卫生院院内感染管理制度（一）

卫生院院内感染管理制度（一）

一、医院要认真贯彻执行《—传染病防治法》，《—传染病防治法实施细

则》及《消毒管理办法》的有关规定。

二、建立健全医院感染监控—，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。

三、医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制

度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行检查。

四、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核和评价。

五、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感

染的宣传教育。

六、医院须建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生

儿病房、治疗室）保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。

七、建立合理使用抗菌药物的管理办法。

消毒隔离制度

一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。

二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作电动

机严格遵守无菌操作规程。

三、无菌器械窗口器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定

期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。

四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日

湿擦，抹布要专用，定期消毒。

五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次

用后清洗消毒。

六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须水泄_通后再

用,病人被褥要定期更换消毒。

七、有严重感染及脏器及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室在事先

进行消毒。

八、出院病人的单元，必须做好终末处理，椅、桌及墙壁，应用消毒液擦

洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。

九、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室

隔离，病人的排泄物利用过的物品，要进行消毒处理口未经消毒的物品，不得带

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出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

十、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时,

应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应

在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交又感染。

十一、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接

触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。

十二、凡被厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过

后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料人烧毁。

十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，

严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。十

四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或

作消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。

十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更

换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。

十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。

十七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消

毒处理，再进行清洗、灭菌。

病房消毒隔离制度

一、新入院病人（除急、重病人外），必须一小时内完成卫生处理（洗澡、

剪指甲、更换衣服）。

二、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对己确诊的传染病人应立即

转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。

三、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、

死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品

必须消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服

等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。

叫、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房

间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压

消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

五，病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褫服装不准

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带有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换一次。

六、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更

换。

七、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消

毒1一次。

八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由护理员放在盛

有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶）浸泡一分钟后再用。

注射室消毒隔离制度

一、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手,

衣帽整齐戴口罩。

二、注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次—

用后必须浸泡在广谱消毒液中，消毒后送供应室处理。

三、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的

手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过一个/cm。

四、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射一分钟，保持

室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过一个/加

五、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。

六、消毒镣子及窗口应配套使用，每周更换消毒及容器二次。

七、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。

八、打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持一小时有效。

治疗室消毒隔离制度

一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污

染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩。凡

私人用物不得带进治疗室。

二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。便用无菌物品时，应

严格执行无菌操作原则。

三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，有紫外线照射消毒，

消毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次，细菌总数不得超过500/m。

四、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，

并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持一小时

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有效。

五、各种治疗注射应一人一针一管制(含皮试)；用后针头、针管及一次性

输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。

六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。

七、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镜子，镣子与消毒容器应

配套使用，一容器一器械，并浸泡在所不1/2-2/_处，有定期更换、消毒制度,

并注明日期。

八、特殊感染、乙肝hbsag(+)病人所用针头、针管、输液器等应单独浸

泡处理，实行“双消毒”。监护室消毒隔离制度

监护室内应有安静、舒适及隔离的环境，以保证病员的休息，防止交叉感

染。

一、监护室内谢绝家属探望，有特殊情况随时与工作人员联系。

二、进入监护室工作人员必须更换拖鞋，衣帽整洁，严格无菌操作。患感

冒及其它传染病者，不能参与特护工作，非工作人员不准进入监护室。

三、每班用lo200的“84”消毒液擦地，每日进行紫外线照射空气消毒,

每月空气培养一次。

四、每日检查种类治疗包的有效期、器皿及用物，每周大消毒一次。

五、种类穿刺导管放置期限不超过三天。穿刺处皮肤在保留穿刺管期间，

每日用_%碘酊消毒后以无菌纱布履盖。

六、各类输液胶管，引流瓶每天更换。各种引流管、吸痰导管、导尿管使

用一次后均集中双消毒再用。

七、呼吸机管道以lo200的“84”消毒液浸泡—分钟后使用。停用呼吸

机时，将其导管清洗干净，凉干备用。

八、严格交接班，保持室内整齐、清洁，动物归原,账物相符。

九、当班用物处理清洁，缺少药品及物品及时补充。

十、爱护公物，各班对所用仪器的性能进行记录，发现故障及时检修，做

好再用准备工作。手术室消毒隔离制度

一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。

二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术，再做

污染手术。

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三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒

处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。

四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符

合无菌操作要求。

五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品，应符合无菌要求。

六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽

量养活用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。

七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。

八、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过

期应重新灭菌。

九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并

做好记录。

十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记，十

一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时,

做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过一个

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手术室无菌物品的保存和隔离制度

一、手术室应设有无菌敷料室，专为存放无菌物品，所有物品均注明消毒、

灭菌日期。

二、高压灭菌的物品，可存放七天，过期则不可再用，应重新灭菌。

三、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限一小时。

四、已打开包皮的物品和容器等，只限一小时内存放手术间使用，不可

再放回无菌敷料室。

五、无菌敷料室应每日擦拭柜架和地面一次，定期消毒作空气培养，细菌

总数不超过一个/%以免污染无菌物品。

六、无菌敷料室应专负责，物品充足可靠，打开的肠线浸泡于—%酒精中，

一分钟后使用。

七、每月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达

八、对特殊病人污染的敷料、器械，应双消毒，再放入无菌室。

特殊感染病人手术间的处理规定

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一、对特殊手术，应有专门手术间，并有明显标记。

二、工作人员进入手术间更换拖鞋，衣帽整齐，有特殊隔离衣，并专门管

理。有事外出须更换衣帽，以免