医疗保障制度 卫生事业管理

第十五章医疗保障制度何晓敏社会医学与卫生事业管理教研室医疗保障制度基本理论1医疗保障制度的基本模式2中国医疗保障制度体系3目录Contents国外部分国家医疗保障制度4掌握医疗保障制度的概念、分类掌握我国医疗保障体系掌握医疗保障制度的基本模式了解医疗保障制度的发展趋势教学目标社会保险：养老、医疗、失业、工伤、生育社会救助：城市低保、农村低保、救灾、扶贫、紧急救援社会福利社会优抚社会保障社会保障国家为公民提供一系列基本生活保障，使公民在年老、疾病、失业、灾害及丧失劳动能力等情况下，从国家和社会上获得现金和实物帮助的制度。第一节医疗保障制度基本理论医疗保障制度(Medicalsecuritysystem)指国家和社会团体对劳动者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总称。一、医疗保障制度的概念二、医疗保障体系的构成医疗保障体系社会医疗保险制度补充医疗保险制度医疗救助制度1.社会医疗保险体系概念是主体层次，是国家立法强制全部或部分居民参加，国家、单位和个人共同筹资（或国家和个人），当人们因疾病、受伤或生育需要治疗时，由国家或社会专门机构向其提供的必需的医疗服务或经济补偿的一种保险形式。特点国家强制力作为保障不以营利为目的费用分担由个人、单位、政府三方或个人、政府两方负担，体现互助共济的性质。2.补充医疗保障制度概念广义的说，补充医疗保险是指为满足基本医疗保障参保人员基本医疗保障范围之外的医疗保障需求，而建立的补充性医疗保障制度。狭义上讲，补充医疗保险是指在国家相关法规、规范指导下，以用人单位为直接责任主体而建立的一种政策性团体福利性的社会保障制度形式之一。性质补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加的。3.医疗救助制度概念是国家和社会向低收入人群或因患重病而无力支付医疗费用陷入困境的人群提供费用资质的经济行为。是最低层次的以减免医疗费用为主要形式的医疗保障，是医疗保障体系的重要组成部分，也属于特殊的社会救助行为。资金筹集来源各级财政通过民政部门主办的救助体系对城市的三无人员和农村的五保户人群患病时给与的资助。通过具有慈善性质的筹集机构进行募集和捐赠所获得的资金。不同政治制度、经济水平、文化背景的国家，其特点也不一样，提法也存在差异，如医疗保健制度、医疗保险制度、健康保健制度、健康保险制度、疾病保险制度等。三、医疗保险支付方式（一）概念

医疗保险的费用支付指在被保险人接受医疗服务后，医疗保险机构对其花费的医疗费用进行全部或部分补偿。也可以理解为对医疗机构所消耗的成本进行补偿，包括支付的主体、对象、水平和方式。支付方式分类按费用发生的时间按费用支付形式按项目付费按服务单元付费按病种付费按人头付费预付制后付制总额预算付费（二）医疗保险支付方式分类预付制经办机构在费用发生之前，对医疗机构预先拨付或承诺固定金额的补偿费用，与之后患者实际发生的费用无关。后付制指患者费用发生后，到经办机构进行报销或者在医疗机构就进行减免，报销或减免金额按照实际发生费用的一定比例计算。按费用发生的时间概念按服务项目付费是指医疗保险机构根据医疗机构向参保人提供的医疗服务的项目和服务数量，按照每个服务项目的价格向医疗机构支付费用的方式。按服务项目付费属于后付制。

1.按服务项目付费(Fee

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Service)按费用支付形式优点实际操作简便，适用范围较广，医院提供医疗服务的积极性高，病人的医疗需求可以得到较好保障。缺点造成卫生资源的浪费和医疗费用的过渡增长医疗保险机构的审核、管理的难度较大2.按服务单元付费(Service

