医保局三化建设自查报告范文

医保局三化建设自查报告范文根据省医疗保障局《关于开展医保经办服务“标准化、规范化、便利化”建设专项评估的通知》要求，我市医保局严格对照《全国医疗保障经办服务“三化”建设评价指标体系》11大类62项细分指标，逐项开展自查核查，累计核查经办服务事项128项、业务档案1500份、服务窗口23个、线上服务渠道6个，访谈办事群众120人次，梳理问题13项，完成整改8项，制定长效整改措施5项。现将自查情况报告如下：一、“三化”建设工作推进总体情况我市始终将“三化”建设作为提升医保经办治理能力、优化营商环境的核心抓手，2023年以来累计投入专项经费128万元，用于窗口标准化改造、信息系统升级、便民设施配置和人员业务培训，全市医保经办体系“三化”水平显著提升：全市100%的经办事项实现办事流程、办理材料、办理时限统一标准化，92%的高频事项实现“跨省通办”“省内通办”，企业群众办事平均跑动次数从1.8次降至0.3次，平均办理时限从法定20个工作日压缩至3个工作日，2023年度医保服务满意度测评得分96.8分，较2022年提升2.1个百分点。（一）组织保障体系落实情况我市成立了由市医保局主要负责人任组长、分管经办的副局长任副组长、各经办科室负责人和各县（市、区）医保局局长为成员的“三化”建设工作领导小组，制定印发《XX市医保经办服务“三化”建设实施方案》，明确了2023-2025年三个阶段的建设目标，细化了42项具体任务，明确责任主体和完成时限，建立“每月调度、季度通报、年度考核”的工作推进机制，将“三化”建设成效纳入各县（市、区）医保工作年度绩效考核，权重占比15%，倒逼各项任务落地落实。截至目前，年度既定27项建设任务全部完成，完成率100%。（二）经办体系标准化建设情况1.事项清单标准化：严格落实国家、省医保经办服务事项清单管理制度，对照国家医保局12大类190项经办事项，梳理形成我市医保经办服务事项清单12大类188项，取消地方性事项2项，逐项统一事项名称、事项编码、办理依据、申办材料、办理流程、办理时限、办理渠道、收费标准，实现“全省同标准、全市无差异”。其中依申请类事项142项，公共服务类事项46项，全部纳入政务服务事项管理库动态管理，2023年度累计调整事项要素12次，调整及时率100%。2.服务流程标准化：按照“能减则减、能优则优”原则，对所有经办事项流程进行再造，取消无谓证明环节18项，压缩办理环节32个，依申请事项平均办理环节从5个压缩至2个。统一编制《XX市医保经办服务办事指南》和流程图，印制纸质指南10万份，在各级经办窗口、乡镇（街道）便民服务中心免费发放，同时在官方网站、微信公众号同步发布电子指南，企业群众可随时查询下载。目前，所有事项流程合规率达到100%，不存在环节冗余、要求模糊等问题。3.场所设施标准化：按照“统一标识、统一功能分区、统一设施配置”要求，完成市本级和12个县（市、区）共23个医保经办服务大厅标准化改造，所有大厅统一悬挂“医疗保障服务中心”标识，功能划分为咨询引导区、自助服务区、窗口经办区、等待休息区、自助网办区五个功能区域，配齐叫号机、查询机、饮水机、应急医药箱、无障碍通道等便民设施，全市一级经办大厅标准化改造完成率100%。推进乡镇（街道）、村（社区）医保服务站（点）标准化建设，全市186个乡镇（街道）便民服务中心全部设立医保专属服务窗口，2937个行政村（社区）全部配备医保代办员，实现城乡经办服务网络全覆盖，标准化窗口覆盖率达到91%。4.管理服务标准化：建立统一的经办内控制度，出台《XX市医保经办内部控制规程》，明确业务经办、基金财务、信息系统、内控监督等各个环节的岗位职责，梳理风险点87个，制定防控措施112条，做到“权责清晰、流程规范、风险可控”。