吞咽功能评估量表

吞咽功能评估量表吞咽功能评估是临床康复医学、神经内科及耳鼻喉科等领域中至关重要的诊疗环节，其目的在于通过系统化的检查手段，准确识别患者是否存在吞咽障碍、判断障碍的严重程度及生理机制，从而为制定科学的饮食计划、康复治疗方案及预防误吸性肺炎提供客观依据。本评估体系涵盖了从床旁筛查到仪器检查的完整流程，重点聚焦于临床应用最广泛、信效度经过验证的标准化量表及其详细操作规范。一、评估前的准备与基础检查在进行任何标准化量表评估之前，评估人员必须完成对患者基础状态的全面把控。这并非简单的询问，而是为了确保评估过程的安全性，防止在评估过程中诱发严重的误吸或窒息。1.1意识状态与体位控制评估的首要前提是患者具备足够的意识水平，能够保持坐位或至少床头抬高30度至60度的半卧位。对于格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分较低、无法维持头部稳定或无法遵循简单指令的患者，直接进行摄食试验具有极高的风险，应暂缓经口进食评估，建议先进行管饲营养支持并转为被动康复训练。1.2口面部的解剖与功能检查这一部分属于非摄食性的直接检查，旨在评估吞咽器官的生理基础功能。唇部功能评估：观察唇部的闭合能力。请患者做示齿、鼓腮、抿嘴动作。重点检查是否存在口角歪斜、流涎（静息状态下流涎常提示重度吞咽障碍或口腔期控制力减弱）以及唇部肌张力低下。如果患者无法闭合嘴唇，食物会在口腔前期发生外溢，导致摄入不足。下颌与咬合评估：检查下颌的张开与闭合运动是否对称，有无不自主的震颤或偏斜。咬合力的大小决定了食物的初步研磨能力，咬合无力可能导致无法吞咽固体食物。舌部功能评估：这是口腔期吞咽的核心。观察舌头在口腔内的位置（有无萎缩、震颤）。要求患者尽量伸舌，评估伸出的范围和对称性；要求舌在口腔内上下左右顶住颊部，评估舌肌的力量。舌肌无力或运动受限会导致食团推进困难，残留于口腔内。软腭与咽反射评估：使用压舌板或棉签轻触咽后壁，观察软腭的上抬运动是否对称，以及是否存在咽反射。值得注意的是，咽反射的存在与否并不能直接预测误吸风险，咽反射亢进甚至可能导致触发不良的吞咽动作，而咽反射缺失也不一定意味着无法安全吞咽。声带与喉功能评估：通过“发声测试”间接评估喉部感觉和运动功能。让患者发长元音“啊”，观察声音的清晰度、持续时间、气息平稳度。声音嘶哑、气息声过重或WetVoice（听起来像含水被呛到的声音，即“湿性嘶哑”），强烈提示喉部渗漏或声带闭合不全，是误吸的高危指征。二、洼田饮水试验洼田饮水试验是目前临床应用最为广泛的床旁吞咽筛查工具，由日本学者洼田俊夫提出。其操作简便、敏感性高，特别适用于卒中后患者的快速筛查。该试验主要评估患者在不同液体量下的吞咽能力。2.1操作步骤与规范1.体位要求：患者取坐位，若无法坐起，则取床头抬高60度的半卧位。2.准备温水：准备30ml温开水（温度适宜，避免冷热刺激诱发喉痉挛）。3.指令下达：告知患者“像平常一样喝下这杯水”，不要催促，观察其自然吞咽过程。4.观察要点：在饮用过程中及饮用后，重点观察以下内容：吞咽的启动速度（是否有犹豫）。是否需要分次吞咽（一口喝完还是分两口以上）。有无啜饮、含饮不下的情况。有无咳嗽或呛咳（饮水过程中或饮水后）。饮水后声音是否有变化（如出现湿性嘶哑）。有无误咽感（患者主诉感觉水进入气管）。2.2分级标准与临床意义洼田饮水试验将吞咽能力分为五个等级，分级越高，代表吞咽障碍越严重。分级评定标准临床意义解读I级能1次喝完，无呛咳、无停顿、无遗漏。吞咽功能正常，可正常经口进食，无需特殊干预。