医院医疗安全管理制度

XXXX医院

医疗安全管理制度

♦医疗安全防范制度

附表1:医疗不安全因素评分表

附表2：医疗不安全事件分级标准

附表3：科室医疗安全管理缺陷度数计算表

♦医疗安全防范制度

附图：医疗缺陷判断分类

♦医疗安全目标责任制

附表1:医疗安全保证目标任务书

附表2：科室医疗安全目标责任书

♦患者诊疗安全管理制度

♦设备安全管理制度

♦暗室化学药品和感光材料安全管理制度

文件名医疗安全防范制度

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一、建立医疗安全目标责任制。

1.应完善医疗安全责任制，使各科室(部门)和各级医务人员做到层层

对医疗安全负责。

2.责任制应达到有责任目标、有实现目标的保障措施、有检查考核办

法、有奖惩激励制度等要求。

二、医疗安全教育。

1.目的

目的旨在使医务人员在思想认识，、职业道德，、应变能力_1_和保证

医疗安全的心理状态及技能上，排除各种主观障碍。

2.医疗安全意识教育：

(1)树立正确、积极的医疗风险意识；

(2)增强医疗安全责任感，增强医疗安全管理的法律意识；

(3)克服自身及周围有关方面存在不安全因素的自觉性和主动性。

3.医德与医疗安全相关教育：包括医德理念与医疗安全、医德规范与

医疗安全和医患关系与医疗安全等相关性的认识。

4.质量管理知识与医疗安全相关教育：

(1)医疗安全教育是质量教育的重要内容；

(2)为保障医疗安全又需要掌握相关的质量管理知识，主要是医疗服务

质量安全质量特性的内涵与外延知识、标准化管理知识和医疗缺陷管理知

识等。

5.医疗技术与医疗安全相关教育：

应紧密结合继续医学教育，将医疗安全教育贯穿于医学技术教育之中。

三、医疗缺陷检控与安全把关。

文件名医疗安全防范制度

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1.医疗不安全事件的发生具有一定的随机性特点。因此，必须时时处

处进行缺陷检控，加强医疗安全把关，以防患于未然。

2.一般地说，医疗不安全事件均潜藏在日常的医疗缺陷之中，因此，

强化日常医疗缺陷管理，既是提高医疗质量的重要措施；也是卡紧医疗不

安全事件源头的重要对策。在此基础上，还必须建立健全各级卫生技术人

员自下而上和各级行政组织自上而下对重大高难度或新技术措施进行安全

把关的制度。四、重点病人医疗管理。

传统的医疗安全管理的主要对策是强调重点病人医疗管理。此对策是

行之有效的，在全面系统的医疗安全管理中，仍需重视采用。

五、重点科室（专业）及重点工作岗位和控制对象的医疗安全“包保机

制”。

医疗安全管理突出重点的另一个方面，就是建立重点科室（专业）及重

点工作岗位和工作人员的“安全包保机制”。重点科室即通过科室安全评

估发现医疗安全系数特低的科室（专业）、重点工作岗位和工作人员，对他

们采取特别防范措施的有效办法，就是指定各级领导和技术骨干实行一对

一的指导、帮助和监督治理。

六、不安全因素检查消除措施。

通过每年一度的医疗安全大检查，以科室为单位评价不安全因素存在

的程度，并对明显存在的不安全因素采取切实有效的治理消除措施。

七、医疗不安全事件易发境况的安全防范部署。

医疗不安全事件易发境况是指夜班、节假日及其他容易发生医疗不安

全事件的环境和情况。每有这种情况均应进行医疗安全防范的特别部署。

附表2：

医疗不安全事件分级标准

事故、差错与纠

疗

医纷重叠交错者定

医疗安全失误事件分级

不

安性分级标准

全

事

件

类

V级级级皴

另UWHInI级

数

数

数

计

计计数计数种

位

位

位

单

种别单种别种别种别

单位单位别

一级责任事故不

级

级

二论有无赔偿及赔

一

疗

级

医

三

疗

疗

医

医例数例数例数偿多少，均为V

任

疗

责

医

任

任

责

责(n)/(n)/(n)/级。二、三级责

故

故

事

事

故

故

事

事年年年任事故有赔偿

者，超过该级金

额按金额定级

级

级

-二技术事故无赔偿

万分万分三级万分

疗

疗

医

医疗医者仍按该级别定

率率医疗率

术

术

技

技术技级；有赔偿并超

(R)/(R)/技术(R)/

故

故

事

事故事过该金额者按金

年年事故年

额定级

医万分超过【级赔偿金

医疗疗率额者按金额定级

差错差(R)/

错年

较

以赔偿金额为标

小

准定级，若同属

医

于事故、差错者，

疗

不重复计算

一般纠

重大较大

中等性医纷

医疗医疗

医疗疗纠便

纠纷纠纷

(赔纷偿

源

医(赔(赔

万分万分偿5万分(赔万分千万分

医

性偿万偿万

率率千元率偿千率元率

纠

疗元以元以

以元以以

劣(R)/(R)/(R)/(R)/(R)/

分上、上、

年年上、年上、年下年

不足不足

不足不足或

5万5万

万元5千无

元元

者)元经

者)者)