Unit)概念服务单元：是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一个部分为一个服务单元。按服务单元付费即保险机构根据过去的历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构的服务单元量进行偿付。按费用支付形式医保经办机构的主要管理工作确定单元付费标准，其方法与按人头付费方式一致；准确地获得药费、诊疗费、材料费等因素对费用增长影响的信息；通过准入制度和协议等方式规范医院的医疗行为，防止医院分解服务次数。优点方法比较简便，利于保险人操作，医院易于接受有利于鼓励医院提高工作效率患者平均住院日一般都会不同程度降低费用控制效果比较明显缺点有诱导医院选择性收治患者的可能通过推诿重病人，多收轻病人以及减少服务来降低其自身服务单元费用分解患者服务次数获取更多服务单元量总费用＝平均服务单元费用×服务单元量镇江市1994年——城镇职工基本医疗保险制度改革试点1995-1996年——实行的是“按服务单元付费”办法。效果1992-1994年，镇江市平均每年医疗费用增幅为33.4%1995年实行“按服务单元付费”的办法后，医疗费用仅比前三年增长5.2%，比前三年增幅下降了28.2个百分点，当年医保基金有较大结余。1996年之后“按服务单元付费”固有的“只能控制人次费用，不能控制就诊人次”的弊端也随之暴露出来。实践证明，医疗费用“按服务单元”并不是控制医疗费用的最佳办法，还需要进一步完善。3.按人头付费(Capitation)概念医疗保险机构每月或每年按医院或医生服务的人数和规定收费的定额，预付给服务提供方一笔固定的费用。在此期间，供方提供合同范围内的一切医疗服务。

按费用支付形式医保经办机构的主要管理工作准确获取既往资料，时间越长越好，至少要3年；考虑更多的影响因素，除地域、费用上涨等因素外，还应当考虑医疗技术因素，定点医院费用的平衡等问题。优点方法简便易行，保险人和医院均易操作医疗费用控制能力较强管理相对简单，管理成本较低矛盾焦点——医与患缺点诱导医院选择性接收病人分解患者住院次数，以获取更多的“人头”医院缺乏竞争意识，医务人员没有提高医疗技能的积极性，甚至可能出现医疗质量的下降。

4.总额预算制（GlobalBudget）概念：总额预算制是由医疗保险机构和医院共同协商，事先确定年度预算总额，在该年度内，医院的医疗费用全部在总额中支付，结余留存，超支不补。按费用支付形式保险人的主要管理工作收集确定费用总额的相关数据界定“合理支出”的界线（显然这项工作必须依赖专业医学权威机构才能完成）优点——有利于费用控制德国1993年——“卫生保健法案”门诊服务实行总额预算下的按项目付费，超过总额预算部分，医疗保险基金不予支付；住院服务实行总额预算下的按平均床日付费，超过总额预算部分，医疗保险基金承担75%，医院承担25%。效果控制医生的总体补偿水平，促进了医生的内部竞争，有效控制了医疗费用上升。

台湾1998年——开始推行医疗费用总额预算支付制度2002年7月——达到全面的总额支付效果：有效地将医疗费用增长率控制在了5%以内。如果没有实施这一制度，按照过去的增长趋势，我们推算如今的保费支出会比目前至少高出800亿元新台币（约合178亿元人民币）缺点——落实难度大由于国内的医疗服务格局具有特殊性，总额预付制对不同级别、类型的医疗机构将带来不同程度的影响。

5.DRGs按病种付费概念：DRGs（DiagnosisRelatedGroups）称为诊断相关分组，是一种病人分类方案，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，在分级上进行科学测算，给予定额预付款。按费用支付形式优点：这种付费方式兼顾了病人、医院、医保等各方面的利益。它的效果是：控制费用、保证质量、提高管理水平。为研究制定控制医疗过度服务的方法奠定基础。对于医院而言，促进医院主动寻求合理的治疗流程，减少住院天数，提高工作效率。对于病人而言，使医院的服务知情权成为现实缺点：基础工作投入大，管理成本高需要科学的病种成本分析现行的医疗服务收费标准与真实的服务成本也并不完全一致很难涵盖所有住院病例，应用范围有限尤其是诊断不界限不确定时，服务的提供者往往把诊断升级，以获取更多补偿；诱导病人动手术、住院；让病人重复入院，以缩短住院日，增加住院次数；减少使用高新技术的机会。澳大利亚澳大利亚目前采用的病例组合划分了661个诊断相关组，共23个主要疾病类别。归组的过程分为几个步骤首先把患者分配到“主要诊断类别”中，外科病例按手术划分，内科病例按主要诊断划分然后将年龄和性别作为附加变量进一步细分，最后考虑并发症和合并症，复杂病例可以归在较高权重的DRG中。其中关键是确定每个DRG的权重，这就要对各病种的人工成本、药品成本、设备费用等直接成本和作业费用、行政管理费用、教学研究费用等间接费用的分摊成本进行详细测算，工作量很大。