II级分2次以上喝完，无呛咳、无停顿。可疑吞咽障碍。虽然能安全吞咽，但口腔控制能力下降或摄食效率降低，需注意进食速度和一口量。III级能1次喝完，但有呛咳。存在误吸风险。提示咽期清除能力减弱或喉保护机制受损，虽然能吞咽，但安全性存疑，建议进一步检查或调整饮食性状。IV级分2次以上喝完，且有呛咳。吞咽障碍明显。无论是控制力还是保护机制均受损，误吸风险极高，应暂停经口进水，建议进行影像学检查。V级频繁呛咳，难以全部喝完。严重吞咽障碍。水难以通过咽部，极易发生误吸，必须禁止经口进食，需留置鼻胃管或行胃造瘘，并启动吞咽康复训练。2.3注意事项与局限性洼田饮水试验虽然经典，但存在一定的局限性。由于使用的是液体（水），而液体流速快、流动性大，对吞咽启动速度和喉闭合功能要求最高。因此，该试验容易出现“假阳性”，即患者虽然喝水呛咳，但可能能够安全吞咽糊状食物。此外，对于意识不清、无法配合的患者不适用。在临床实践中，若患者出现III级及以上的表现，不应直接判定为完全不能经口进食，而应结合后续的糊状食物测试或更详细的量表（如GUSS）进行确认。三、洼田吞咽能力评定量表与饮水试验不同，洼田吞咽能力评定量表不仅仅关注“喝什么”，而是关注“怎么吃”，它是一个更为全面的床旁评估工具，结合了临床观察和简单试食，旨在评估患者对食物形态的适应能力。3.1评估维度该量表从以下三个维度进行综合考量：1.口腔期的控制能力：包括食物在口腔内的保持、咀嚼及形成食团的能力。2.咽期的通过能力：包括吞咽启动是否及时、有无咽部残留、有无吸入气道。3.摄食-吞咽的效率与状态：包括食欲、进食量、进食速度以及是否有疲劳感。3.2评定分级详解分级评定标准描述详细解析与临床指导1级任何条件均有吞咽困难或不能吞咽，完全不适合经口进食。重度障碍。必须依赖管饲营养。重点在于维持口腔卫生，防止唾液误吸，并尝试进行基础的感觉刺激训练。2级仅适合经口进食少量糊状食物或黏稠度极高的液体，无法安全饮水。重度障碍。误吸风险高，特别是对液体。饮食计划中严禁给予水、清汤等稀薄液体。可给予增稠剂处理后的食物。3级可经口进食糊状食物，需少量辅助或需特别注意；液体（水）需高度增稠。中度障碍。具备一定的经口进食能力，但独立性不足。需护理人员监护下进食，控制进食速度，每口量不宜过大。4级可经口进食普通食物（软食），但需特别注意，避免特定食物（如饼干、干硬食物）引发呛咳。轻度至中度障碍。大部分日常饮食可完成，但缺乏对特定性状食物的处理能力。建议避免混合性状食物（如含水的饼干）。5级吞咽功能基本正常，偶尔出现轻微呛咳，无需特殊调整。轻度障碍或接近正常。可正常经口进食，但需提醒患者细嚼慢咽，避免进食时谈笑。6级吞咽功能完全正常，无任何临床症状。正常。无需康复干预。四、Gugging吞咽功能评估量表(GUSS)GuggingSwallowingScreen(GUSS)是近年来在国内外逐渐被推崇的床旁评估工具，尤其在神经内科和康复科应用广泛。其最大的优势在于安全性设计：它遵循“先干后湿、先稠后稀”的顺序，即先评估唾液吞咽，再评估糊状食物，最后评估液体。这种循序渐进的测试方法最大程度降低了评估过程中的误吸风险。4.1评估流程详解GUSS评估分为两个主要阶段：间接吞咽测试（唾液吞咽）和直接吞咽测试（食物/水测试）。一旦在某个阶段出现严重误吸症状（如剧烈咳嗽、发绀、血氧饱和度下降明显），评估应立即终止，并判定为不安全。第一阶段：间接吞咽测试（唾液吞咽）此阶段不给予任何食物，仅观察患者的基线状态。指标：患者是否能够保持清醒？是否能自主咳嗽清嗓？是否有流涎？让患者干吞咽唾液至少1-2次。