者)济

赔

偿

<)

附表3：

科室医疗安全管理缺陷度数计算表

科室名称:

不安全严重存在明显存在有所存在隐含存在不存在

因素序总计

l.OXn0.7Xn0.4XnC.IXn0

_L-J_

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

注：“n”〜对某一种“存在程度”的判定人数

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附图:

医疗缺陷判断分类

医疗抉陷医疗不安全事件

隐性或潜在医疗扶陷

轻度

医疗一般性医疗缺陷

缺陷一般医疗差错及其引发的医疗纠纷

显著医疗缺陷

中度

严重医疗差错及其引发的医疗纠纷

医疗严重医疗筑陷

缺陷

重度

中度以上医疗缺陷伴有并发症的纠纷

医疗

中度以上医疗缺陷伴有医疗意外的纠纷

缺陷

医疗技术事故（三级）

超界

医疗技术事故（二级）

限严

重医疗医疗技术事故（二级）

缺陷医疗技术事故（一、二、三级）

文件名医疗安全目标责任制

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医院医疗安全目标责任制应包括院、科两级目标责任制。

一、医院院级医疗安全目标责任制

1.院级医疗安全目标责任制可作为医院自己进行自我完善、自我约束

的责任目标；也可以作为向上级卫生领导部门和社会承诺的责任目标；还

可以作为医院质量为系认证的项目之一。

2.医院院级“医疗安全保证目标任务书”内容、格式附表E

二、科室医疗安全目标责任制

1.建立科室医疗安全目标责任制，必须以医疗安全检查制度为基础，

并且建立健全与目标责任制配套的医疗缺陷管理和医疗不安全事件核查报

告制度，以及科室医疗安全目标达标考核制度。

2.医疗安全检查制度

(1)为加强医疗安全管理，健全医疗安全目标责任制，落实医疗安全方

范措施，每年以科室为单位进行一次医疗安全大检查。

(2)医疗安全检查采取科室自查与有关职能科室重点检查相结合的方

法。首先由各科室普遍进行自查，再由各有关职能科室分工或联合进行重

点检查。

(3)科室医疗安全自查的主要内容和要求：

①回顾检查过去一年来发生医疗安全事件(含事故、差错、重要医疗意

外、重大医疗合并症及医疗纠纷)的情况，逐件分析每例事件的发生原因和

经验教训，并填写《医疗安全事件回顾检查表》，报送有关职能部门复核。

②检查主要规章制度的执行情况。

临床科主要是三级查房制度、危急重症病人抢救制度、疑难病人会诊

和病案讨论制度、医嘱制度、手术麻醉管

文件名医疗安全目标责任制

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理制度、医护措施查对制度以及医务人员院外兼职手术等有关规章制度等,

医技科室应各自明确重点检查的具体制度。制度检查的要求：

a.有无无章可循和有章不循的现象。

b.有无制度松弛、不严格执行和违反规章制度的情况。

c.有无制度管理的薄弱环节和脱节现象。

d.有无不合理的、过时的制度。

③检查各个工作岗位的技术操作规程执行情况，检查要求：

a.医疗常规和操作规程是否完善。

b.对医疗操作规程的执行有无逐级检查、指导和监督。

c.有无不严格认真执行操作规程的情况。

d.“三基”考核情况。

④检查重点安全管理对象：有无多次反复发生医疗不安全事件或不安

全苗头的重点人、重点病人和重点医疗技术项目，是否分别采取了有效的

管理措施和对策。

(4)各有关职能科室要根据各医疗业务科室自查结果进行重点检查，

凡未认真检查或检查报告不实、虚报者，应报请院长责令该科室重新复查

或补查。

(5)科室医疗安全检查结果作为考核医疗安全目标达标程度的依据和

制订新年度医疗安全目的依据。

(6)以科室为单位，根据医疗安全检查结果分别制订“医疗安全保证措

施”，首先要确定本科室本年度医疗安全工作重点及薄弱环节，然后针对

重点问题和薄弱环节提出医疗安全措施要点。

2.科室医疗安全目标责任书(详见附表2)

