外科复习资料

外科病人的体液调节

疾病是在一定的病因作用下机体的自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。是机体和环

境以及机体内部各脏器之间的平衡失调的结果

男：60%女：55%细胞内液40%35%外液：血浆5%组织间液15%

外：Na+Cl-HCO3-内：K+Mg+HPO42-渗透压290~310mmol/L

体液平衡及渗透压的调节：肾素-醛固酮系统血容量I

下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统渗透压t

酸碱平衡的维持：动脉血浆PH=7.40±0.5缓冲系统：HCO3-/H2co3=20/1

肺：呼出CO2肾：l.Na+-H+排H+2.HCO3-重吸收储碱3.产生

NH3+中和H+形成NH4+排H+4.酸化尿液

体液代谢的失调：容量、成分、浓度失调

水和钠的代谢紊乱：

等渗性缺水：水与钠按其在正常血浆中的浓度成比例丢失时，可致等渗性脱水。

病因：1.消化液的急性丧失：肠外瘦、大量呕吐

2.体液丧失在感染区或软组织内：肠梗阻、腹腔内或腹膜后感染、烧伤

临床表现：I.恶心、厌食、乏力、少尿2.不口渴3.体液丧失25%,血容量不

足表现4.6-7%,休克表现；代酸/代碱

治疗：1.消除病因2.补充等渗溶液3.给予日需量，注意其它离子平衡

注：尿量超过40ml/h,补K+

低渗性缺水：水与钠同时缺失，失钠多于失水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗

状态。

病因：1.消化液的持续丧失：反复呕吐、长期胃肠减压2.大面积慢性失液

3.利尿后未注意补钠4.等渗缺水时补水过多

临床表现：1.恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时容易晕倒2.不口渴

3.循环血量下降时，代谢产物潴留出现神经系统表现

治疗：1.消除病因2.补充高渗溶液100~150mI/h3.扩容优先；补钠时

先给予半量加日需量4.纠正酸中毒

高渗性缺水：水与钠同时缺失，缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液渗透压增高。

病因：1.摄入水分不够/浓度过高：食管癌2.水分丧失过多：大汗、烧伤暴露

疗法、糖尿病大量排尿

临床表现：1.2~4%轻度缺水，口渴2.4~6%极度口渴。乏力、少尿、尿比重增高，唇

舌干燥，烦躁3.6%以上，精神症状、昏迷

治疗：1.消除病因2.补充低渗溶液3.1%补液400~5001111加日需量

4.补钾、纠正酸中毒

实验室提示等渗：血液浓缩，无Na+、CL降低，血气酸/碱中毒

低渗：尿液稀释，血Na+、Cl-降低明显

高渗：血液浓缩尿液浓缩血Na+升高

水中毒：病因：1.各种原因所致的抗利尿激素增多

2.肾功不全，排尿能力下降3.水摄入过多或输液过多

临床表现：1.急性水中毒：颅内高压表现

2.慢性水中毒：软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、体重增加、潮湿

治疗：1.停止水输入2.利尿3.限制输液

等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水

发病原因水钠等比例丧失失钠多于失水失水多于失钠

细胞外液等渗细胞外液低渗细胞外液高渗

发病原理

细胞内外均丢失细胞外液丢失为主细胞内液丢失为主

临床表现脱水表现，无口渴低钠表现，无口渴脱水表现，有口渴

血钠一般无变化血钠降低血钠升高

尿钠尿比重增高尿量少，钠降低尿比重增高，钠增多

治疗平衡液高钠溶液低渗溶液

钾98%存在于细胞内正常钾浓度为3.5~5.5mmol/L

低钾血症：病因：1.长期进食不足2.利尿等排出过多3.钾向细胞内转移或代谢性/

呼吸性碱中毒

临床表现：1.肌肉的临床表现：肌无力2.心脏受累：传导阻滞和节律异常

T波降低、变平或倒置STT段降低、QT间期延长和U波

3.代谢性碱中毒、反常性酸尿

治疗：1.约每天40~80mmol(3~6g)分次补充

2.浓度V40mmol/L(3g),速度V20mmol/h(1.5g)

