2026年护理差错根因分析培训试卷（含答案）

2026年护理差错根因分析培训试卷（含答案）一、单项选择题（每题2分，共20分）1.护理差错根因分析的核心目的是（）A.明确涉事人员责任并落实处罚B.追溯系统性问题，制定可落地改进措施避免同类事件重复发生C.简化护理工作流程，提升工作效率D.完成不良事件上报指标2.根据2026年版《医疗机构护理不良事件管理规范》，严重护理差错发生后需在多长时间内启动根因分析（）A.24小时B.48小时C.72小时D.1周3.以下选项中不属于护理差错近端原因的是（）A.给药前未执行双人核对要求B.患者腕带身份标识模糊无法识别C.高峰时段护理人力配置不足D.医院护理查对制度存在顶层设计漏洞4.根因分析常用工具“5Why分析法”的核心逻辑是（）A.必须问满5个问题才能结束分析B.逐层追溯诱因，直至找到可通过管理干预调整的系统性原因C.优先排查管理层面的问题，忽略人员个体因素D.第一时间明确事件的第一责任人5.智慧护理场景下，护士使用PDA扫码给药时漏扫患者腕带导致给药错误，其根本原因是（）A.护士工作繁忙没时间执行扫码流程B.护士风险防控意识薄弱C.PDA给药系统未设置漏扫腕带的强制拦截机制，可手动跳过扫码环节D.患者不配合扫码核对6.根因分析鱼骨图绘制中，不属于人员维度分析项的是（）A.护理人员操作培训考核不到位B.护士应急处置心理素质不足C.高峰时段排班人力配置缺口D.护理操作规范文件内容不完善7.以下护理差错中，不需要启动根因分析的是（）A.输注化疗药物外渗导致患者局部组织2级坏死B.错发口服药被患者及时发现，未服用未造成任何损伤C.住院患者发生3期压力性损伤D.新生儿沐浴时身份核对错误导致错抱8.根因分析改进措施制定需遵循SMART原则，其中“R”对应的含义是（）A.可实现B.可衡量C.相关性D.有时限9.某科室3个月内接连发生4起留置针堵管不良事件，启动根因分析时首要收集的核心信息是（）A.涉事护士的工作年限及职称B.近1个月留置针冲封管操作的监控录像、操作规范培训记录C.涉事患者的血管条件评估记录D.所用留置针的生产厂家及质检报告10.根因分析改进措施落地后，效果验证的随访周期至少为（）A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月二、多项选择题（每题4分，共20分）1.以下属于护理差错根因分析常用工具的有（）A.鱼骨图B.5Why分析法C.失效模式与效应分析（FMEA）D.流程图E.PDCA循环2.根据2026年护理差错分级标准，以下属于严重差错必须启动根因分析的有（）A.给药错误导致患者过敏性休克，经抢救后脱离危险B.手术患者体位摆放不当导致腓总神经损伤，需手术干预C.漏测高热患者体温，未造成不良后果D.输血前血型核对错误，及时发现未输注E.术后病理标本丢失，导致患者无法明确病理分期3.根因分析过程中需规避的误区有（）A.将所有原因归结于护士个人粗心、责任心不足B.仅对涉事护士进行批评教育，不调整系统流程漏洞C.隐瞒不良事件细节，仅上报部分信息D.邀请临床医生、信息科、后勤等多学科人员参与分析会E.整改措施仅停留在口头要求，未明确执行标准与责任人4.智慧护理场景下，护理差错的常见根本原因包括（）A.智慧护理系统功能存在逻辑漏洞B.护士对新系统操作流程不熟练C.新系统上线前未同步开展全覆盖操作培训D.患者拒绝配合扫码核对流程E.人力配置不足导致护士主动跳过程序化核对环节5.根因分析改进措施的有效性评估维度包括（）A.同类护理差错的发生频次下降幅度B.护理人员对整改流程的知晓率与执行率C.患者相关满意度指标提升情况D.全院不良事件上报率的变化E.整改措施的落地完成率三、判断题（每题2分，共20分）1.根因分析的首要步骤是成立包含涉事护士、护理管理者、质量控制专员、相关科室人员在内的专项分析小组。（）2.护理差错发生后，为避免打击护士积极性，可不对涉事人员进行访谈，直接参考上报材料开展分析。