3.科室医疗安全管理及医疗不安全事件核查报告制度

(1)本制度适用范围：临床医疗科室(含护理专业)、麻醉科、手

文件名医疗安全目标责任制

电子文件编码YYZL-02-002页码6-3

术室、ICU、CCU、高压氧舱、中心供应室、门诊室、急诊室、医疗技术科

室(以下统称医疗业务科室)。

(2)医疗业务科室日常医疗缺陷自查、自控、自纠及“医疗缺陷和医疗

不安全事件月报”是医疗质量管理与医疗安全管理相结合的配套制度。

(3)医疗业务科室应建立常规医疗缺陷检金程序(包括初级、中级、高

级三级卫生技术人员的自我检控和逐级检控)，每周通过查房、病案讨论和

晨会或周会，进行医疗缺陷查询、汇报、登记，作为填写《科室医疗缺珞

及医疗不安全事件月报表)的原始资料。

(4)医疗缺陷和医疗不安全事件要根据全院统一制订的“医疗缺陷判

断标准”和部颁“医疗事故标准”判定。其分度、定性、分类如附图(医疗

缺陷判断分类)。

(5)医疗业务科室自检、自报的医疗缺陷应按不同情节区别对待：

①自检、自纠未引发医疗纠纷的医疗缺陷不追究责任、不扣发奖金，

并应对其自纠表现予以鼓励或奖励。

②逐级检控末引发医疗纠纷和形成事故的医疗缺陷，不追究责任，不

扣发奖金。

③非本科检出或被举报的医疗缺陷，不论是否引发医疗纠纷，都应区

别情节轻重予以处陛。

(6)凡由患者或患者家属向医院反映或举报的医疗缺陷和医疗不安全

事件，按待人员应立即通知科室。科室必须及时检查，并在当月的“月报”

中填报。

(7)凡已形成了医疗不安全事件的医疗缺陷(含医疗事故、严重医疗差

错、医疗纠纷)，科室均需填报事件发生经过和初步分析意见。

(8)医疗业务科室在一个月内确无任何医疗缺陷和医疗不安

文件名医疗安全目标责任制

电子文件编码YYZL-02-002页码6-4

全事件，就不必填报“月报”表，只作口头说明后，由医疗安全管理人员

予以登记即可。

(9)院级管理部门在日常检查和年终考核中，要对医疗业务科室的“月

报”进行审核，凡发现漏报、隐瞒者，要按照“医疗安全目标责任制”有

关规定进行严肃处陛。

4.科室医疗安全目标达标考核制度。

(1)每年年终要根据各医疗业务科室“医疗安全系数”的实际测定结

果及医疔安全责任制执行情况进行考核。

(2)年度“医疗安全系数”按计算方法如下：

科室(年度)医疗安全系数二L0-科室医疗风险系数X科室(年度)医疗

安全管理缺陷度数

附表1:

医疗安全保证目标任务书

医院名称____________

级

级

级

级

级

级

三

三

二

住院门诊二医源

一

一

疗

上年度医医

任

术

术

术

任

任

责

技

责

技

责

病人人次技性医

错

差

故

故

故

故

故

故

事

事

事

事

事

疗不安全数/数/事疗纠

事件发生

年年纷

频率

件件件/万/万/万/万/万

医疗安全医疗安全本底系数预测值医疗安全保证目标（系数值）

系数与目

标值

重点科室/专业重点技术项目重点病种名

医重点岗位数重点人数

名称名称称

疗

安

全

防

范

重

点

医疗安全保证措施

医

教育课题/课程方式普及率

疗

安

全

保

证

措

施

医

疗

安

全

措

施

附表2：

科室医疗安全目标责任书

科室名称科主任及各专上主任、护士长签字

科主任护士长专业主任（组长）

年月

科室医疗安全风险医疗安全管理医疗安全系数测医疗安全系数目

系数（技术）缺陷度数定标值

科

室一、本科室本年度医疗安全工作重点及薄弱环节如下：

医

疗

安二、针对以上重点问题和薄弱环节采取的主要措施如下：

全

保

证

主

要

措

施

科一、本科室实行科主任及科内务专业负责人医疗安全负责制：

室1.科主任在院长领导下，全面负责本科室的医疗安全管理工作。

医2.负责研究，确认本科室的医疗安全风险系数、医疗安全管理或医疗安全

疗保证技术的缺陷度数，以及院方测定的医疗安全系数及其目标值。

安3.负责组织、发动本科全体人员，千方百台采取有效措施，努力实现本科

全室医疗安全目标。

责4.负责对本科全体人员加强医疗安全教育，包括安全意识教育、安全措施

任教育、安全技术教育，以及与医疗安全有关的法律教育。

制5.负责分析、研究本科医疗安全管理或医疗安全保证技术方面存在的主要

度问题扣薄弱环节并针对实际问题制订和实施医疗安全保证措施。

6.科主任可根据本科情况和特点，制订和实施各级卫生技术人员的医疗安

全责任制，并进行医疗安全责任考核。

7.根据全院医疗安全奖惩制度，实施本科室医疗安全奖惩工作。

8.根据全院的医疗不安全事件处理程序规定，负责处理本科室发生的事

故、差错和医疗纠纷等医疗不安全事件。

二、本科室实行行之有效的卫生技术人员医疗安全逐级负责制：

1.初级卫生技术人员要努力端正医疗作风，提高技术水平，自觉严格执行

规章制度、医疗常规和技术操作规程，在本岗位的业务范围内，保证医疗

安全。

凡属于非本职所能解决的医疗技术问题、疑难问题，以及存在医疗安全隐

患的技术措施和病例都必须及时向上级卫生技术人员请示，不得擅自处

理。

2.中级卫生技术人员作为保证医疗安全的中坚力量，一方面要对自己负责

指导和管理的初级卫生技术人员的医疗安全进行检查、监督、指导、把关,

及时处理下级卫生技术人员提出的与