3.常需要3~5天的持续补充

高钾血症：病因：1.输入过多2.排除障碍3.细胞内钾离子外移

临床表现：1.神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力

2.循环障碍：皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等

3.心动过缓或心率不齐心搏骤停

4.超过7mmol/L,都有心电图改变：T波高而尖，QT间期延长，QRS增

宽，PR间期缩短

治疗：1.使钾转入细胞内2.阳离子交换树脂3.透析疗法钙离子拮抗钾

治疗：1.使钾转入细胞内

①输入碳酸氢钠100~200ml②25%葡萄糖加胰岛素③10%葡萄

糖酸钙100ml+U.2%乳酸钠50ml+25%葡萄糖400ml+胰岛素20U

血钙浓度：2.25~2.75mmol/L低钙血症高钙血症：甲状旁腺功能亢进症，骨转移瘤

血镁浓度：0.7~1.10mmol/L镁过多:肾功不全、应激血磷浓度：0.96~1.62mmoI/L

代谢性酸中毒：病因：1.碱丢失过多2.酸过多3.肾功能不全CO2呼出t,排出H+t

临床表现：1.疲倦、眩晕、嗜睡，感觉迟钝、烦躁2.呼吸深快

3.呼吸酮味4.面红，心率加快，血压偏低

5.腱反射减弱或消失、神志不清或昏迷6.心率不齐、肾衰、休克

治疗：1.病因治疗2.HCO3-低于15mmol/L补碱

3.边治疗边观察，逐步纠正4.预防低钙、低钾等并发症

代谢性碱中毒：病因：1.胃液丧失过多2.碱性物质摄入过多3.缺钾4.利尿的作用

临床表现：1.嗜睡、精神错乱或瞻望等2.呼吸浅慢

3.低钾血症、缺水的表现4.昏迷

治疗：1.病因治疗2.HCO3-45-50mmol/L补酸

3.输入等渗盐水或葡萄糖盐水4.预防低钾等并发症

呼吸性酸中毒：病因：1.全麻过深、镇静剂过量、中枢神经系统损伤、气胸、急性肺水肿和

呼吸机使用不当等

2.导致唤起功能障碍或通气灌流比例失调的病因

临床表现：1.胸闷、呼吸困难、躁动不安2.头痛、紫结

3.血压下降、瞻望、昏迷4.脑水肿、脑疝、呼吸骤停

PHI,PaCO23血浆HC03-正常

治疗:1.病因治疗2.改善通气、换气功能3.呼吸机4.吸氧

呼吸性碱中毒：病因：痣病、忧虑、疼痛、发热、创伤、中枢神经系统疾病、低氧血症、

肝衰竭呼吸机通气过度等

临床表现：1.呼吸急促2.眩晕，手、足和口周麻木和针刺感肌震颤及手

足搐搦3.心率加快或呼吸窘迫综合征

PHt,PaCO2I,血浆HC03-I

治疗：1.病因治疗2.增加呼吸道死腔3.呼吸机

处理顺序：①扩容②纠正缺氧③纠正酸碱平衡④纠正离子紊乱

外科休克

休克（shock）是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病

理过程，它是一个由多种疾病引起的综合征

组织灌注不足fMODS或MOF

氧气不足和需求增加是休克的本质，产生炎性介质是休克的特征。

分类：低血容量性休克感染性休克心源性休克神经性休克过敏性休克

病理生理：有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及产生炎性介质是各类休克共同的病

理生理基础

微循环占总循环20%收缩期：前括约肌收缩“只出不进”

