推进分级诊疗实施方案

推进分级诊疗实施方案

为切实整合县域医疗资源，促进医疗资源下沉，构建合理有

序的分级诊疗制度，根据**精神，结合我县实际，现制定分级诊

疗实施方案。

一、主要目标

通过建立住院逐级转诊制度，深化医保支付方式改革，进一

步落实分级诊疗工作，引导参保群众根据病情需要理性选择就医,

充分发挥医保对医疗服务供需双方的引导作用，合理拉开基层医

疗机构、二级医院和三级医院间报销水平差距，增强在基层看病

就医的吸引力，提升医保基金管理水平和使用效率。引导医联体

内部形成顺畅的转诊机制，促使优质医疗资源下沉。

二、转诊范围

参保居民和职工在县内自主选择定点医疗机构（除糖尿病、

高血压慢性病外），确需转往县外医院就医的，需按程序办理转

诊备案手续。

三、转诊方式

（一）县内慢性病转诊

乡镇参保居民因慢性病（糖尿病、高血压）住院，原则上在

辖区内乡镇医共体就诊，如因并发症需转往县级及以上医院的，

需乡镇医共体牵头医院提出转诊意见。

（二）县外市内转诊

参保人员在县域内诊治，因不能确诊、医疗技术条件限制、

治疗效果不佳等原因需转入县外市内医疗机构的，由县内三家县

直医院开具转诊证明，即可享受转诊医疗保障待遇。对严重威胁

生命安全的危急重症患者，凭就诊医院提供的急诊重症疾病诊断

证明书可按转诊政策享受医疗保障待遇。

（三）省内及跨省异地就医转诊

L市外省内就医。参保人员因病情需要转省级定点医疗机构

住院的，凭下一级医院的转诊证明或因病情危重由就诊医院开具

的急诊重症诊断证明，享受转诊医疗保障待遇。

2.跨省异地就医。因外出务工、长期在外地居住、转省外医

疗机构治疗等特殊情形在异地就医时发生政策范围内住院医疗

费用，在办理异地联网结算手续或报销时需分别提供务工（居住

证明）或转诊证明。

3.其他情形。在非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费

用原则上不予支付（急危重患者抢救除外）。因危急重症抢救未

及时办理转诊手续或在非定点医疗机构入院治疗的，应当在入院

治疗3个工作日内报统筹地区城乡居民医保经办机构同意备案,

其发生的政策范围内住院医疗费用，按相应的政策报销。

四、医保支付政策

对医共体成员单位间的双向转诊，可简化转诊和报销手续,

双向转诊起付线可连续计算。

1.由乡镇（中心）卫生院向县直医院转诊的病人，起付线累

计计算。

2.由县直医院向乡镇（中心）卫生院转诊的病人，24小时

内可以算作前次住院的延续治疗，减免下级医院住院起付线。

3.未按照分级诊疗制度，不符合转诊要求直接到县外市内三

级医疗机构住院的，医保基金支付比例下降10个百分点，县外

市内二级医院下降5个百分点。

4.未按照分级诊疗制度，不符合转诊要求或因长期在外地居

住、外出务工等原因直接到市外省级医院住院未提供相关证明资

料的（危急重症患者抢救除外），在医保报销政策支付比例的基

础上居民下降15个百分点，职工下降10个百分点。

5.乡镇参保居民因慢性病并发症需转往县级医院的，需乡镇

医共体牵头医院提出转诊意见，未按程序办理转诊的，医保基金

支付比例下降5个百分点。

五、特殊情形处理

1.纳入全县统筹管理的1-6级伤残军人、离休干部不纳入转

诊人群的范畴。

2.贫困人口在县域内诊治不需要办理转诊备案手续，确需转

往上级医疗机构的，按程序办理转诊备案手续。

3.单病种（含平产、剖宫产、职工生育）、终末期肾病透析

治疗、精神病、眼科病人在专科医院治疗的，视同办理转诊备案

手续。

4.106种按病种付费病种、农村贫困人口27个病种大病专

项救治，执行定点医院救治政策，按医保有关规定实行单病种定

额包干结算，视同办理转诊备案手续。

5.市内一级医疗机构不纳入转诊备案范围。

六、职责分工

县卫生健康局加强基层医疗卫生单位能力建设，落实分级诊

疗制度，加强对医疗卫生单位和医务人员行为监管，负责督查指

导各医疗单位做好逐级转诊工作，确保逐级转诊流程落实。县医

疗保障局负责参保群众住院转诊的组织实施、管理督查和考核奖

惩工作，认真制定服务协议，细化协议内容，加强协议管理。县

财政部门要进一步加强医保基金预决算管理，强化预算约束机制,

确保医保基金安全有效运行。各相关部门要协同配合，运用综合

手段，发挥医疗行政管理和医疗保障制约调控合力，确保分级诊

疗取得实效。

七、工作要求

（一）加强组织领导。各级各类医疗机构要坚持以人民为中

心的工作理念，坚持“三医联动”改革，优化资源布局，合理配

置资源，引导患者有序就医，支持分级诊疗，依靠医保的杠杆作

用支持医保支付方式改革，促进基层卫生机构健康发展。

（二）加大政策宣传。各乡镇和各医疗卫生单位要加强宣传，

提高转诊政策知晓率，要以村（社区、居委会）为单位，将住院

转诊政策通过村村响、微信、宣传单等多种方式进行宣传，做到

村不漏户，户不漏人。各级定点医疗机构收治参保患者时，对需

要转诊的对象，应耐心细致的