2026年规范民营医院执业专项整治推进情况自查报告

2026年规范民营医院执业专项整治推进情况自查报告一、专项整治自查工作开展概况为深入贯彻落实国家卫生健康委、国家中医药管理局等12部门联合印发的《2026年规范民营医院执业行为专项整治行动方案》要求，进一步规范我市辖区内民营医院执业秩序，切实保障人民群众健康权益和就医安全，我市于2026年3月15日至6月20日集中组织开展民营医院专项整治自查工作。本次自查覆盖全市所有登记在册的217家民营医院，其中综合医院89家、专科医院92家、中医类民营医院36家，含二级及以上民营医院47家、一级及未定级民营医院170家，实现了机构类型、等级层次的全覆盖。本次自查严格遵循“机构自查、属地核查、市级抽查”三级联动机制，压实民营医院主体责任、属地卫生健康部门监管责任。自查工作启动前，我市组织召开专项培训会议2次，覆盖217家民营医院的主要负责人、医务科主任、医保办主任共651人，详细解读《医疗机构管理条例》《医师法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，明确自查12大类68项具体指标，统一问题台账报送标准。截至6月20日，全市217家民营医院均完成自查并提交自查报告，属地卫健部门完成100%全覆盖核查，市级卫健部门联合医保、市场监管等部门抽查民营医院54家，抽查比例达24.9%，累计发现各类问题1247个，已完成整改892个，限期整改355个，立案查处违法违规案件47起，初步形成了自查自纠与监管查处协同推进的工作格局。二、民营医院执业运行整体情况（一）依法执业基础管理逐步规范本次自查显示，全市92.2%的民营医院能够严格落实《医疗机构执业许可证》校验管理要求，许可证登记的诊疗科目、执业地址、法定代表人等信息与实际运营情况一致，未出现伪造、变造、出租、出借执业许可证的情况。人员资质管理方面，94.5%的执业医师、96.1%的注册护士、89.7%的医技人员均具备相应执业资质并按规定注册，其中36家中医类民营医院中医类别医师占比均达到60%以上，符合中医医院人员配置标准。2025年以来，全市民营医院累计完成医师定期考核1892人，考核合格率达98.7%，127家民营医院建立了人员资质动态管理台账，对新入职人员实行“资质审核-岗前培训-考核上岗”三级准入机制，人员执业合规性较2025年提升6.3个百分点。医疗技术临床应用管理方面，87.1%的民营医院能够严格落实医疗技术目录管理要求，开展的限制类医疗技术均已按规定向属地卫健部门备案，未发现违规开展禁止类医疗技术的情况。其中28家开展三级、四级手术的民营医院均建立了手术分级授权管理制度，手术医师权限与职称、临床能力匹配度达91.4%，2026年1-5月全市民营医院累计开展四级手术1237台，术前讨论、风险评估、知情告知等制度落实率达95.2%。（二）医疗质量安全管理持续改进全市79.3%的民营医院建立了医疗质量管理委员会，由主要负责人担任主任委员，每季度至少召开1次质量安全分析会议。172家民营医院制定了医疗质量安全核心制度实施细则，十八项医疗核心制度考核覆盖率达89.4%，其中2026年1-5月民营医院住院患者抗菌药物使用率为41.2%，较2025年同期下降3.7个百分点，低于国家要求的60%管控阈值；手术部位感染发生率为0.21%，较2025年同期下降0.08个百分点，与公立二级医院平均水平基本持平。病历书写质量方面，本次自查抽查门诊病历2170份、住院病历4340份，门诊病历合格率达88.7%，住院病历合格率达91.2%，较2025年分别提升4.2和3.9个百分点。47家二级及以上民营医院均接入了市级医疗质量控制信息系统，能够实时上报病案首页、不良事件等数据，2026年以来累计上报医疗不良事件129起，上报率较2025年提升27.5%，不良事件整改完成率达94.6%。院感防控管理方面，90.3%的民营医院建立了院感管理组织，配备专兼职院感管理人员共312人，其中21家设有发热门诊、手术室、消毒供应中心的民营医院均配备了专职院感管理人员。本次自查共抽检消毒物品样本1247份，合格率达98.3%；抽检重点科室空气、物表样本972份，合格率达97.6%；所有民营医院均按规定落实了医疗废物分类收集、转运、处置制度，医疗废物交接台账完整率达93.8%，未发生重大院感暴发事件。