舒张期：前括约肌舒张，后括约肌收缩“只进不出”衰竭期：DIC

代谢改变：1.无氧代谢性酸中毒2.能量代谢障碍

炎症介质释放和细胞损伤：1.白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、干扰素和血管扩张剂

一氧化氮大量释放

2.代酸+能量不足影像细胞膜的屏障功能最终影像细胞内外离

子异常

内脏器官的继发性损害：

1.肺肺间质水肿、局限性肺不张、ARDS

2.肾急性肾衰竭

3.心冠脉血流减少、心肌损害、心肌局灶性坏死、缺血一再灌注损伤、收缩功能受损

4.脑缺氧、水肿、颅内压增高

5.胃肠道细菌或毒素越过肠壁移位

6.肝肝小叶中心坏死、内毒素血症

临床表现：（一）休克代偿期

中枢神经系统兴奋性提高，交感一肾上腺轴兴奋

精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压差小、呼

吸加快、尿量减少

（-）休克抑制期

神情淡漠、反应迟钝、意识模糊或昏迷、出冷汗、口唇肢端发绢、脉搏细速、

血压进行性下降、全身皮肤、粘膜明显发缙、四肢厥冷、脉搏摸不清、血压测

不出，尿少甚至无尿

弥散性血管内凝血、呼吸窘迫综合征

尿量V30mL/h血容量不足中心静脉压(CVP)(5〜10cmH2O)0.49-0.98kPa

02<70%出现发纳

治疗：（一）一般紧急治疗（二）补充血容量（三）积极处理原发病

（四）纠正酸碱平衡失调（五）血管活性药物的应用

（六）治疗DIC改善循环（七）皮质类固醇和其他药物的应用

低血容量性休克：常因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环量降

低引起

失血性休克：迅速失血超过全身总血量约20%治疗：（一）补充血容量（二）止血

中心静脉压血压原因处理原则

低低血容量严重不足充分补液

低正常血容量不足适当补液

心功能不全或强心、纠正酸中毒、舒张

高低

血容量相对过多血管

高正常容量血管过度收缩舒张血管

心功能不全或

正常低补液实验*

血容量不足

补充血容量：Hb^l00g/L,HCT230%Hb<70g/L可输入浓缩红细胞

急性出血超过30%可输全血

创伤性休克：见于严重的外伤，引起血液或血浆丧失，损伤处炎性肿胀和体液渗出。病情

常比较复杂

治疗：扩张血容量、准确估计丢失量、针对损伤作必要的紧急处理、使用抗生素

感染性休克:继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，

高排低阻型:外周血管扩张、阻力降低，CO正常或增高，血流分布异常和动静脉短路开放

增加、细胞代谢障碍和能量生成不足。病人皮肤温暖干燥，又称暖休克

低排高阻型:外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细管渗出致血容量和CO减少。病人皮

肤湿冷，又称冷休克

治疗：1.补充血容量2.控制感染3.纠正酸碱失衡4.心血管药物的应用

5.皮质激素治疗6.营养支持、并发症的处理

烧伤、冷伤、咬螯伤

3、3、3,5、6、7,5、7,13、21,13、13会阴1

发、面、颈、手、前臂、上臂、臀部、足、小腿、大腿、躯干前、后、会阴

以病人自身一侧五指并扰的手掌面积为1%（手掌法）

儿童：

躯干双上肢体表面积与成人相似

头颈部面积％=9+（12-年龄）

臀双下肢面积％=46-（12-年龄）

r烧伤临床表现：表面红斑状、干燥，烧灼感，3~7天脱屑痊愈，短期内有色素沉着

浅n°烧伤临床表现：红肿、水泡、剧痛、创面红润、潮湿，1~2周愈合，无瘢痕，

有色素沉着

深11°烧伤临床表现：少水泡、感觉迟钝、创面红白相间、微湿，3~4周愈合，有瘢痕

111°烧伤临床表现：无水泡、感觉消失、创面蜡白、焦黄、炭化、树枝状栓塞的血管、

如皮革状植皮愈合

吸入性损伤：1.封闭场所2.呼吸道刺激、呼吸困难等症状

3.面颈口鼻周围常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声嘶

急性体液渗出期：体液渗出36~48小时，休克2~3小时最为急剧，8小时达高峰

感染期修复期

小面积浅表烧伤：清创、保护创面

大面积烧伤：1.早期补液，维持呼吸道通畅，纠正休克2.早期切除坏死组织，植皮

3.纠正休克，控制感染4.重视形态、功能的恢复

1迅速脱离热源2.保护受伤部位3.维护呼吸道通畅

4.其他轻伤员：随时可以后送重伤员：就近复苏，病情平稳再后送

轻度烧伤主要为创面处理

清创：1/1000苯扎溟镂或1/2000氯已定，保留水疱

中重度烧伤

①监测生命体征，处理呼吸道情况②建立静脉通道③观察尿量

④清创、评估伤情，切痂减压⑤补液⑥大面积烧伤采用暴露疗法

破伤风及抗炎治疗

烧伤休克：临床表现与诊断：1.心率快、脉搏细弱、心音低弱

2.血压：脉压差减小、血压下降

3.呼吸浅快4.尿量减少5.口渴

6.烦躁不安7.周边静脉充盈不良8.血压浓缩等变化

早期补液：24（8+16）小时体重X面积XI.5+2000胶体：晶体=0.5：1

广泛深度：小儿烧伤=0.75：0.75

24~48小时体重X面积X1.5/2+2000水分5%葡萄糖

患者王某，体重约60kg,被热水烫烧伤后，感剧痛，查体见烧伤部位大量水疱，面积约50%

8小时内应补多少平衡盐溶液？

=60X50X1.5+2000=4500+2000=1500+3000+2000

烧伤全身性感染：诊断：1.性格改变2.体温骤变3.心率加快4.呼吸急促5.创面骤变

6.白细胞骤变

创面处理：1.10烧伤无需特殊处理2.浅H°尽可能采用清创包扎

3.深H°烧伤创面处理原则：暴露疗法，痂下愈合，痂皮溶解，创面半暴露或

包扎，功能部位主张早期切（削）痂植皮

4.111°烧伤创面处理原则：暴露疗法使痂皮干燥完整，暂时保护创面，减少

渗出，减轻细菌侵入；按计划分期分批植皮

电烧伤：损害机制

电阻产热原理（骨〉脂肪＞皮肤〉肌腱〉肌肉〉血管〉神经）

神经损害

临床表现：1.全身性损害：恶心、心悸、头晕、短暂意识障碍，昏迷，呼吸、心跳骤停

2.局部损害：入口较出口重；外小内大；无明显的坏死层面；局部渗出较重；进

行性坏死

治疗：1.现场急救2.液体复苏补液量，碱化尿液，利尿

3.清创时注意切开减张，包括筋膜切开减压4.早期全身应用大剂量抗生素

治疗

1.一般处理原则：清水冲洗，利尿，解毒

2.酸烧伤：清水冲洗，封闭

3.碱烧伤：穿透力强，剧痛。清除残留后冲洗。深度烧伤适合早期切痂与植皮

4.磷烧伤：隔绝氧气，1%硫酸铜中和；忌用油脂敷料；适用3%~5%碳酸氢钠；深度烧伤

适合早期切痂与植皮

非冻结性冷伤：冻疮战壕足和水浸足

临床表现：感觉缺失-感觉异常与烧灼样疼痛—水肿、溃疡、坏死一治愈后对寒冷敏感、

发紫

病理生理：1、冷冻作用于局部一血管收缩一组织缺血一细胞内形成冰晶一细胞变形一细胞

坏死（重者A、V内形成血栓一加重组织缺血）

2、复温一血管扩张一血液郁积于血管内（血栓）一渗出（介质）增加一水肿tf加

重血管、组织损伤

临床表现：皮肤苍白发凉、麻木或丧失知觉

复温冻僵后分四级：

1°（红斑性冻伤）：伤及表皮层

皮肤苍白f红肿发痒f刺痛与感觉异常。数日后症状消失，表皮脱落，不留瘢痕

11°（水疱性冻伤）：伤及真皮

局部明显充血、水肿，12~24小时内形成水疱，疱液呈血清样。2~3周后水泡干枯，形成干

痂，脱痂愈合，轻度瘢痕形成

IH°（腐蚀性冻伤）：伤及全层皮肤或皮下

冻伤组织周围出现红肿、痛、水疱、伴剧痛

4~6周坏死组织脱落后伴有创面、愈合慢留有瘢痕

IV°（血栓形成与血管闭塞）：肌肉、骨骼

伤部感觉运动功能完全丧失、呈灰暗色。

20天左右出现明显的坏死分界线，一般为干性坏疽或转为湿性坏疽，留有伤残

治疗：1、急救（快速复温）

①采用40℃温水浸泡；局部20分钟全身30分钟

②勿用雪涂擦伤处③勿用火烤

2、局部冻伤的治疗

①抗凝；②封闭疗法；③破伤风及预防感染；④支持

3、全身冻伤的治疗

①吸氧、呼吸道通畅；②恢复循环；③温热液体洗胃或灌肠；④扩容防治休克；⑤利尿、

对症等治疗

咬螫伤：处理原则：1、立即清创、清除异物2、伤口开放引流

3、注射破伤风抗毒素4、应用抗菌（抗病毒）药物预防感染

颈部疾病

甲状腺的血供：上动脉+颈外动脉下动脉+锁骨下动脉

甲状腺的静脉汇流：上静脉—颈内静脉中静脉—颈内静脉下静脉一无名静脉

甲状腺的淋巴汇流：颈深淋巴结

喉返神经喉上神经来自迷走神经

甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素。分为四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲

