医院院内感染管理制度二

医院院内感染管理制度

医院内感染管理是医院管理的重要内容。为使医院病人、工作人

员和社会人群不受环境有害因素的伤害，提高医疗效果，保护人民群

众健康，加强医院感染管理工作。特作规定如下：

（一）感染管理的组织机构

1、医院内感染管理委员会：医院内感染管理委员会是以降低医

院内感染的发生为目标的行政管理和业务监督机构。它的主要任务是

实施感染控制和管理计划。医院感染管理委员会主任由业务副院长兼

任，其他成员为有关学科的科主任组成。

2、医院内感染管理办公室：是医院内感染管理委员会领导下的,

直属医务部领导的专职机构。

3、临床科室院内感染管理小组：组长为各科室主任兼任，另外

有一名监控医师和监控护士。

4、医院内感染管理监控员：一般由个科住院总医师和护士长担

任，也可指定专人管理。

（二）各级感染管理组织职责

1、医院内感染管理委员会职责

①、根据上级有关规定，指定全院控制医院感染规划及各项管

理制度，并组织实施。

②、对医院感染的重大问题及时进行讨论和决策。

③、根据《综合医院建筑规范》要求，以及预防医院感染和卫

生学的标准，对医院的改建、扩建和新建，提出审定意见。

④、对医院感染管理科（办公室）工作进行审定和考评。

⑤、半年召开一次医院感染管理委员会议，研究、协调和解决

医院有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。

2、医院感染管理办公室职责

①拟定全院医院感染管理工作计划和阶段性计划，经医院感染

管理委员会批准后，具体组织实施。

②监督全院医院感染管理规章制度执行情况，定期分析，反馈。

③组织医院感染管理宣传教育及各级人员的培训，定期考评。

④开展医院感染检测，并分析医院感染的各种检测资料，及时

向全院反馈，按要求上报。

⑤组织拟定有关全院抗菌药物合理应用的规章制度，并监督实

施。

⑥对医院发生的医院感染流行进行调查分析，提出控制措施，

组织实施，并及时上报。

⑦对消毒药械、一次性使用无菌医疗卫生用品的购入进行质量

审核，对其贮存、使用及用后处理进行监督管理。

⑧对本院环境污染、消毒药械效能进行检测，提出考评意见。

⑨协调各部门医院感染管理工作，提供业务技术指导。

⑩开展医院感染的专题研究。

3、临床科室医院感染管理小组职责

①、制定本科室医院感染管理规章制度。

②、监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可

疑病例，可能存在感染的环节进行检测；可能针对性进行目标检测,

采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

③、对医院感染散发性病例按要求登记报告；对法定传染病要

根据我国《传染病防治法》要求报告。

④、对流行、爆发病例应立即向医院感染管理科报告。

⑤、按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送

病原学和药敏试验C

⑥、监督检查本科室抗菌药物使用情况。

⑦、组织和参加医院感染的培训。

⑧、严格监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度，切实做好对

卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生血管理。

4、科室院内感染管理监控员职责

①、在医务部领导下，在医院感染管理办公室的指导下，做好

本科室院内感染管理制度的落实。

②、负责医院内感染的日常检测，结合本科室实际采用有效的

消毒灭菌方法并对医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控制医院

内感染的消毒、灭菌、隔离等教育工作、督促检查本科室工作人员，

认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实。

③、及时发现患者中发生的医院感染，协助并督促主管医师留

取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100%（其他感染的病

原送检率须达60%）,填写病历首页并向感染管理办公室报告，使院

内感染漏报率＜20%,采取控制措施。

④、每天测试一次科室消毒液配制浓度，每月对高危重点检测

区进行空气培养。每季度的第二个月对本科的医生护士，清洁员进行

手指培养和物体表面的监测。每季度对本科使用的紫外线灯管强度进

行监测。手术室、供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、监护病房、

血管造影室、透析室、血液净化室每周测试一次消毒液配制浓度，每

月采样培养一次房间空气中的细菌含量；每季度做一次消毒前后对

照；每月对工作人员的手（按人数10%）和物体表面（三个采样点）

采样检查一次。

⑤、医院感染管理办公室积极向护理部提出关于消毒灭菌、控

制院内感染的合理化建议，并进行有关方面的科研工作，使院内感染

率＜10%。

（三）医院感染管理的控制措施

1、消毒灭菌与隔离

①、医院必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的