（三）医保基金使用合规性稳步提升全市189家医保定点民营医院均建立了医保基金使用内部管理制度，配备医保专兼职管理人员共567人，2026年以来累计开展医保政策内部培训234次，覆盖医务人员7892人次。本次自查通过医保智能监控系统提取2026年1-5月医保结算数据，筛查民营医院医保结算异常记录1237条，经核查确认违规记录142条，违规金额共127.6万元，较2025年同期下降42.3%。自查显示，定点民营医院医保结算清单合格率达92.4%，按病种付费病例入组准确率达89.7%，“低标准入院”“重复收费”“串换项目”等常见违规问题发生率较2025年下降51.2%。其中12家民营医院被评为2025年度医保信用等级A级单位，享受医保基金预付、结算优先等激励政策，全市医保定点民营医院基金使用合规率较2025年提升7.8个百分点。（四）行业作风建设不断加强全市86.2%的民营医院建立了行风建设工作机制，明确专人负责行风管理，累计设立患者意见箱273个、公开投诉举报电话256个，2026年1-5月累计收到患者投诉187起，投诉办结率达98.4%，患者满意度调查平均得分达91.3分，较2025年提升2.7分。本次自查显示，97.2%的民营医院能够落实医疗服务价格公示制度，在门诊大厅、缴费窗口等醒目位置公示常用药品、医疗服务项目价格，患者费用查询渠道通畅度达93.1%。95.4%的民营医院与医务人员签订了《廉洁从业承诺书》，明确禁止收受红包、回扣等行为，2026年以来累计收到医务人员主动上交红包12.7万元，全部按规定退还患者或冲抵住院费用。全市176家民营医院建立了医患沟通制度，住院患者知情告知率达96.8%，未发生重大涉医舆情事件，行业社会形象持续改善。三、自查发现的主要问题及原因分析（一）部分机构依法执业仍存在薄弱环节一是超范围执业问题未完全杜绝。本次自查发现12家民营医院存在超诊疗科目执业行为，占自查机构总数的5.5%，其中7家一级综合医院违规开展妇科手术、口腔科诊疗等超出登记范围的项目，3家专科医院擅自增设医疗美容科、健康体检科等科目未按规定办理变更登记，2家中医诊所违规开展西医输液服务。二是人员资质管理存在漏洞。共发现17家民营医院存在使用非卫生技术人员执业的情况，其中8家机构安排未取得医师资格证书的人员独立开展诊疗活动，6家机构使用未注册护士独立从事护理工作，3家机构安排医技人员跨专业出具检验、影像报告。三是医疗技术管理不规范。7家开展限制类医疗技术的民营医院未按要求向卫健部门备案，3家机构开展的关节置换、神经介入等四级手术未落实手术分级授权管理，存在低年资医师独立开展高等级手术的风险。问题产生的主要原因：部分民营医院投资人法治意识淡薄，重经济效益轻合规管理，为降低运营成本刻意简化资质审核流程；部分机构依法执业管理人员配备不足，29家一级民营医院未设置医务科，仅由行政人员兼职管理执业资质，对政策要求掌握不全面，导致出现“无知性违规”。（二）医疗质量安全管控存在短板一是核心制度落实不到位。本次自查发现34家民营医院存在医疗质量核心制度落实不到位的问题，占比15.7%，其中19家机构术前讨论制度流于形式，四级手术讨论记录仅简单描述手术方案，未对手术风险、并发症防控等内容进行充分论证；12家机构未落实三级查房制度，住院患者72小时内主治医师查房率仅为62.3%；3家机构未按规定落实临床用血审核制度，存在紧急用血未履行报批程序的情况。二是病历书写质量不规范。共抽查发现不合格门诊病历245份、不合格住院病历382份，主要问题包括病历记录不及时、内容不完整，诊断依据不充分，知情告知记录缺患者或家属签字，11家机构存在篡改、伪造病历的情况，占比5.1%。三是院感防控存在风险隐患。19家民营医院院感管理制度不健全，其中7家机构手术室、内镜室等重点科室布局流程不符合院感要求，清洁区、污染区划分不清晰；5家机构消毒供应中心未按规定对消毒物品进行质量检测，2家机构医疗废物混放、交接记录不完整，存在交叉感染风险。问题产生的主要原因：部分民营医院医疗质量管理体系不完善，17家二级以下民营医院未配备专职医疗质量管理人员，质量管控仅停留在“事后整改”层面，缺乏事前预防、事中监控机制；医务人员培训不足，2026年以来有32家民营医院未组织核心制度专项培训，医务人员对质量管控要求掌握不熟练，操作不规范问题突出；部分机构为压缩成本，未按要求改造院感设施、配备院感防护物资，导致院感防控措施难以落地。（三）医保基金使用违规行为仍有发生一是轻微违规问题仍较常见。