（三）医保支付制度发展趋势从后付制向预付制转变由单一支付方式向混合方式发展按病种付费越来越受到重视单击添加文字单击添加文字我国学者分类（按照经费的筹集进行分类）国家医疗保险模式商业保险模式社会医疗保险模式医疗储蓄保险模式第二节医疗保障制度的基本模式（一）国家医疗保险模式（nationalhealthservice）是一种福利型模式，又称国家卫生服务制度，英国模式或费里奇模式。政府直接举办医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）的医疗预防保健服务。覆盖面广，有较好的普遍性和公平性，有利于保障全体社会公民的健康保险基金主要由国家财政提供。医疗机构主要为国家所有，为大多数公民提供免费（低收费）的综合医疗服务。由政府进行计划性配置全民性公平性福利性政府责任重大主要特点计划性强代表国家:英国、瑞典、丹麦、芬兰、爱尔兰等北欧国家和加拿大、澳大利亚和新西兰等英联邦国家。优点由于资金是由政府提供，因此政府可以根据其投入量来控制医疗费用的总量；由于免费向居民提供医疗服务，因而可以保障居民能够公平地获得基本的医疗服务，使他们的健康有了保证。存在的主要问题1.资金渠道单一化，国家财政不堪重负；2.医疗机构运转缺乏活力，卫生资源配置效率低下。3.医疗服务效率低下，难以满足医疗需求；4.供需双方缺乏费用意识，容易导致对医疗服务的过度利用，浪费卫生资源是由国家通过立法形式强制实施的一种健康保障制度，健康保障基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员按一定比例缴纳，政府酌情补贴。服务项目包括全科医生的基本医疗服务、大多数病种的住院治疗和必要的药品等。（二）社会医疗保险模式（socialhealthinsurance)主要特点社会医疗保险基金按“以支定收、以收定付、收支平衡”的原则进行管理，力求当年平衡，基金一般不会有积累。现收现付由国家通过立法强制实施强制性保险基金由国家、雇主和劳动者共同负担，有保险机构统一筹集、管理和使用，实行社会统筹，互助共济。互助共济性保险机构同医疗单位建立合同关系，促进医疗质量。合同关系代表国:德国、法国、意大利、西班牙、巴西、奥地利、阿根廷、比利时等存在的主要问题实行第三方付费，医患双方缺乏费用意识，容易出现供需双方的道德风险，医疗费用难以有效控制实行“现收现付”，当年平衡，没有纵向积累，医疗保险费用负担的代际转移问题突出。也称自愿医疗保险，指由商业保险公司承办、按市场规律经营、通过自愿的方式来筹集卫生服务费用的医疗保险模式。（三）商业保险模式（privatehealthinsurance)不同险种由市场不同需求产生，保险人与被保险人之间是一种契约关系，各自履行自己的权利和义务4.营利性2.非强制性1.市场化运作公民自愿投保，共同负担疾病造成的经济损失，政府负担较轻5.注重效率而非公平主要特点代表国是美国3.签订合同优点商业医疗保险最大的特点是具有灵活性，能够适应医学科学的进步，可以提供多样化的服务，以满足消费者对不同层次的医疗服务需求。存在的主要问题不公平现象严重，不同收入人群享有的保障程度差别较大保险公司的风险选择。倾向于选择利润高（如高水平服务）的保险项目或避免选择体弱多病者作为参保对象。个人积累性医疗保险模式，依据法律规定，由政府强制雇主和雇员双方缴纳，建立以以家庭或个人为单位的储蓄账户，用以支付家庭成员的医疗费用，是一种把个人消费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金。（四）储蓄医疗保险模式(medisave)强调个人责任，政府负担较轻纵向”筹资，强调个人积累解决医疗费用代际转移问题主要特点代表国家是：新加坡优点（1)有利于提高个人的费用意识和责任感，促使人们更审慎地利用医疗服务，避免对医疗服务的过度利用，从而减少浪费，控制医疗费用的增长。（2)采取的是“纵向”积累的方法，能够解决老龄人口筹集医疗费用的问题，避免出现医疗费用的代际转移问题。存在的主要问题公平程度差社会互助共济、共同分担风险的实现程度较低。