状腺原氨酸（T3）

甲状腺素的生理功能：促进生长发育，促进新陈代谢，增加全身组织细胞的氧消耗及热量

产生。（二促一增加）

解剖生理概要

①下丘脑（TRH）f垂体（TSH）f甲状腺（T3、T4）轴

②高碘一甲状腺摄碘t一T3、T4合成f甲状腺摄碘I-T3、T4合成I

单纯性甲状腺肿

好发地区：云贵高原、黄土高坡

病因：1、合成甲状腺激素的原料碘的缺乏

2、甲状腺激素需要量的激增，如青春期、妊娠期、哺乳期、绝经期。

3、甲状腺激素合成、分泌障碍，如食物中的过氯酸盐、硝酸盐及硫服类蔬菜，或

先天性过氧化物酶、蛋白水解酶的缺乏

临床表现：1.年龄和性别：多见于女性

2.主要临床表现:甲状腺肿大，早期对称、表面光滑、质软；后期不对称、质较

硬，出现结节

3.压迫症状

诊断：1病史：高原山区、缺碘2甲状腺肿3核素显像：大小不等功能不

一的结节4B超：体积t、结节（实质、囊性、混合性）

5X线：胸骨后甲状腺肿，气管受压6细针穿刺（FNAC）

治疗：1.食用碘化盐、海带、紫菜等可预防2.对20岁以下的弥漫性单纯甲

状腺肿病人可给予小量甲状腺素，以抑制垂体前叶TSH分泌，缓解甲状腺的增生

和肿大3.手术治疗

甲状腺大部切除治疗：

⑴有压迫症状者

⑵胸骨后甲状腺肿

⑶巨大甲状腺肿影响生活和工作者

⑷结节性甲状腺肿继发甲亢者

⑸结节性甲状腺肿疑有恶变者

甲状腺功能亢进的分类：1.原发性甲亢2.继发性甲亢3.高功能腺瘤

临床表现：甲状腺肿大，性情急躁，容易激动，失眠，两手颤动；怕热多汗，食欲亢进但

消瘦、体重减轻；心悸、脉快而有力，脉压增大，原发性甲亢伴有突眼征

特殊检查方法

1BMR测定：脉率+脉压差-111

正常±10%；+20~30%轻度；+30~60%中度；+60%以上重度

2摄1311率测定：t,2h>25%,24h>50%3血清T3、T4测定：f

外科治疗：

适应征

1继发甲亢或高功能腺瘤2中度以上原发甲亢3压迫症状

4内科或1311治疗后复发早、中期妊娠有上述表现者

禁忌证

1青少年甲亢2轻度甲亢3老年人或严重器质性疾患者

麻醉：全麻

手术方式：

双叶甲状腺次全切除术，避免损伤神经和甲状旁腺

处理上血管：紧贴上极

处理下血管：远离下极

切除80〜90%,每叶留3〜4g

术后：继用碘剂10滴Tid一周或16滴Tid递减

手术的主要并发症：1.术后呼吸困难和窒息2.喉返神经损伤

3.喉上神经损伤4.手足抽搐5.甲状腺危象

术后呼吸困难和窒息

原因：血肿压迫；喉头水肿；气管塌陷；双侧喉返神经损伤

临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血

处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开

预防：术中完善止血，术后常规于床旁备气管切开包

喉返神经损伤

喉返神经损伤0.5%.