本次自查发现42家定点民营医院存在不同程度的医保违规行为，占定点机构总数的22.2%，其中23家机构存在重复收费、多收费用的情况，如重复收取护理费、检查费，超标准收取医用耗材费用；11家机构存在串换诊疗项目的情况，将非医保支付项目串换为医保目录内项目申报结算；8家机构存在低标准住院情况，将不符合住院指征的门诊患者收治住院。二是欺诈骗保风险仍然存在。核查发现3家民营医院存在虚构医疗服务、伪造医疗文书骗取医保基金的行为，涉及违规金额27.8万元，目前已移交医保部门立案查处。三是医保内部管理不规范。17家民营医院医保管理制度不健全，未配备专职医保管理人员，医保结算清单审核不严，导致出现错误申报、漏报等问题，12家机构未按规定留存医保结算相关资料，病历、处方与医保结算数据不一致。问题产生的主要原因：部分民营医院存在“靠医保生存”的错误认知，将医保基金作为主要收入来源，为追求利益最大化刻意实施违规行为；医保内部管控不到位，部分机构医保管理人员对医保政策不熟悉，结算审核流程不严谨，导致出现非主观违规；医保智能监控的事前预警作用未充分发挥，部分机构未接入医保智能审核系统，无法及时发现结算异常问题。（四）医疗服务及行业作风建设存在不足一是医疗服务信息公示不规范。19家民营医院未按规定公示医疗服务价格、药品价格，部分机构公示内容更新不及时，实际收费与公示价格不一致；12家医疗美容、妇产、男科等专科医院存在虚假宣传行为，通过网络、户外广告等渠道夸大诊疗效果，虚构医师资质，误导患者就医，本次自查累计发现违法医疗广告17条，已移交市场监管部门处理。二是不合理诊疗问题仍然存在。抽查发现27家民营医院存在过度检查、过度用药的情况，占比12.4%，部分机构对普通感冒患者常规进行CT、核磁等大型检查，无指征使用抗菌药物、营养类药物，2026年1-5月部分民营医院门诊患者次均检查费用较公立医疗机构高27.6%。三是投诉处理机制不健全。7家民营医院未公开投诉举报电话，11家机构投诉处理台账不完整，对患者反映的问题未及时整改反馈，2026年1-5月全市涉及民营医院的投诉量占总投诉量的37.2%，较公立医疗机构高18.5个百分点。问题产生的主要原因：部分民营医院运营理念存在偏差，将盈利作为首要目标，忽视医疗服务的公益属性；行业作风建设责任落实不到位，31家民营医院未明确行风建设责任人，未建立医德医风考核机制，对医务人员不合理诊疗、服务态度差等问题缺乏约束。四、整改推进措施及下一步工作安排（一）压实整改责任，确保问题清零见底针对本次自查发现的问题，我市已建立“一机构一台账”，实行问题销号管理，明确整改责任、整改时限、整改标准。对存在轻微违规问题的162家机构，由属地卫健部门下达《限期整改通知书》，要求于2026年7月31日前完成整改，属地卫健部门按100%比例复查，复查不合格的责令停业整顿。对存在违法违规行为的47家机构，由卫健、医保、市场监管等部门依法依规立案查处，目前已作出行政处罚决定32起，罚没款共计187.2万元，暂停医保服务协议7家，吊销执业许可证2家，相关责任人纳入医疗卫生行业信用“黑名单”，实施联合惩戒。同时，组织开展问题整改“回头看”，市级部门将于2026年8月对整改完成的机构按不低于30%的比例抽查，确保所有问题整改到位，不反弹、不回潮。（二）强化源头治理，压实机构主体责任一是督促民营医院健全内部管理体系，要求所有二级及以上民营医院必须设置独立的医务科、质控科、院感科、医保办，配备不少于2名专职管理人员；一级及未定级民营医院至少配备1名专职依法执业管理人员，负责日常执业资质、医疗质量、医保管理等工作。2026年7月底前，组织所有民营医院主要负责人、管理人员开展依法执业专题培训，考核合格后方可上岗，培训考核结果纳入机构校验、信用等级评定依据。二是建立民营医院主体责任清单，明确投资人、法定代表人、主要负责人在依法执业、质量安全、行风建设等方面的具体责任，签订《规范执业承诺书》，对出现重大违法违规行为的，依法追究相关负责人责任。三是推进民营医院信用体系建设，将本次自查整改情况纳入机构信用等级评价，对信用等级高的机构，实行“无事不扰”监管；对信用等级低的机构，增加抽查频次，加大监管力度，形成信用导向的差异化监管机制。（三）健全监管机制，提升常态化监管效能一是强化部门协同监管，建立卫健、医保、市场监管、公安等部门联动工作机制，每季度召开一次联席会议，共享监管数据，开展联合执法，形成监管合