评判：如果患者已经处于持续流涎、无法干吞咽或声音呈明显湿性嘶哑，直接判定为严重吞咽障碍（GUSS评分0-9分），不再进行下一阶段。第二阶段：直接吞咽测试若第一阶段通过，则进入此阶段。依次进行糊状食物、液体、固体食物的测试。1.糊状食物测试：给予3-5勺（茶匙）浓稠的布丁或酸奶。观察：吞咽后是否有延迟性咳嗽、声音变化、吞咽动作重复。如果无异常，进入液体测试；若有呛咳，则停止测试。2.液体测试：先给予3ml水（小口），观察。若无异常，再给予5-10ml水（中口），观察。若无异常，最后给予50ml水（连续喝），观察。重点观察饮水后的喉部抬高情况和声音清晰度。3.固体食物测试（可选，视患者情况而定）：给予一小片软面包或饼干。观察咀嚼能力和吞咽后的残留情况。4.2GUSS评分标准GUSS量表满分为20分，分数越高代表吞咽功能越好。通常以14-15分作为分界线，低于此分值提示存在较高的误吸风险。评分项目具体表现与得分评分说明1.患者状态/唾液吞咽(0-4分)患者清醒，可自主咳嗽，无流涎，至少能干吞咽1次：4分患者清醒，能干吞咽，但有轻微流涎：3分患者清醒，但无法干吞咽：2分患者反复流涎：1分患者无法保持清醒或无法配合：0分此部分为基础分，若得0-2分，原则上不进行后续测试。2.糊状食物吞咽(0-5分)吞咽3-5勺，无异常：5分吞咽3-5勺，有轻微咳嗽但声音清：3分吞咽3-5勺，有明显咳嗽或声音湿变：0分糊状食物较安全，若此处得0分，表明咽期清除功能极差。3.液体吞咽(0-11分)小口(3-5ml)：无异常：5分；轻微咳嗽/声音湿：3分；剧烈咳嗽/呼吸困难：0分中口(5-10ml)：无异常：3分；轻微咳嗽/声音湿：2分；剧烈咳嗽：0分大口(50-90ml)：无异常：3分；轻微咳嗽/声音湿：2分；剧烈咳嗽：0分液体是误吸最高危因素。若小口即得0分，总分判定为低危。4.固体吞咽(0-0分)(通常不计入总分，或作为附加项)饼干等干硬食物容易产生碎屑，导致吸入性肺炎风险增加。结果解读：20分：吞咽功能正常，可经口进食所有性状食物。15-19分：吞咽功能轻度受损，可经口进食，但需注意进食速度和液体性状。10-14分：吞咽功能中度受损，建议进食糊状饮食，液体需高度增稠。<10分：吞咽功能重度受损，严禁经口进食，建议管饲。五、Mann吞咽能力评估量表(MASA)MannAssessmentofSwallowingAbility(MASA)是专门设计用于评估卒中后吞咽障碍的量表，与其他量表相比，它更侧重于神经学检查和吞咽生理机制的精细评估。它不仅关注结果（呛不呛），更关注导致呛咳的原因（如舌肌无力、感觉迟钝等）。MASA包含24个具体评估项目，满分100分。由于其项目较多且细致，通常由经过专门训练的言语治疗师（ST）或医生执行。5.1核心评估项目解析为了体现深度，我们将MASA的核心项目归纳为以下几个逻辑板块进行阐述：1.认知与配合度：评估患者是否能够理解评估指令。如果患者有失语症（尤其是感觉性失语）或严重的注意力缺陷，即便吞咽器官功能完好，也无法安全完成经口摄食。MASA对此有明确的扣分标准。2.口腔运动功能：舌运动：要求舌抵抗压力。如果舌肌抗阻能力明显减弱，意味着食团推进动力不足，这是导致咽部残留的主要原因。咀嚼：评估咀嚼肌的对称性和力量。偏侧咀嚼往往提示患侧肌力下降。3.呼吸与喉功能：呼吸控制：观察说话时的气息控制。如果说话短促、气息弱，提示呼吸肌无力，无法在吞咽瞬间有效屏气（呼吸暂停保护），从而导致误吸。音质：重点评估是否有“湿音”，这是声带上附着液体或分泌物的铁证。4.吞咽反射与咳嗽反射：这是MASA的重点。