原因：切断、缝扎、钳夹、牵拉；血肿压迫；疤痕牵拉

部位：入喉处，甲状腺下动脉交叉处，下极处

临床表现：声嘶（单侧），呼吸困难（双侧）

处理：无特殊，6月后健侧代偿

预防：保留腺体背面，处理下极时，处理下极时，全长暴露

喉上神经损伤

原因：处理甲状腺上血管时未紧贴上极集束结扎

临床表现：呛咳（内支损伤），音调低（外支损伤）

处理：无特殊，6月后健侧代偿

预防：紧贴上极，分别结扎

手足抽搐

原因：误切甲状旁腺，血供破坏

临床表现：术后1〜3天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，2〜3周后代偿；血钙I

处理：补钙，vitD3,双氢速固醇，异体移植

预防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植

甲状腺危象

原因：术前准备不足，手术应激

临床表现：高热（＞39℃）、脉快（＞120次/分）、同时合并神经、循环及消化系统症状，

如烦躁、诡妄、大汗、呕吐、水泻等，若不及时处理，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚

至死亡，死亡率20~30%

治疗：

1.肾上腺素能阻滞剂：如利血平、呱乙咤等2.碘剂：可口服或静滴

3.氢化可的松：每日200〜400mg,分次静滴4.镇静剂：常用笨巴比妥或冬眠合剂等

5.降温6.静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量；吸氧

7.有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。

亚急性甲状腺炎：病因：病毒感染

临床表现：1、甲状腺肿2、疼痛3、吞咽困难

诊断：发病前1~2周有上呼吸道感染病史基础代谢率略高，1311摄取量下降

治疗：泼尼松、甲状腺素、放射

慢性淋巴细胞性甲状腺肿：

病因：自身免疫性疾病（甲状腺肿合并甲减常见原因）

临床表现：1、无痛性甲状腺肿2、对称、质硬、光滑3、伴甲减4、压迫症状

诊断：甲状腺肿大、基础代谢率低、1311摄取量下降

治疗：甲状腺素，手术治疗排除恶变

甲状腺瘤：最常见的甲状腺良性肿瘤

滤泡状和乳头状囊性腺瘤，多见于40岁以下女性

临床特点：

1.单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快

2.癌变率10%

3.20%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状

4.与结节性甲状腺肿单发结节难以鉴别

5.手术治疗为主：大部切除或部分切除，术中快速病理

甲状腺癌

原发细胞病理类型发生频度

乳头状癌60%（儿童100%）

滤泡上皮滤泡状癌20%

未分化癌10%-15%

滤泡旁细胞髓样癌7%

临床表现：

1、肿块，硬，不光滑

2、压迫症状：气管、食道、神经、血管

3、颈淋巴结肿大

4、髓样癌：腹泻，颜面潮红

诊断：临床表现、降钙素

鉴别诊断：桥本甲状腺肿

临床特点

分类治疗后10年

好发年生长速转移倾向

比例病灶生存率

龄度淋巴血行

成人60%,

乳头状癌30-45双侧++少见80%-90%

儿童全部

缓慢

滤泡状癌20%50+++45%-80%

较缓80%：散发

髓样癌7%35-40双侧++++

慢76-92%：家族

未分化癌15%70迅速++++0

分期W44岁，45岁

IM0T1N0M0

IIMlT2-3N0M0

mT4N0M0,N1M0

IVMl

治疗：1、手术治疗（甲状腺切除范围）

低危组，行患侧腺叶切除+峡部切除

高危组，行患侧腺叶切除+对侧次全切除

1.孤立性乳头状微小癌（腺叶次全切除术）

2.1.5cm局限一侧（腺叶加峡部切除术）

3.>1.5cm广泛一侧（近全切除术）

4.侵袭性乳头状癌滤泡状癌多灶性双侧淋巴结肿大侵犯周围组织/Ml

（甲状腺全切除术）

治疗：

1、手术治疗（淋巴结清扫）

不主张行预防性颈淋巴结清扫

未发现淋巴结肿大：不作清扫

淋巴结肿大，快速切片证实为转移：

低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫

高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫

2、内分泌治疗

3、放射性核素治疗45岁以上的乳头状癌、滤泡状癌多发性病灶、T4、Ml

4、放射外照射治疗

原发性甲状旁腺功能亢进：

三高一低：高血钙、高尿钙、高PTH和低血磷

腺瘤86%（中指槎侧锁骨外1/3）,增生12%,癌1-2%

I型（骨型），II型（肾型），III型

定位诊断：核素、B超扫描

手术：腺瘤切除，31/2切除，术后补钙

临床表现：颈淋巴结无痛性肿大，质硬、活动寒性脓肿

治疗：1.全身治疗

2.局部治疗

局限、较大、游离

寒性脓肿可穿刺，穿刺后5%异烟肿冲洗

轻度感染不明显的溃疡或窦道可刮除

感染病灶切开引流后，择期刮除

恶性肿瘤占1/3

单发肿块常提示良性（在腺体上需鉴别）

颈侧区、锁骨上窝多发肿块常提示恶性肿瘤

乳房疾病

淋巴液四个输出途径

（1）经胸大肌外侧缘淋巴管一同侧腋窝淋巴结f锁骨下淋巴结一锁骨上淋巴结

⑵向内侧一肋间淋巴管一胸骨旁淋巴结一锁骨上淋巴结

⑶两侧乳房间在皮下的交通淋巴管一从一侧乳房引流到对侧。

（4）乳房深部淋巴网一腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管一肝脏

以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分成三组：

I组即腋下（胸小肌外侧）组：乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及腋静脉淋巴结，胸大、

胸小淋巴结