有时难以满足实际需要医疗保障制度模式比较模式内容国家保险型社会保险型储蓄保险型商业保险型筹资方式依法纳税法定参保缴费强制储蓄自由选购运营机制财政第二次分配横向统筹纵向积累自保为主现收现付办医模式国立为主预算拨款公私并立合同结算公私并立合同结算公私并立合同结算服务费用免费服务约定价格费用共付约定价格自付为主市场定价费用共付城镇居民农村居民城镇职工城镇居民农村居民医疗救助补充医疗保险AB现行的医疗保障制度计划经济时期第三节中国的医疗保障制度我国多层次的医疗保障制度体系一、城镇职工基本医疗保险制度（一）城镇职工基本医疗保险制度发展1.初始阶段2.试点阶段3.全面实施阶段筹资途径除少数自费项目外，所有医疗费用由政府财政承担。筹资水平按国家机关工作人员每人每年多少元进行。随着国家财政状况的改变。实施范围主要覆盖国家机关、事业单位人员，高校学生，离退休干部，复员、伤残军人。含义是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费医疗和疾病预防的一种保险制度。我国公费医疗制度始于1952年。公费医疗1.初始阶段劳保医疗1.初始阶段筹资途径主要按企业职工工资总额百分比提取职工福利基金，职工福利基金主要用于医疗卫生费用和福利费开支。一切医疗费用由企业单位承担。实施范围主要覆盖国家和集体企业的职工及其直系亲属（亲属享受半费医疗待遇），离退休人员家属。含义是我国对实行劳动保险的企业职工及其家属规定的伤病免费医疗及预防疾病的保险制度。我国劳保医疗制度始于1951年。福利特征明显国家、社会和企业事业单位对劳动者的伤病医疗费用提供了保障。不以营利为目的，“取之于民，用之于民”。因此，初期的医疗保障带有免费的色彩，被人们称为“免费医疗”。由于过多的强调福利性而忽视了保障本身的经济性。计划经济体制下城镇医疗保障形式的特征统筹层次很低我国的劳保医疗制度的保障是以单位自我保障为主，因此社会化程度差。公费医疗尽管筹资来源于国家财政预算拨款，但也仅仅是在单位内调节使用，抗御疾病风险的能力非常有限。覆盖面窄公费医疗与劳保医疗只涉及到国家机关、事业单位和全民企业的职工。计划经济时期城镇医疗保障制度存在的问题（1）医疗费用增长过快与承受能力之间的矛盾（2）覆盖范围窄与所有居民都需要医疗保障的矛盾（3）医疗机构合理补偿不足与节约使用资源的矛盾（4）医疗保障水平低与医疗需求多样化的矛盾总之，我国初期模式城镇医疗保障体制问题的存在，是经济因素，社会心理和道德因素相互作用的综合反映，是复杂的社会现象在医疗保健领域内的折射。因此，就造成现在城镇职工医疗体制改革的主要出发点。计划经济时代的劳保医疗和公费医疗覆盖面窄、社会化程度低、互助经济能力差等。2.试点阶段筹资模式国家+单位+个人完全财政承担1984年《进一步加强公费医疗管理的通知》“统账结合”模式（镇江和九江）3.全面改革阶段1998年12月14日《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》出台。2000年要求全国开展实施基本保障：是指基本医疗保险水平与我国社会主义初级阶段的生产水平相适应。特点筹资水平要根据财政和企业的实际承受能力；基本医疗保障要根据“以收定支、收支平衡”的原则，确保职工的基本医疗服务支付范围。（二）城镇职工基本医疗保险制度基本框架指导思想—基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合广泛覆盖：是指保障范围覆盖城镇所有用人单位和职工保障不同性质的用人单位，都有公平享受基本医疗保障的权利；医疗保障大多数法则的需要，参保人数越多，共济能力、抵御疾病风险能力越强。双方负担：是指基本医疗保险费由用人单位和个人双方承担。医疗保险筹资时，用人单位要按一定比例为职工的医疗保险筹资，体现国家和企业对职工健康的责任；职工就诊发生的医疗费用，职工也有责任承担一定的比例。统帐结合：是指基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的基金管理模式。社会统筹部分用来解决职工大病风险对职工个人的经济负担（资金由社会保障部门统一管理）；个人帐户解决个人小额医疗费用，并对医疗费用的支出起到有效的控制作用。城镇职工基本医疗保险制度框架内容1、保障对象和范围城镇所有用人单位的职工包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位职工。