性问题与教训总结01人为操作违规普遍存在多起案例显示，扳道员未严格执行“一看、二扳、三确认、四显示”程序，如广州东站事故中信号员违章操作少排进路，荣家湾事故中信号工使用二极管沟通道岔假表示，均为事故主因。02设备维护保养严重缺失道岔机芯长期未保养导致卡死（道岔故障案例）、尖轨与基本轨间隙控制不当（施工原因分析）等问题频发，上海地铁数据显示本体故障占比达43.4%，反映维护不到位。03应急处置机制响应滞后道岔故障案例中司机未及时报告、荣家湾事故中作业人员未及时恢复设备，暴露出应急流程执行不到位；列车挤岔应急处理课件指出，快速响应是减少损失的关键。04管理制度执行流于形式广州东站值班员未确认进路、道岔故障管理制度中“责任到人”原则未落实，说明规章制度未能有效约束操作行为，管理监督存在漏洞。05道岔设备维护与保养措施日常检查与定期维护制度

日常检查频次与项目道岔设备应执行每日班前检查制度，重点检查尖轨密贴度、转辙机动作声音、滑床板清洁度及紧固件状态，发现异物侵限、部件松动等问题立即处理。

定期维护周期与标准每月进行一次全面维护，包括尖轨、心轨磨耗测量（允许偏差≤1mm）、转辙机内部润滑（液压型ZYJ7每季度换油一次）、电气接触点清洁（动静接点压力保持3-5N）；每年开展一次道岔几何参数检测，使用激光轨道测量仪校准轨距、水平等指标。

特殊环境维护强化措施高架车站道岔在台风季前（每年5月）需加固防松装置，暴雨后24小时内检查排水系统；寒冷地区冬季每日对滑床板进行融雪除冰，采用-30℃低温润滑脂，防止道岔冻结卡阻。

维护质量追溯与考核建立道岔维护电子档案，记录检查数据、故障处理及责任人信息，实行"谁维护、谁签字、谁负责"制度；每月对维护完成率（≥98%）、故障重复发生率（≤2%）进行考核，与绩效挂钩。机械部件的润滑与紧固关键部件润滑标准针对道岔尖轨、心轨、转辙机等摩擦部位，需按照《铁路道岔维护规程》定期加注专用润滑油，确保摩擦系数≤0.15，减少机械磨损。紧固件检查与扭矩要求道岔连接杆、螺栓等紧固件需每月进行扭矩检测，转辙机连接螺栓扭矩应保持在45-50N·m，防止因震动松动导致部件位移。润滑周期与环境适配高架车站道岔每季度润滑1次，地下车站每半年1次；极端天气（如高温、冰冻）前需额外补充润滑，采用-30℃至60℃耐温润滑脂。紧固状态监测技术采用超声波探伤和扭矩扳手定期检测，对松动紧固件建立"发现-整改-复核"闭环管理，2021年上海地铁通过该措施降低35%机械故障。电气系统的检测与故障排除道岔电气系统关键检测点重点检测转辙机接触器接触状态、轨道电路绝缘性能、控制线路通断情况及信号传输精度，确保各电气元件符合技术标准。常见电气故障类型与排查方法针对接触不良（如动静接点氧化）、绝缘老化（受潮或裂纹）、控制系统故障（PLC/继电器异常），采用红外线检测仪、绝缘电阻测试仪等设备进行精准定位。动态监测与预警系统应用通过道岔电气参数实时监测系统，对电流、电压、信号传输延迟等数据进行分析，提前预警潜在故障，如2021年上海地铁应用该技术使电气故障检出率提升40%。故障排除安全操作规程严格执行"断电-验电-挂牌"流程，使用专用工具进行部件更换与调试，处理完毕后需进行三次以上转换试验，确认电气表示与机械位置一致性。道岔几何参数的调整与校正