n组即腋中（胸小肌后）组：胸小肌深面的腋静脉淋巴结

m组即腋上（锁骨下）组：胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结

视诊：1.是否对称，颜色、静脉等2.有无乳头内陷3.桔皮样变4.酒窝征

5.有无糜烂

急性乳腺炎：病因：1.乳汁淤积2.细菌入侵

临床表现：局部红肿热痛，全身感染症状

治疗：1.患侧停止哺乳，防止乳汁淤积2.局部热敷或理疗

3.应用抗菌素：青霉素、头抱菌素、红霉素

4.脓肿切开引流：（1）弧形切口：乳晕脓肿，乳房深部及乳房后

（2）放射状切口：乳房浅脓肿

（3）引流要点：麻醉要完善；低位、对口引流；沟通间隔，充分引流

乳房囊性增生病：常见于中年妇女，有恶变可能

增生发生于：腺管周围有大小不等的囊肿形成

腺管内乳头样增生伴乳管囊性扩张

小叶实质乳管及腺泡上皮增生

病因：体内女性激素代谢障碍：雌、孕激素比例失调）

部分乳腺实质中女性激素受体质和量异常症状与月经周期有关

临床表现：

1.乳房胀痛：有周期性，发生或加重于月经前期

2.乳房肿块：常多发性、一侧或双侧，颗粒状、结节状或片状，大小不一，质韧而不硬，增

厚区与周围乳腺组织分界不明显

3.乳头溢液：黄绿色、棕色或血性

4.恶变：应注意有无迅速增长或质地变硬的单个肿块出现，一旦有，高度怀疑恶性可能

乳房肿瘤：乳房纤维腺瘤

病因：雌激素是本病的刺激因子20〜25岁多发：75%为单发

最常见的乳房良性肿瘤（3/4）

临床表现：主要是乳房肿块，与月经周期无关

多见于乳房外上象限，75%单发，少数多发

质硬、光滑、活动。有恶变的可能

乳管内乳头状瘤：乳管内乳头状瘤

多见经产妇，40〜50岁多发

75%发生于大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管

1.乳头血性溢液

2.局限性疼痛：当较大的肿瘤堵塞乳管时

3.肿块：大乳管的乳头状瘤可扪及，圆形、质软、可推动，挤压肿块出现乳头血性溢液

4.可以经乳管造影见有膨大的乳管

治疗：因有6〜8%病例发生恶变，应早期手术切除

乳房肉瘤：较少见

间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤和淋巴肉瘤

分叶状纤维腺瘤；叶状囊肉瘤

50岁以上女性多见

乳房肿块、体积较大，可活动，静脉扩张

淋巴转移少，肺、纵膈和骨转移为主

单纯乳房切除即可

乳腺癌：乳癌是女性最常见肿瘤，在我国占全身各种恶性肿瘤的7〜10%

病因：激素、环境

病理类型

1.非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样癌；早期、预后好

2.早期浸润癌：早期浸润性导管癌、小叶癌；属早期，预后较好

3.浸润性特殊癌：乳头状癌，髓样癌，小管癌，腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌,

鳞状细胞癌；分化较高，预后尚好

4.浸润性非特殊癌：浸润性导管癌、小叶癌、髓样癌、硬癌、腺癌、单纯癌等；分化低,

预后差

转移途径

1•局部扩展

2.淋巴转移

①外f腋窝一锁骨下f锁骨上一胸导管

②内一胸骨旁淋巴结一锁骨上

3.血运转移

肺、骨、肝

临床表现：最多见乳房的外上象限（45〜50%）,乳头、乳晕（15〜20%）,内上象限（12〜

15%）

1.乳房肿块：早期为无痛性，单发小肿块，质硬，境界不清，表面不光滑，不易推动

2.乳癌局部体征：

⑴“酒窝征”：癌肿处皮肤凹陷，侵及Cooper韧带

⑵乳头内陷和乳头偏位：癌肿侵入乳管使之缩短

⑶“桔皮样”改变：肿瘤侵及皮下淋巴管所致

3.侵及胸筋膜、胸肌、肿块固定

4.远处转移

（1）骨转移：局部疼痛

⑵肺转移：胸痛、气急

⑶肝转移：肝肿大、黄疸

5.特殊乳腺癌

⑴炎性乳癌

①年青妇女，尤其在妊娠期或哺乳期

②乳房如同急性炎症，无明显的肿块，肿瘤在短期内侵及整个乳房

③转移早而广，预后极差。行放射治疗

⑵乳头湿疹样乳癌

①乳头呈湿疹样改变、皮肤发红、糜烂、潮湿，形成溃疡。乳头瘙痒、烧灼感

②乳晕深部可扪及肿块

③恶性度低，转移慢。行乳癌根治术

诊断

（-）活组织检查：针吸细胞检查；术中快速冰冻

（二）X线、彩超等检查

（三）皮肤温度测定：高于正常组织温度，＞1.5℃以上怀疑。

（四）乳房红外线检查:肿瘤吸光多，显示暗区

乳腺纤维瘤、乳腺囊性增生、浆细胞性乳腺炎、乳腺结核鉴别

TO：原发癌未查出

Tis:原位癌（非浸润癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）

T1:癌瘤长经42cm

T2:癌瘤长经＞2cm,W5cm

T3：癌瘤长经＞5cm

T4:癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁；炎性乳癌

NO：无N1：可推动N2：推不动N3：远处转移

0期：TisNOMO

I期：T1N0M0

II期：T0-1N1M0,T2N0-1M0,T3N0M0

HI期：T0-2N2M0,T3N1-2M0,T4任何NM0,任何TN3M0

IV期：包括Ml的任何TN

手术治疗的适应征：临床分期的。、I、n及部分m期的病人

手术治疗的禁忌征：远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱病人，首先

考虑肿瘤的根治，其次考虑外观和功能

1.乳癌根治术

皮肤切除：距肿块5cm以上

手术范围：上：锁骨下：腹直肌上段外：背阔肌前缘内：胸骨旁或中线

切除：整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝和锁骨下淋巴结

2.乳腺癌扩大根治术

乳癌根治术+胸廓内动、静脉切除及其周围淋巴结清扫

3.乳腺癌改良根治术

术式一：保留胸大肌，切除胸小肌的乳癌根治术

术式二：保留胸大肌、胸小肌的乳癌根治术，不能清扫腋上组淋巴结