主要保障职工的门诊和住院费用城镇职工基本医疗保险制度框架内容2、筹资机制和标准医疗保险费由用人单位和职工共同负担；权利与义务相统一、待遇与责任相对应的原则（6%和2%）建立统筹基金与个人帐户；用人单位筹集的6%：其中70%建立统筹基金；30%计入个人帐户城镇职工基本医疗保险制度框架内容3、支付机制明确统帐各自的支付范围和办法；统筹资金支付住院和特殊病种的门诊费用，个人帐户支付小额门诊费用及住院中个人自付部分。设置起付标准和最高支付限额起付标准：年平均工资的10%、封顶平均工资的4倍。起付标准下从个人账户支付或由个人自付。超过最高支付限额可通过商业医疗保险等途径解决。注：统筹基金的具体起付标准、最高支付限额、在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例等，由统筹地区自行确定。原则：以收定支、量入为出、收支平衡支付标准门诊起付线2000元，报销的比例是50%。70周岁以下的退休人员：1300元，报销的比例70%70周岁以上的退休人员，1300元，报销的比例80%门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。住院费用起付线（首次住院）为1300元，最高支付额目前是7万元。住院报销标准与参保人员所住的医院级别有关北京（三）我国城镇职工基本医疗保险存在的问题1.互助共济程度低，差异明显2.个人账户的“两级分化”3.政府责任不到位4.立法滞后二、我国城镇居民基本医疗保险制度城镇居民医疗保险2007年试点2009年全国推广2010年提高参保率开始建立，并在79个城市试点《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》《关于做好2008年城镇居民基本医疗保险试点工作的通知》扩大试点并全面铺开参保率达80%以上，将在校大学生纳入城镇居民医保（一）城镇居民医疗保险制度的发展（二）城镇居民基本医疗保险制度框架内容1、保障对象和范围城镇职工医疗保险覆盖范围以外的城镇居民拥有城镇户口的学龄期儿童在校学生无业人员到退休年龄但无退休待遇的老年人城镇范围内居住的农村人口城镇暂住半年以上非本市户口居民主要保障住院医疗费用和规定病种门诊医疗费用（二）城镇居民基本医疗保险制度框架内容2、筹资机制和标准以家庭为单位缴费政府和有条件的用人单位亦可给予补助筹资标准依本地居民的发病率、住院费用等因素确定对参加低保对象、丧失劳动能力对象及家庭困难的高龄老人有特殊优惠政策。（二）城镇居民基本医疗保险制度框架内容3、支付机制不设个人账户，实行统筹管理设置起付标准和最高支付限额起付线上和最高限额下的医疗费用由参保居民和统筹基金按照一定比例进行分担。起付线下和最高限额上的医疗费用个人自付。原则：以收定支、收支平衡、略有结余烟台城镇居民基本医疗保险费的筹集由个人缴费和政府补助两部分组成。个人缴费标准未成年居民每人每年40元；成年居民每人每年200元；老年居民每人每年150元。2013年政府补助标准为每人280元。享受最低生活保障、重度残疾人员及“三无人员”个人不缴费。住院费用报销城镇居民基本医疗保险统筹基金的住院起付标准：一级医院300元，二级医院500元，三级医院700元。一级医院支付85%，二级医院支付70%，三级医院支付58%。烟台自2014年10月31日起，烟台居民医保按统一标准开始缴费。一档缴费：每人每年100元各类在校学生和其他未成年居民二档缴费：每人每年300元成年、老年居民原新农合成年居民可根据经济条件和医疗保障需求，以户为单位自愿选择缴费档次，并享受相应档次的医疗保险待遇，鼓励参保居民选择二档缴费，提高保障水平。2014年，政府补助为360元。（三）我国城镇居民基本医疗保险存在的问题1.城镇居民的界定范围模糊,边缘群体被忽视2.居民医保制度的统筹层次较低—县乡统筹3.制度运行与其它医疗保障制度之间未实现有效衔接4.制度运行的抗风险能力有限5.社区卫生服务平台建设滞后三、我国新型农村合作医疗制度推广时期卫生部肯定山西米山乡的做法后，其经验在全国部分地区得到推广。萌芽时期1952年在东北地区为了解决农民缺医少药的问题，政府积极提倡采用合作制和群众集资的办法举办卫生机构。发展时期1965年，中央批转卫生部《关于把卫生工作重点放到农村的报告》在“文革”期间，农村合作医疗制度被大力推广。衰退时期20世纪70年代末期，由于农村推行了以家庭联产承包责任制为主要内容的经济体制改革，村集体的社会组织形式解体，农村合作医疗也随之大幅度的衰减。