轨距与水平调整标准道岔轨距应严格控制在1435mm±2mm范围内，导曲线部分需按设计设置轨距加宽。水平偏差不得超过4mm，三角坑偏差不大于3mm/2.5m，确保列车通过时轮轨接触良好，减少横向冲击力。

尖轨与基本轨密贴调整尖轨与基本轨的密贴间隙应≤1mm，通过调整转辙机拉杆张力及顶铁间隙实现。对刨切后的尖轨，需检查其尖端与基本轨高差，确保不大于1mm，防止车轮冲击尖轨导致跳动或横移。

导曲线参数校正要点导曲线应采用圆曲线型，按设计设置超高（通常不大于15mm），并确保支距偏差≤2mm。定期检查导曲线正矢，缓和曲线正矢差不超过3mm，圆曲线正矢差不超过2mm，避免列车通过时产生离心力突变。

辙叉部分几何尺寸控制辙叉心轨尖端至50mm断面处轮缘槽宽度应≥68mm，翼轨平直段轮缘槽宽度应为46mm。查照间隔（辙叉心作用面至护轨头部外侧的距离）应≥1391mm，护背距离应≤1348mm，防止车轮冲击辙叉心导致脱轨。06安全操作与管理规范道岔操作流程与标准道岔扳动基本程序严格执行"一看、二扳、三确认、四显示"标准流程，作业人员需确认道岔开通位置、尖轨密贴状态及锁闭情况，禁止简化操作或盲目显示信号。要道还道制度执行调车作业中必须执行要道还道制度，特别是原路返回时需彻底联系确认，严禁在未得到明确回复或进路未准备妥当的情况下盲目牵出列车。进路排列与确认规范集中操纵道岔排列进路时，需分段确认光带显示及道岔位置，变更计划时必须彻底传达，防止因中间岔位错误（如广州东站事故中276号道岔反位未纠正）导致挤岔。非正常情况下作业标准停用基本闭塞法改用电话闭塞时，需严格执行《无联锁接发列车作业程序》，值班员与信号员须双人确认进路，填记《非正常作业卡控表》，杜绝违章简化操作。非正常情况下的作业规定

基本闭塞法停用的作业要求改用电话闭塞法行车时，须严格执行人工确认进路、要道还道制度，如2007年广州东站事故中，信号员因业务不熟、违章操作少排进路导致挤岔，此类情况需杜绝。道岔故障停用后的处置流程道岔故障停用后，应立即在《非正常情况下接发列车主要作业程序卡控登记表》填记，电务人员确认停用后，由车站值班员统一指挥，严禁在未确认列车停稳时扳动道岔。轨道电路故障时的安全措施遇红光带等轨道电路故障，须停用基本闭塞法，改用电话闭塞法，作业中须分段排列进路并逐段确认光带，信号员与值班员须执行“双人确认”制度，防止盲目操作。调车作业变更计划的执行规范变更调车作业计划时，必须彻底传达至所有相关人员，特别是已开放的调车信号临时更改，须停止作业并重新联系确认，禁止在车辆溜放过程中仓促变更计划。人员培训与技能考核

岗前培训与资质认证对道岔操作人员进行岗前系统培训，内容涵盖道岔结构原理、操作规程、安全注意事项等，考核合格后方可上岗，确保具备基本操作技能与安全意识。

定期业务技能提升培训定期组织道岔操作人员、调度人员等进行业务培训，学习新设备、新工艺、新规章，如反排进路、非正常情况下接发列车等特殊作业流程，每年至少开展一次专项技能培训。

应急处置能力专项演练模拟道岔故障、挤岔事故等场景，组织开展应急演练，训练人员在紧急情况下的快速响应、协同配合和规范处置能力，确保熟练掌握应急处理流程和救援技能，每半年至少进行一次综合应急演练。