4.全乳房切除术

手术范围：整个乳腺，包括腋尾部、胸大肌筋膜

适用于：原位癌微小癌年迈体弱不宜行根治术者

5.保留乳房的乳癌切除术

完整切除乳房肿块及其肿块周围适量的正常乳腺组织，切片检查确保切缘无肿瘤残留

腋窝淋巴结清扫术后加强辅助治疗

化疗：

术后早期，联合化疗

指征：

浸润性乳癌伴有腋淋巴结转移者

腋淋巴结阴性但有高危复发因素者：肿瘤＞2cm；组织学分化差；ER和PR（一）；癌基因

HER2有过度表达者

CMF方案：环磷酰胺一氨甲喋吟一5-Fu

CAF方案：环磷酰胺一阿霉素一5-Fu

内分泌治疗：ER（+）PR（+）者治疗效果好

三苯氧胺（20mg/天，至少3年）

放射治疗:指征：主要是保留乳房的乳腺癌手术后生物治疗

腹外疝

疝：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或者

孔隙进入另一部位

腹外疝：由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成,

是腹部疝中最多见的一种

腹内疝：由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内形成，如小网膜孔疝

病因：腹壁强度降低腹内压力增高

病理解剖：疝囊疝内容物疝外被盖

（-）易复性疝容易回纳

（二）难复性疝不能/不能完全回纳，不引起严重症状

（三）嵌顿性疝疝内容物被卡住，不能还纳

（四）绞窄性疝嵌顿性后缺血

皮肤、皮下组织和浅筋膜一腹外斜肌一腹内斜肌和腹横肌f腹横筋膜一腹膜外脂肪和壁层

腹膜

斜疝：由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，

穿出腹股沟管外环，可进入阴囊

直疝：由腹壁下动脉内侧的直疝三角区（Hesselbach三角）直接由后向前突出，不经过

内环、也不进入阴囊

先天性斜疝：睾丸下降后，未闭锁的鞘状突成为先天性斜疝的疝囊

后天性斜疝及直疝：与腹股沟区解剖缺损、腹内斜肌和腹横肌发育不全弓状下缘位置偏高

有关

胚胎早期睾丸位于腹膜后L2-3旁一睾丸下降一鞘突下段成为睾丸固有鞘膜一鞘突未闭即

成疝

易复性斜疝：腹股沟区可复性肿物，增加腹压时肿物突出，平卧或用手可还纳。还纳后压

住腹股沟深环，嘱增加腹压时肿块不能突出

难复性斜疝：疝块不能完全回纳，滑动性疝还常伴有消化不良、便秘等症状

嵌顿性疝：常在腹内压骤增时突出，疝块不能回纳，疝块增大，质地硬，伴有疼痛及触痛,

如为小肠，有肠梗阻表现

绞窄性疝：嵌顿物缺血坏死、感染、肠漏、腹膜炎、全身感染中毒症状

腹股沟直疝：多见于年老体弱患者，腹股沟肿物在直疝三角，呈半球形突出，不进入阴囊，

极少嵌顿

斜疝直疝

发病年龄

多见于儿童及青壮年多见于老年

突出途径

经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊

疝块外形

椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽

按压深环

疝块不再突出疝块仍可突出

精索与疝囊关系

精索在疝囊后方精索在疝囊前外方

囊颈&腹壁下动脉

疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧

嵌顿机会

较多极少

分型：I型：疝环缺损W1.5cm,后壁完整

II型：疝环缺损＜3.0cm,后壁不完整

III型：疝环缺损大于等于3.0cm,后壁缺损

IV型：复发疝

鉴别诊断：睾丸鞘膜积液精索鞘膜积液交通性鞘膜积液隐睾急性肠梗阻

非手术治疗：

1岁以下的婴儿

年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者

部分嵌顿性疝病人估计肠神尚未绞窄坏死者

嵌顿在3—4h内，局部压痛不明显,无腹膜刺激征

年老体弱或伴有其他严重疾病估计肠神未坏死者

手术治疗

1、传统的疝修补术：

①疝囊高位结扎术：适用于婴幼儿

②加强或修补腹股沟管管壁

修补加强前壁：Ferguson法

修补加强后壁：Bassini法，Halsted法，McVay法，Shouldice法

2、无张力疝修补术：疼痛轻、恢复快、复发率低。不扰乱正常的解剖和没有缝合张力。

3、经腹腔镜疝修补术：临床应用少

术后观察

观察阴囊有无血肿或水肿

防止腹压增高的因素

除采用无张力修补术者，不宜过早下床活动

术后3个月内避免重体力劳动

嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则：

1、嵌顿疝手法复位的适应症

①嵌顿时间在3~4小时以内，无明显压痛及腹膜刺激征

②年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠样尚未绞窄坏死者

③适应症须严格控制，手法须轻柔，复位后要严密观察腹部情况

、判断疝内容物（肠管）活力的方法

①解除疝环压迫后，肠管呈黑紫色失去光泽弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏

动者，可判定为肠坏死

②不能肯定时,可用普鲁卡因在系膜根部注射后以温盐水纱布覆盖，10~20分钟后进行观察,

如仍无变化，可认为坏死

3、手术处理中的注意事项

①嵌顿的肠伴较多，应警惕逆行性嵌顿

②不可把活力可疑的肠管送回腹腔

③如因麻醉的作用疝内容物自行回纳腹腔内，术中切开疝囊时看不到肠神，须仔细探查肠

管，以免遗漏坏死肠神

④施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术

4、复发性腹股沟的处理原则

（1）真性复发疝（2）遗留疝（3）新发疝治疗：再次行疝修补术

股疝：疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝（femoralhernia）