正式出现1955年农村合作化高潮阶段，社员群众出“保健费”和生产合作公益金补助相结合的办法，由群众集资合作医疗，实行互助互济。（一）集体经济时期农村合作医疗农村初始合作医疗制度解体的原因失去集体经济支持降低了凝聚力开放农村经济发展—合作医疗解体—谁对农民健康负责抗风险能力差对农民的吸引力下降本来的合作医疗的筹资以村或乡镇为单位，筹资力度小、社会化程度低、抗风险能力差。自失去集体经济支持后，完全靠农民自己筹资---吸引力下降农民收入变化引发医疗需求多元化农村经济发展—发展不平衡—贫富差异加大—同时也压抑了部分农民对医疗的需求--医疗需求多元化管理问题导致信用危机体制问题—强调发展经济--忽视农民健康农村合作医疗成为改革的牺牲品谁为农民的健康埋单？

（二）新型农村合作医疗实施原则：自愿参加，多方筹资以收定支，保障适度先行试点，逐步推广新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度新型农村合作医疗制度基本框架1、保障对象和范围当地拥有农业户口的农村居民主要保障农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法。新型农村合作医疗制度基本框架2、筹资机制与标准以户为单位自愿参加的原则。个人缴费、集体扶持、政府资助相结合的筹资机制。中央财政地方财政个人10元/人10元/人10元/人2003年（30元/人）60元/人（150元/人）60元/人（300元/人）30元/人2010年50元/人60元/人70元/人（250元/人）+80元+40元+40元2013年2012年2011年（350元/人）筹资水平++=新型农村合作医疗制度基本框架3、支付机制住院补偿+家庭账户模式住院补偿+门诊统筹模式住院补偿+门诊大额费用补偿模式新型农村合作医疗补偿方案主要包括起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围等内容。2014年度具体补偿方案A门诊报销：（1）普通门诊村级定点医疗机构门诊诊疗与乡镇级定点医疗机构普通门诊报销比例50%，每人每年报销封顶80元。达到封顶线后可使用家庭其他成员报销资格。（2）门诊观察乡镇级定点医疗机构报销封顶线每人每日30元，累计每人每年1000元。乡镇卫生院门诊观察费用不列入共享范围。（3）门诊大病参合农民患有门诊大病，经个人提出申请、县级及以上医疗机构确诊、县级新农合管理机构审核认定，并在指定的定点医疗机构门诊治疗发生的医药费用，无起付线，报销比例50%。B住院补偿政策（1）乡镇级（一级）住院报销起付线200元，报销比例85%。（2）县级（二级）定点医疗机构住院报销起付线500元，报销比例70%。（3）市级（三级）定点医疗机构住院报销起付线700元，报销比例55%。（4）省级（三级）定点医疗机构住院报销起付线1000元，报销比例50%。（5）经县级新农合管理机构同意转诊备案，并在县域外除市级、省级定点的医疗机构住院的，统一报销起付线1000元，报销比例40%，保底报销比例20%。（6）基本药物目录内药品、中药饮片及中医针灸、推拿、拔罐、刮痧等非药物非手术疗法补偿比例在原报销比例基础上提高10%。………….参合农民每人每年门诊、住院累计报销封顶线20万元。C新农合大病保险2014年继续实施新农合大病保险工作，人均筹资15元，对国家确定的儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌等20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，剩余合规费用8000元以下部分报销17%，超过8000元以上部分报销73%，个人最高年补偿限额20万元。（三）新型农村合作医疗制度存在的问题1.政府投入不足新农合的筹资总额和保障水平与农民医疗服务需求之间差距较大；地方政府与中央存在利益冲突。2.资金筹集较为困难地方政府财政投入总量有限有些农民对互助共济意义缺乏认知，缴费积极性不高部分贫困地区农民收入低，筹资困难资金管理机制和运作机制问题3.经办机构管理能力有限监管不力，套取基金的情况时有发生监管工作量过大造成监管业务太过繁杂，监管人员力不从心4.费用报销难问题仍然存在小额费用报销难常见病、易发病、慢性病诊疗费用报销难费用及时报销难流动人口报销难政府引导概念更新多方筹资单位统筹大病统筹1234提出以大病统筹为主，重点对大额医疗费用进行补助。5以县为单位统筹，条件不具备的以乡镇为单位逐步向县级过渡。新型农村合作医疗不再提个人投入为主、集体扶持、政府适当支持，而是改为农民个人缴费、集体扶持、政府资助相互结合。新型农村合作医疗不再提民办公助，而是改为各级政府对新农合积极组织引导。（四）新型农村合作医疗与原来合作医疗之间的区别四、我国医疗救助制度医疗救助(medicalassistance)