严格执行《医疗保障业务档案管理规定》，配置标准化档案库房3个、档案柜87组，配备防潮、防火、防盗设施，2019年以来共整理业务档案12.6万卷，全部实现分类编号规范管理，电子档案归档率达到95%，2023年通过省档案局档案管理规范化验收。落实基金财务管理规范，严格执行社保基金财务会计制度，实现基金账账相符、账款相符，历年基金审计未出现重大违规问题。（三）经办能力规范化建设情况1.机构人员配置规范化：我市市本级设医保经办服务中心，为正科级公益一类事业单位，核定编制45名，目前实有在职人员42名，各县（市、区）均设置独立的医保经办机构，全市经办机构编制总数237名，实有219名，经办人员到位率92.4%。建立常态化业务培训机制，2023年累计组织市级集中培训12期，培训经办人员680人次，各县（市、区）组织分层培训46期，实现所有经办人员年度培训全覆盖，培训合格率达到100%。落实窗口人员行为规范，所有窗口工作人员统一着装、佩戴工牌，实行微笑服务、首问负责、一次性告知，严格遵守服务规范，全年未发生窗口工作人员被投诉违规违纪问题。2.服务运行规范化：严格落实首问负责制、一次性告知制、限时办结制、否定报备制、责任追究制五项服务制度，建立窗口办件登记制度，所有办件全部录入政务服务平台，办件可追溯、可查询，2023年全市医保经办窗口累计办件148.7万件，按时办结率100%，提前办结率96.2%。建立健全政务服务“好差评”制度，所有窗口、所有线上服务渠道全部开通“好差评”功能，2023年累计接收评价121.3万条，其中好评121.1万条，好评率99.83%，2条差评全部完成整改回访，整改回访率100%。规范政务公开，按照《政府信息公开条例》要求，在官方网站及时公开医保经办事项、收费标准、政策文件等信息，2023年累计公开各类信息217条，信息公开及时率准确率均为100%。3.数据管理规范化：严格落实医保数据安全管理规范，建立数据分级分类管理制度，明确数据访问权限，定期开展数据安全检测，2023年累计开展数据安全漏洞扫描4次，整改安全隐患8项，未发生数据泄露、数据篡改等安全事件。落实异地就医、转移接续等跨统筹区数据交换要求，数据交换及时率达到100%，准确率达到99.7%，2023年累计完成跨区域数据交换3.2万条，没有发生因数据交换不及时影响群众办事的情况。建立数据质量定期核查机制，每月对参保信息、待遇享受信息、费用结算信息进行核查，2023年累计清理重复参保信息1248条，修正错误信息3172条，基础数据准确率达到99.8%。4.作风建设规范化：持续深化医保经办系统作风建设，开展“窗口作风提升专项行动”，聚焦群众反映强烈的推诿扯皮、效率低下、吃拿卡要等问题开展专项整治，2023年累计排查窗口作风问题7个，全部完成整改。建立常态化监督机制，在经办大厅设置投诉举报箱，公布投诉举报电话，安排专人每天处理投诉举报，2023年累计受理投诉举报12件，全部在法定时限内办结，群众满意率100%。深入开展党风廉政教育，每年组织经办人员开展廉政警示教育2次以上，筑牢拒腐防变思想防线，近年来全市医保经办系统未发生重大违纪违法案件。（四）服务群众便利化建设情况1.推进“网上办”“掌上办”，服务渠道更便捷：依托全国医保服务平台、省政务服务网、“XX医保”微信公众号、支付宝小程序，开通了116项经办事项的线上办理功能，其中90%以上高频事项实现全程网办，2023年全市线上办件量达到192.5万件，线上办理占比达到56.3%，较2022年提升18.7个百分点。