在给予不同量（先少量后大量）的水后，评估咳嗽的力度和潜伏期。如果患者出现“沉默性误吸”（SilentAspiration，即发生误吸但没有咳嗽反射），MASA会给予极低的评分，因为这是最危险的临床情况。5.2MASA评分分级与干预策略分数区间吞咽功能分级临床干预建议>95分正常无需特殊处理，正常进食。85-94分轻度障碍监测下进食。建议患者进食时低头、慢速，避免分心。可以尝试各种性状食物，但需警惕疲劳。70-84分中度障碍需要言语治疗师介入。建议改变食物性状（如使用增稠剂将液体调至蜂蜜稠度），使用代偿性体位（如转头吞咽）。50-69分重度障碍高误吸风险。建议暂停经口饮水，仅允许极少量稠糊状食物在严密监护下尝试。重点考虑管饲营养支持。<50分极重度障碍禁止经口进食（NPO）。必须建立替代性进食途径（如鼻饲管、PEG）。积极进行口腔护理和间接吞咽训练（如冰刺激、空吞咽）。六、多伦多床旁吞咽筛查测试(TOR-BSST)TOR-BSST是另一个具有高度循证医学依据的筛查工具，其特点是加入了脉搏血氧饱和度（SpO2）监测。研究发现，许多误吸（特别是沉默性误吸）并不会引发咳嗽，但会导致血氧饱和度的下降。因此，结合血氧监测能显著提高筛查的敏感度。6.1测试流程1.基线测量：记录患者静息状态下的血氧饱和度。2.饮水试验：饮用50ml水（分次或连续，视方案而定）。3.监测指标：饮水过程中的咳嗽。饮水后声音质量（湿音）。血氧变化：饮水后1分钟内，如果血氧饱和度较基线下降2%及以上，判定为阳性（提示误吸）。6.2结果判定如果患者在饮水试验中出现咳嗽、声音湿变或血氧明显下降中的任何一项，即判定为筛查失败，提示存在吞咽障碍，需转诊进行全面的吞咽功能评估（如VFSS）。TOR-BSST的优势在于其操作简单且设备要求低（仅需指脉氧仪），非常适合在急诊科或普通病房快速筛查。七、吞咽障碍的分级与饮食管理建议完成上述量表评估后，临床医生需要将评估结果转化为具体的饮食管理方案。这不仅仅是“能吃”或“不能吃”的问题，而是关于“吃什么”、“怎么吃”的精确指导。7.1食物性状调整（IDDSI框架）国际吞咽障碍饮食标准化倡议（IDDSI）将食物和液体分为8个等级（0-7级），这为临床沟通提供了统一语言。液体分级（0-4级）：0级：稀薄液体。如水、咖啡、清茶。风险极高，大多数吞咽障碍患者需避免。1级：稍微增稠液体。如番茄汁。2级：轻度增稠液体（类似蜂蜜稠度）。流速较慢，能给予喉部更多反应时间。3级：中度增稠液体（类似糖浆/芝麻酱稠度）。能在喉部形成一定团块，减少误吸。4级：重度增稠液体（类似布丁）。需用勺子进食，几乎无流动性风险。食物分级（3-7级）：3级：液体化食物（含渣）。4级：细泥状食物。质地均匀，无需咀嚼，如土豆泥、婴儿辅食。5级：细末状食物。有潮湿的细小颗粒，需要一定的舌搅拌能力，但不需要咀嚼。6级：软食。质地软烂，易咀嚼成团，不需要强力咬合。7级：常规食物。正常饮食。7.2基于评估结果的饮食处方逻辑评估结果（参考量表）推荐饮食性状进食注意事项洼田I级/GUSS20分常规饮食(Level7)+稀薄液体(Level0)正常进食，注意细嚼慢咽。洼田II级/GUSS15-19分软食(Level6)+轻度增稠液体(Level2)避免干硬、粘性大的食物（如年糕）。液体需加增稠剂。洼田III-IV级/GUSS10-14分细泥状(Level4)或细末状(Level5)+中度/重度增稠液体(Level3/4)严禁喝水。每口量控制在3-5ml。进食后需保持坐位30分钟。洼田V级/GUSS<10分/MASA<50禁食