是政府通过提供财政、政策和技术上的支持，社会通过慈善捐助，对贫困人群重因病无法支付医疗费用或因支付高额医疗费用陷入困境的人群实施帮助和支持的制度安排。在我国分为城市医疗救助制度和农村医疗救助制度。20世纪90年代，下岗或待业人群的增多促进政府关注城市贫困问题1997年，国务院颁发了《关于在全国建立城市居民最低生活保障制度通知》1999年国务院颁布《城市居民最低生活保障条例》，标志政府开始救助贫困人群2003年3月，国务院明确要求提出试点方案2004年9月国务院提出加快制定建立城市医疗救助制度方案的要求；2005年全国各省市开展医疗救助的试点工作，2007年全面推开（一）我国城市医疗救助1.政策沿革2.城市贫困人口医疗救助制度救助对象城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员以及其他特殊困难群众。重点是妇女、儿童和老年人。救助资金来源政府补贴或慈善机构捐助、国际援助、发行福利彩票、公会医疗互助金等筹集。保障待遇先进救助与提供服务相结合的方式。最低生活保障含义：是法律赋予每一个公民在遭遇贫困，特别是难以维持最低生活需求时，由国家和社会按照法定的标准向其提供经济援助的制度安排。目标：克服现实社会中的贫困问题。最低生活保障线也即贫困线。贫困应该被理解为个人、家庭和群体的资源--包括物质的、文化的和社会的—如此有限，以至于他们被排除在他们所处的国家可以接受的最低限度的生活方式之外。——欧共体贫困一般指物质生活困难，即一个人或一个家庭的生活水平达不到一种社会可接受的最低标准。他们缺乏某些必要的生活资料和服务，生活处于困难境地。——国家统计局课题组何谓“贫困”？贫困=缺吃少穿？贫困含义：由于资源（物质的、文化的、社会的）匮乏而使生活水平低于社会可接受的最低标准。贫困是缺乏手段、能力和机会。克服贫困不应该只是被动的保障其生活，还应该注意消除人们陷入贫困的根源，主动为贫困者创造必要的条件和机会。贫困的界定绝对贫困相对贫困维持生存的最低限度的需求品缺乏。建立在将贫困者的生活水平和其他社会成员的生活水平对比基础上的，比社会成员平均生活水平低的生活状态。发展中国家西方发达国家国际贫困标准法：经济合作和发展组织提出，以一个国家或地区的社会中等收入或平均收入的50%到60%，作为这个国家或地区的贫困线，即最低生活保障线。中国的贫困线人均年纯收入200元1985年国际标准：每天人均1.25美元

人均年纯收入1196元2009年人均年纯收入2300元2011年逐年微调比较高于还是低于国际标准？1美元=6.1435人民币元2002年，国务院颁发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》2003年三部委联合下发《关于实施农村医疗救助制度的意见》2005年全国建立规范1.政策沿革（二）农村贫困人口医疗救助2.农村贫困人口医疗救助制度救助对象农村五保户、农村贫困户家庭成员以及地方政府规定的其他符合条件的农村贫困农民。——《关于农村医疗救助实施意见》救助资金来源政府投入和社会捐助。救助方式资助救助对象参加当地新型农村合作医疗；对救助对象患大病时给予一定的医疗费用补助。（四）城乡医疗救助制度存在的问题1.医疗救助资金不足我国医疗救助资金的筹集方式主要有财政拨款、卫生机构筹资、企业捐赠、社会慈善资金等，但资金来源的主渠道还是财政性资金。2.医疗救助制度的法规不健全，增大了医疗救助的压力。目前，我国的医疗救助工作时在中央和地方政府制定的政策性文件指导下进行，缺少相关的法律保障医疗救助的而有效运行。3.医疗救助的范围相对较窄医疗救助对象主要是低保户、贫困户中的大病患者，但仍有临界贫困人口或流动人口由于其界定困难，流动性大等原因执行覆盖尚有缺陷。五、我国补充医疗保险制度（一）公务员医疗补助概念：国家公务员医疗补助是在城镇职工基本医疗保险制度的基础上建立的针对国家