医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。所有需要

消毒和灭菌的物品都必须彻底清洗干净。污染医疗器材和物品，均应

先消毒后清洗，再消毒或灭菌。

②、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌，灭菌

首选物理灭菌法，如压力蒸汽灭菌（如手术器械、各种穿刺针、注射

器等）、干热灭菌（油、粉、膏）；不耐热、不耐湿物品可选用化学

消毒法，如环氧乙烷灭菌（如各种导管、精密仪器、内窥镜、人造移

植物等）、2%的戊二醛浸泡灭菌等；消毒首选煮沸法；不能用物理方

法消毒的才用化学方法。

③、化学消毒根据不同情况可分别选择高效、中效、低效消毒

剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、杀菌谱、使用方法、影

响消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。用于盛放

消毒剂的容器应视不同情况进行清洗、消毒或灭菌。

④、甲醛不能用于空气的消毒，甲醛熏箱可用于不耐热、不耐

湿物品的消毒，不能用于灭菌，消毒方法不能采用自然挥发熏蒸法。

⑤、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道、早产

儿暖箱的湿化器等器材，必须每周消毒；用毕进行终末消毒，干燥保

存；氧气湿化液应每日更换无菌水。

⑥、手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：

A、洗手设备要求：

1＞用流动水洗手，开关最好采用脚踏式、肘式或感应式。

2＞清洁剂应保持清洁、干燥。

3＞擦手毛巾应保持清洁、干燥，每E消毒。

B、洗手方法要求：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指

关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10~15秒钟，流动水洗

净。

⑦地面的清洁与消毒应达到以下要求：

1＞、地面应湿式清扫，保持洁净；当有血迹、粪便、体液等污染

时，应即时以含氯消毒剂拖洗。

2〉、拖洗工具使用后应先洗净、消毒、再晾干。

⑧医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对病人实施

严密隔离、呼吸道隔离、接触隔离、或保护性隔离。

2、一次性使用无菌医用器具的管理

①、医院感染管理科（办公室）负责对本单位一次性使用无菌

医用器具的采购、使用管理及回收处理进行监督，并对购入产品的质

量进行监测。

②、医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华

人民共和国医疗器械注册或生产许可证及卫生许可证。

③、医院采购部门每次购置必须进行质量验收，定货合同、发

货地点及贷款汇寄帐号与生产企业相一致。并查验每一批号产品检验

合格证、生产日期及失效期，随机进行产品生物及热原抽检。

④、医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次定货与到

货时间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双

方经办人姓名等。

⑤、严格保管，库房库存，阴凉干燥，通风良好，存放于地板

架上，离地面20公分。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至

使用部门。

⑥、使用科空不得擅自购进、更换一次性使用医疗器具，对一

次性使用医疗器具应计划领取，使用前检查单包装有无破损、失效、

产品有无不洁净等C

⑦、使用时若发生热原反应，物理性、化学性变化，感染或有

关医疗事件，必须留下样本，按规定登记发生时间、种类、临床表现、

处理结果；所涉及一次性无菌医用器具的生产单位、产品名称、生产

日期、批号及供货单位、供货日期等，及时上报。

⑧、一次性使用注射器、输液（血）器等无菌医用器具用后，

实行无害化处理，严禁重复使用和回流市场。

3、抗菌药物应用的管理

①建立健全全院抗菌药物应用的管理网络，加强抗菌药物应用

的宏观调控和管理C

②根据本院用药特点制定相应的《抗菌药物应用管理制度》。

③定期组织抗菌药物应用的相关人员、管理人员进行有关有针

对性的培训。

（4）医院应指定一名抗菌药物专家或有抗菌药物应用经验的医

师，负责全院抗菌药物应用的管理与咨询。

⑤对各级医师、护士、医技人员和管理人员的抗菌药物应用管

理的要求：

1＞、上述人员应主动学习抗菌药物应用的知识，并接受相关的培

训I。

2＞、医师应掌握合理应用抗菌药物的各种理论知识，用药前应送

标本，根据细菌培养和药敏试验结果、药代动力学、药效动力学和药

物经济学等，严格掌握适应症，合理选用药物。

3＞、护士应了解各种抗菌药物的药理作用、抗菌谱和配制要求，

准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应；积极配合医师做好各种细

菌培养标本的留取加送检工作，提醒