操作技能竞赛与考核评估定期举办道岔操作技能竞赛，激发学习热情，检验培训效果。建立常态化考核评估机制，对操作人员的业务水平、操作规范程度、应急处置能力等进行综合考评，考核结果与绩效挂钩，不合格者需进行复训补考。安全监督与责任追究机制多层次安全监督体系构建建立覆盖铁路局、站段、车间、班组的四级安全监督网络，明确各级监督职责，实施日常检查、专项督查和不定期抽查相结合的监督模式，确保道岔安全管理各环节无死角。关键岗位责任清单制度制定扳道员、信号员、调度员、维护人员等关键岗位的安全责任清单，明确各岗位在道岔操作、维护、检查等环节的具体职责和考核标准，实现责任到人、失职可查。事故责任分级调查与认定依据事故性质、损失程度和影响范围，建立事故责任分级调查机制。一般事故由站段组织调查，重大事故由铁路局牵头调查，明确直接责任、管理责任和领导责任，确保责任认定客观公正。责任追究与考核奖惩办法对违反规章制度、操作失误导致道岔事故的人员，根据责任认定结果，采取通报批评、经济处罚、岗位调整、行政处分等措施；对严格履行职责、有效预防事故的单位和个人给予表彰奖励，纳入年度安全考核体系。07应急处置与救援预案串道岔事故应急响应流程

初步应急响应：立即停车与报告列车司机发现挤岔迹象后，须立即采取紧急制动措施使列车停车，并第一时间向车站值班员报告事故情况，包括时间、地点、车次及故障现象。

现场处置：禁止擅自移动与专业勘查列车停车后，严禁司机或其他人员擅自移动列车，须等待工务、电务专业人员到达现场。专业人员需对道岔损坏情况、轨道状态及列车位置进行勘查，制定应急处理方案。

设备修复与安全确认根据勘查结果，对挤坏的道岔进行修复或更换，同步检查转辙机、轨道电路等关联设备。修复完成后，需全面测试道岔转换功能及信号显示状态，确认符合列车运行安全标准。

事故调查与信息上报应急处置期间，需同步开展事故原因调查，记录道岔损坏程度、列车脱轨情况等关键信息。按规定向上级部门提交事故报告，内容包括事故经过、原因分析、责任认定及初步防范建议。现场处置措施与人员疏散立即停车与报告程序列车司机发现挤岔或道岔故障时，须立即采取紧急制动措施停车，并第一时间向车站值班员报告故障位置、时间及列车状态，严禁擅自移动列车。专业人员现场勘查与方案制定工务、电务人员需迅速赶赴现场，对道岔损坏情况、轨道几何状态及信号设备进行勘查，评估故障等级并制定应急修复方案，如道岔复位、临时加固等。线路封锁与安全防护设置立即封锁事故线路，在故障区域两端设置红闪灯及防护人员，防止非救援车辆进入。同时，利用列车无线调度系统通知后续列车停车等待，避免次生事故。人员疏散与引导若事故导致列车无法继续运行，司机及乘务人员需组织乘客沿安全疏散路线有序撤离至安全区域，优先疏散受伤人员，并指派专人引导，防止拥挤踩踏。设备修复与运行确认完成道岔修复后，需全面检查设备性能，包括尖轨密贴、转辙机动作及信号表示等，确认符合行车条件后方可解除封锁，恢复线路正常运行。应急救援设备与物资保障

道岔专用修复工具包括扳手、螺丝刀等调整道岔位置、紧固螺栓的工具，以及用于脱轨车辆复位的简易复轨器、人字复轨器和千斤顶等专用设备。

应急照明与通讯设备配备应急照明设备确保光线不足时作业，同时准备对讲机、卫星电话等通讯工具，保障事故现场与指挥中心的信息畅通。

防护与安全警示器材设置红闪灯、防护信号牌等警示装置，配备救援人员安全防护用品，如反光背心、安全帽等，确保作业区域安全隔离。

物资储备与管理机制建立应急物资台账，定期检查设备完好率，明确储备地点和责任人，确保救援物资按需及时调配，满足快速响应需求。应急演练与预案优化