推进“跨省通办”“省内通办”，落实国家医保服务“跨省通办”要求，目前我市已经实现异地就医备案、个人医保信息查询、转移接续申请等18项高频事项“跨省通办”，所有依申请事项实现“省内通办”，2023年累计办理“跨省通办”业务12.7万件，“省内通办”业务48.2万件，极大方便了异地居住、异地就业群众办事。2.推进“就近办”“帮代办”，服务覆盖更广泛：将16项高频医保经办服务权限下放到乡镇（街道），将8项常见事项代办权限下放到村（社区），实现“小事不出村、大事不出镇”，2023年乡镇（街道）医保窗口累计办件42.6万件，村（社区）代办业务18.3万件，群众办事平均跑腿距离从15公里缩短至3公里以内。针对老年人、残疾人等特殊群体，开通了绿色通道，提供电话预约、上门办理、帮办代办服务，2023年累计提供上门服务2100余人次，帮办代办服务4.8万余人次，得到了特殊群体的一致好评。3.推进“一窗办”“一次办”，办事体验更优化：所有经办窗口实行综合柜员制，打破原有按业务分工设置窗口的模式，所有窗口均可办理全部经办业务，避免群众“跑错窗口、多次排队”，目前全市综合窗口占比达到100%。推进“一件事一次办”改革，将“职工入职参保”“退休医保待遇核准”等多个关联事项整合为“一件事”，实行一表申请、一窗受理、一次办结，目前已经推出医保“一件事一次办”事项12项，2023年累计办理1.7万件，办理时限平均压缩70%以上。4.推进“延时办”“预约办”，服务时间更灵活**：在工作日正常服务时间基础上，全市各级经办大厅推行“午休延时服务”“周末预约服务”，满足上班族等群体非工作日办事需求，2023年累计提供延时服务1.2万余人次，周末预约服务2100余人次，解决了群众“上班没空办、下班没处办”的痛点问题。二、自查发现的主要问题对照国家和省“三化”建设评价指标体系，结合自查和群众意见征集，梳理出当前存在的问题主要有以下四个方面：（一）基层标准化建设仍有短板一是部分乡镇（街道）便民服务中心受场所面积限制，无法设置独立的医保功能区域，部分村（社区）便民服务点缺乏自助查询设备，标准化配置达不到要求，全市乡镇（街道）医保窗口标准化达标率仅为82%，村（社区）达标率仅为67%，距离100%达标还有较大差距。二是基层经办人员流动性大，全市乡镇（街道）医保经办人员中，兼职人员占比达到62%，多数身兼数职，无法全身心投入医保经办工作，且人员变动频繁，培训不到位，部分人员业务不熟练，2023年基层窗口业务办理错误率为2.1%，高于市级窗口0.8个百分点。三是部分基层业务档案管理不规范，部分乡镇没有专门的医保档案存放场所，业务档案整理不及时、分类不规范，电子档案归档率仅为68%，存在档案丢失风险。（二）线上服务功能仍不完善一是部分线上事项办理流程复杂，群众操作困难，部分老年人不会使用智能手机办理业务，线上事项实际办理率达不到预期，目前全市“掌上办”事项中，仅有65%的事项实际发生办件，仍有35%的事项线上办理量为零，“有入口无办理”的问题依然存在。二是线上线下业务衔接不够顺畅，部分线上申请的业务需要线下补充材料，存在“线上申请线下补材料”的问题，没有实现真正意义上的全程网办。三是线上服务稳定性不足，偶尔会出现系统卡顿、无法提交材料等问题，2023年我市医保线上服务系统全年中断时长累计达到12.8小时，超出省定不超过8小时的要求。（三）规范化管理仍有漏洞一是内控制度执行不够严格，部分基层经办机构存在一人多岗、不相容岗位未分离的问题，比如部分乡镇医保业务经办和费用复核由同一人负责，存在基金安全风险。二是部分窗口工作人员服务意识不强，存在解答问题不耐心、一次性告知不到位的问题，2023年群众投诉中，有42%的投诉涉及服务态度问题，一次性告知不到位占比25%。