发病情况：发病率约占腹外疝的3~5%,多见于40岁以上的妇女，妊娠是腹内压增高的主

要原因。股疝容易嵌顿，约占嵌顿性腹外疝的60%,并可迅速发展为绞窄性疝

股管长约l~1.5cm,呈狭长的漏斗形间隙

上口：称股环，直径约1.5cm

前：腹股沟韧带后：耻骨梳韧带内：腔隙韧带夕卜：股静脉

下口：称卵圆窝，表面覆有筛状板，下肢大隐静脉在此穿过进入股静脉

临床表现：（一）腹股沟韧带下方有一半球形突起，平卧还纳后肿物不完全消失

（二）部分病人在久站或咳嗽时感到患处胀痛

（三）发生嵌顿后，局部疼痛明显，并可伴有明显的急性机械性肠梗阻症状

鉴别诊断：（一）腹股沟斜疝（二）脂肪瘤（三）肿大的淋巴结

（四）大隐静脉曲张结节样膨大（五）骼腰部结核性脓肿

治疗：应及时进行手术治疗最常用术式为McVay法

嵌顿或绞窄性股疝手术时，可切断腹股沟韧带以扩大股环，回纳疝内容物后，再仔细修

复韧带

切口疝：病因：各种原因所至的腹壁切口愈合不良，最常见于下腹正中切口

临床表现：腹壁切口处膨隆，有肿块出现，有时伴有消化不良，不全肠梗阻表现。检查可

扪及腹肌裂开所形成的疝环边缘

治疗：以手术为主，细致缝合各层，疝大者可用移植物修补

脐疝：由脐环突出的疝。脐环闭锁不全或疤痕组织不够坚强，腹压增高时发生。2岁后仍未

闭可手术治疗

白线疝:发生于上腹壁正中线。表现为上腹正中肿块，部分病人伴有消化不良症状。回纳后

可在白线区扪及空隙。有症状者手术治疗

腹部损伤

发生率：平时约占各种损伤的0.4%〜1.8%；战时约占战伤的5%〜8%

死亡率：高达10〜20%,与伤后至确定性手术时间有密切关系，伤后二小时内获得正确治

疗者，90%可望治愈，随着时间的延迟，死亡率明显增加

分类：开放性：穿透伤，非穿透伤；贯通伤，盲管伤

闭合性：与开放性腹部创伤比较，具有更为重要的临床意义。体表无伤口，确诊难

度大，有可能贻误手术时机，导致严重后果

病因：开放性创伤：刀刺、枪弹、弹片（肝、小肠、胃、结肠、大血管）

闭合性创伤：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致（脾、肾、小肠、肝、

肠系膜）

合并伤或复合伤：同时存在几种情况

医源性损伤：穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术等诊治措施导致的腹部损伤

位置固定的脏器容易受伤

病理性脏器

充盈脏器较排空脏器易损伤

临床表现：质脏器及大血管损伤：主要临床表现为腹腔内（腹膜后）出血及休克，腹痛持

续，腹膜刺激征并不严重；肝破裂伴大胆管断裂时，胰腺损伤伴胰管断裂时，可出现腹痛

及腹膜刺激征

空腔脏器损伤：

主要临床表现为弥漫性腹膜炎，空腔脏器破裂突出症状是腹膜刺激征等（胃、胆

汁、胰液、肠液、血液）

诊断：㈠开放性损伤

穿透伤？⑴入口或出口可能不在腹部⑵未穿透腹膜但不能排除腹内伤

⑶入出口与伤道不一定呈直线⑷伤口大小与病情不一定呈正比

㈡闭合性损伤

1.有无内脏伤

（1）详细了解病史（2）全身情况的观察（3）全面而有重点的体格检查（伤道检查，直肠

指诊检查）（4）实验室化验检查

当有以下情况之一者，应考虑腹内脏器损伤：

1.早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）

2.持续性或进行性剧烈腹痛伴恶心、呕吐和腹胀等

3.明显的腹膜刺激征者

4.有气腹表现者，或有移动性浊音、肝浊音界消失

5.有呕血、尿血或便血者

6.直肠指诊在直肠前壁有触痛或指套有血迹

7.受伤当时临床症状不明显，但以后逐渐加重者

2.什么脏器伤

⑴恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤

⑵有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系损伤

⑶有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹部脏器损伤，以肝、脾破裂多见

⑷有季肋区骨折者，提示肝或脾破裂

⑸有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能

3、是否有合并伤或多发伤：

可能有以下几种情况：

⑴腹内某一脏器有多处破裂

⑵腹内有一个以上脏器受到损伤

⑶除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤

⑷腹部以外受损累及腹内脏器

4、诊断困难怎么办（常用的辅助检查）

其它辅助检查：

⑴诊断性腹腔穿刺及灌洗；⑵X线检查；⑶B超检查;⑷CT检查;⑸选择性动脉造影；

⑹腹腔镜检查

诊断：①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液

②显微镜下红细胞计数超过100X109/L或白细胞计数超过0.5X109/L

③淀粉酶超过lOOSomogyi单位

④灌洗液中发现细菌者

注意：

不随意搬动伤者，以免加重病情

不注射止痛剂，以免掩盖病情

不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重病情

处理：

积极补充血容量，并防治休克

注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染

已有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压

1、内脏损伤的处理原则：先止血后修补。先处理污染重的损伤，后处理污染清的损伤

2、初步判断：大量血液表示有实质性脏器或大血管破裂；气体或消化道内容物表示胃肠道

破裂；胆汁样液体表示有胆道系统或十二指肠破裂；粪样液体或粪臭时表示有回肠下端或

结肠损伤；有尿液或闻到尿味时，表示有输尿管或膀胱损伤

脾破裂：特点：1、发生率20~40%开放伤10%

2、脾破裂可分为：

中央型破裂（破在脾实质深部）被膜下