（）3.根据2026年管理规范要求，所有级别的护理不良事件都必须开展根因分析。（）4.根因分析锁定的根本原因必须是可通过管理干预调整的系统性因素，不能将问题全部归因为个人疏忽。（）5.某护士因家中私事休息不好导致给药错误，其根本原因是护士个人职业道德缺失。（）6.使用鱼骨图开展根因分析时，所有末端原因都要逐一验证，确认是否为根本原因。（）7.智慧护理系统弹出的风险预警被护士手动关闭后发生差错，根本原因是护士无视预警，无需调整系统设置。（）8.根因分析制定的改进措施必须明确责任人、完成时限、验证标准。（）9.不良事件上报的惩罚性机制会影响根因分析信息收集的真实性，因此严重差错也要免除对涉事人员的所有处罚。（）10.根因分析改进效果验证达标后，不需要再持续监测相关指标。（）四、案例分析题（每题20分，共40分）1.案例背景：2026年3月12日，某三甲医院心内科病房，护士李某使用PDA为12床患者王某（住院号202603047）输注头孢曲松时，仅扫描了输液袋条码未扫描患者腕带，误将13床张某的头孢曲松输注给王某，王某输注1分钟后出现皮疹，立即停药处理后好转，未造成其他严重损伤。核查发现，该科室近3个月已发生2起PDA扫码漏扫导致的给药错误，均仅对涉事护士进行了批评教育，未做其他整改。请作答：（1）列出该起差错的2项近端原因、3项根本原因；（2）提出至少3项可落地的针对性整改措施。2.案例背景：2026年5月8日，某老年病科82岁阿尔茨海默病患者刘某，入院时跌倒风险评分为52分（高风险），医嘱留陪人24小时陪护，夜间刘某自行下床如厕时摔倒，导致左侧股骨颈骨折。事发时陪护人员正在熟睡，当班护士2小时巡视时仅在病房门口查看，未到床边确认患者状态及陪护情况。请作答：（1）列出该起跌倒不良事件的3项根本原因；（2）制定至少4项可落地的改进方案。参考答案一、单项选择题1.B2.B3.D4.B5.C6.D7.B8.C9.B10.B二、多项选择题1.ABCD2.ABE3.ABCE4.ABCE5.ABCE三、判断题1.√2.×3.×4.√5.×6.√7.×8.√9.×10.×四、案例分析题1.（1）近端原因：①护士李某给药时未严格执行PDA扫码双核对要求，漏扫患者腕带；②给药前未同步开展患者身份口头核对，未确认患者信息匹配。根本原因：①科室PDA给药流程存在系统漏洞，未设置漏扫患者腕带的强制拦截机制，弹窗提示可手动跳过，无流程约束；②近3个月发生2起同类差错后未及时启动根因分析，仅处罚个人未整改系统问题，导致风险重复暴露；③智慧护理操作规范培训不到位，护士对漏扫腕带的风险认知不足，未形成规范操作的行为习惯。（2）整改措施：①对接信息科1周内完成PDA给药系统优化，设置未扫描患者腕带无法启动给药确认的强制拦截功能，取消手动跳过扫码环节的权限；②1周内组织全体护理人员开展智慧护理给药规范专项培训及闭卷考核，考核通过率需达100%，新入职护士上岗前必须通过该项操作考核；③建立同类不良事件频发预警机制，同一类型不良事件3个月内发生2起及以上必须在48小时内启动根因分析，质量控制组每月跟踪整改措施落地情况，持续监测3个月给药错误发生率，下降至0视为整改达标。2.（1）根本原因：①跌倒高风险患者夜间巡视制度不完善，未明确要求高风险患者必须到床边巡视、核对患者在床状态及陪护清醒情况，巡视间隔时间设置过长；②跌倒高风险患者防护措施不到位，未配备床栏起身报警装置、防滑鞋等防护用具，陪护人员培训不到位，对夜间熟睡的风险认知不足；③护士风险防控意识薄弱，未严格落实高风险患者巡视要求，培训考核未将高风险患者巡视规范作为核心考核项。（2）改进方案：①2日内修订跌倒高风险患者巡视制度，明确跌倒评分≥45分的患者夜间巡视必须到床边，查看患者是否在床、床栏是否拉起、陪护是否在岗清醒，巡视间隔调整为1.5小时1次，做好床边巡视签字记录；②3日内为所有跌倒高风险患者配备防滑鞋、床栏感应报警装置，患者起身离床时立即触发护士站预警，提醒