三是数据质量仍需提升，部分参保人员的联系方式、家庭住址等基础信息不准确，截至2023年底，全市参保人员基础信息不完整率为3.2%，影响了医保政策宣传和待遇享受提醒服务的开展。（四）便利化水平仍需提升一是“跨省通办”部分事项落地不到位，部分事项虽然开通了“跨省通办”功能，但存在线下核验环节多、办理时间长的问题，比如医保关系转移接续，平均办理时限为15天，超出省定10天的标准。二是特殊群体服务仍有短板，部分基层地区没有针对行动不便的特殊群体建立常态化上门服务机制，部分偏远农村群众办理业务仍然需要跑很远的路，办事成本较高。三是政策宣传不到位，部分群众对新推出的便民服务措施不了解，不知道可以线上办理、就近办理，仍然跑到市级经办大厅办事，增加了群众办事成本，也加大了市级窗口的压力，2023年市本级经办大厅办件中，有18%的办件属于可以在基层办理的高频事项。三、整改措施及下一步工作计划针对自查发现的问题，我市坚持立行立改和长效建设相结合，制定了针对性整改措施，确保所有问题整改到位，持续提升我市医保经办“三化”建设水平。（一）聚焦短板弱项，推进基层经办体系标准化提质增效一是加大基层标准化建设投入，2024年计划争取财政专项经费60万元，用于支持100个薄弱村（社区）医保服务点标准化建设，配备自助查询设备、档案柜等必要设施，2024年底前实现所有乡镇（街道）医保窗口标准化达标率100%，村（社区）达标率不低于90%。二是稳定基层经办队伍，督促各县（市、区）落实乡镇（街道）医保经办人员专人专岗要求，确需兼职的，要保证至少一半以上工作时间用于医保经办工作，建立基层经办人员岗前培训制度，凡新上岗的基层经办人员必须完成不少于40学时的业务培训，考核合格后方可上岗，每季度组织一次基层经办人员业务轮训，提升业务能力，2024年底前将基层业务办理错误率降至1%以下。三是规范基层档案管理，2024年上半年组织一次全市医保业务档案专项检查，指导基层规范档案整理归档，要求所有乡镇配备专门的医保档案存放柜，2024年底前基层电子档案归档率提升至90%以上。（二）优化服务功能，提升线上线下服务融合水平一是简化线上办理流程，针对群众反映突出的线上操作复杂问题，联合信息技术部门对线上办事流程进行优化，减少不必要的填写环节和上传材料，针对常用高频事项制作操作短视频，在微信公众号、经办大厅循环播放，方便群众学习操作，针对老年人等特殊群体，保留线下办理渠道，在窗口设置老年人优先窗口，提供人工帮办服务。二是强化线上服务运行维护，安排专人24小时监控线上服务系统运行情况，建立问题快速响应机制，发现系统问题立即整改，2024年将全年系统中断时长控制在8小时以内，提升线上服务稳定性，完善线上线下衔接机制，对全程网办事项，不得要求群众线下补充提供纸质材料，确需核验原件的，要通过联网核验完成，不得让群众跑腿。三是加大线上服务推广力度，组织开展“医保线上服务进社区、进企业、进乡村”宣传活动，现场指导群众使用“掌上办”“网上办”，提升群众线上办事知晓率和使用率，2024年力争线上办理占比提升至65%以上。（三）健全制度机制，提升经办管理规范化水平一是严格落实内控制度，2024年上半年组织一次全市医保经办内控制度执行情况专项检查，对存在不相容岗位未分离问题的单位，责令立即整改，建立定期内控审计制度，每年开展一次经办内控审计，及时排查化解基金安全风险，确保基金安全运行。二是强化窗口服务规范落实，定期组织窗口工作人员开展服务规范培训和作风教育，每月开展一次窗口服务评比，对服务规范落实不到位、群众投诉多的工作人员进行约谈整改，严格落实一次性告知制度，推行书面一次性告知，避免因告知不清导致群众跑腿，2024年力争窗口服务投诉量下降30%以上。三是提升数据质量，组织开展一次全市医保基础信息数据清理专项行动，清