医院值班交接班管理规定暂行

医院值班交接班管理规定暂行第一章总则第一条为进一步规范医院值班与交接班管理工作，确保医疗护理工作的连续性、安全性和有效性，保障患者诊疗过程中信息的准确传递，防范医疗差错事故，根据《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《医疗质量管理办法》及等级医院评审标准等相关法律法规，结合本院实际工作情况，特制定本管理规定。第二条本规定适用于全院各临床、医技科室及行政后勤部门的值班与交接班工作。所有在岗医务人员、护理人员及值班人员必须严格遵守本规定。第三条值班与交接班制度是医疗核心制度之一。其核心目标是实现“患者信息清、病情动态清、医疗措施清、物品药品清”。各科室必须建立健全值班排班系统，确保每日24小时均有具备相应资质和技术能力的人员在岗值守。第四条交接班工作必须做到书面、口头、床边相结合。交接过程应当严肃、认真、细致，严禁敷衍了事、草率交接。接班人员未到岗，交班人员不得擅自离岗；在交接班双方未共同确认完成交接前，交班人员仍对患者的安全和科室的工作负全责。第五条各科室主任、护士长是本科室值班与交接班管理工作的第一责任人，负责监督、检查本规定的执行情况，并根据科室专业特点制定具体的交接班流程和细则。第二章值班人员资质与排班管理第六条值班人员必须取得相应执业资格，并经注册在本院。试用期人员、实习进修人员不得单独值班，必须在带教老师指导下参与相关医疗护理活动。第七条临床科室实行医师三级查房及值班制度。一线值班医师必须具有执业医师资格；二线值班医师应由主治医师及以上人员担任；三线值班医师应由副主任医师及以上人员或科主任担任。护理值班人员应由注册护士担任，新入职护士独立值班前必须通过科室组织的独立上岗考核。第八条排班管理应当遵循科学、合理、弹性原则。各科室应在每月25日前完成下月排班表，并经科主任或护士长签字后报医务部、护理部备案。排班表一经确定，原则上不得擅自更改。如遇特殊情况需调班，必须由个人提出申请，经科室负责人批准并安排好替班人员后，方可调换，严禁私自调班。第九条值班人员在值班期间必须坚守工作岗位，不得擅离职守，不得从事与工作无关的活动。因工作需要暂时离开病区时，必须向科室其他人员告知去向及联系方式，以便紧急情况下能够迅速联系。第十条值班人员必须保持通讯工具24小时畅通，特别是二线、三线听班人员，无论身处何处，接到呼叫指令后必须在规定时间内（通常为15-20分钟）到达现场参与抢救或处理紧急事务。第三章交接班基本原则与形式第十一条交接班形式主要包括集体晨会交接、床边交接、书面交接及物品清点交接。各科室应根据实际情况，规定具体的交接班时间和顺序。第十二条集体晨会交接。每日早晨由科主任或护士长主持，全体在岗医务人员参加。夜班值班人员汇报昨日夜间病区总体情况、危重患者病情变化、新入院患者、手术患者、死亡患者以及特殊检查治疗情况。晨会时间不宜过长，一般控制在15-30分钟内，重点突出，简明扼要。第十三条床边交接。护理人员必须进行床边交接。交班护士应主动引导接班护士巡视病房，对患者进行逐一查看。床边交接内容包括但不限于：患者神志、生命体征、体位、皮肤状况（有无压疮、破损）、伤口敷料、各种引流管（是否通畅、固定、颜色、量）、输液情况（滴速、有无外渗）、吸氧及吸痰装置等。对于危重、手术、新入院及有特殊病情变化的患者，必须进行重点详细交接。第十四条书面交接。书面交接主要通过《病室交班本》、《护理记录单》、《医师交接班记录本》等医疗文书体现。书写内容必须客观、真实、准确、及时、完整，字迹工整，不得涂改。医疗文书中的交接记录应当与口头交班内容一致。第十五条口头交接。口头交接应当结合书面和床边情况进行，做到“说清楚、听明白、问明白”。接班人员对交班内容有疑问时，应当立即提出，交班人员必须予以澄清和解释，直至双方确认无疑。第四章临床科室交接班实施细则第十六条医师交接班细则。（一）交班医师准备：在交班前，交班医师应完成当日所有医疗文书的书写，特别是危重患者的抢救记录、病程记录。整理好需要重点交接的患者名单，梳理病情变化和处理经过。（二）交接内容：1.新入院患者：入院时间、主诉、简要病史、体格检查阳性体征、辅助检查结果、初步诊断、已采取的治疗措施及目前需进一步处理的诊疗计划。2.危重患者：当前生命体征、重要辅助检查结果（如血气分析、生化指标等）、目前主要问题、已采取的抢救措施、用药情况（血管活性药物种类、剂量、泵速）、呼吸机参数、下一步抢救预案及可能出现的风险。3.手术患者：术前准备情况、手术指征、拟行手术方式、术后注意事项、引流管情况、术后恢复情况及并发症预警。4.病情变化患者：病情变化的时间、表现、处理措施及效果，目前尚存在的问题及观察重点。5.死亡患者：死亡时间、死亡原因、抢救经过、尸体料理情况及家属沟通情况。6.待办事项：如需次日进行的特殊检查、会诊申请、手术安排等。（三）交接流程：交班医师在晨会或规定时间进行口头汇报，随后带领接班医师进行重点患者床边查看。双方确认无误后，在《医师交接班记录本》上签字确认。接班医师签字后，即承担相应的医疗责任。第十七条护理交接班细则。（一）物品与药品交接：1.抢救车及毒麻药品：必须双人核对，逐项清点。包括抢救药品的数量、有效期、有无变质；抢救器械（如简易呼吸器、除颤仪、喉镜等）是否处于完好备用状态，电量是否充足，配件是否齐全。毒麻药品需核对基数、使用记录及空安瓿回收情况，确保账物相符。2.常用物资：包括无菌物品、一次性耗材、被服等，确保数量充足，无过期、无破损。3.仪器设备：监护仪、输液泵、注射泵、呼吸机等，交接性能状态及清洁度。4.环境安全：病区门窗、水电、消防通道、卫生间呼叫器等设施是否完好。（二）患者交接：1.严格执行“三查八对”制度。2.生命体征：重点交接体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等异常指标。3.静脉输液：穿刺部位有无红肿、渗出，留置针固定是否牢靠，输液管路连接是否紧密，余量及滴速。4.引流管：包括胃管、尿管、腹腔引流管、T管、脑室引流管等。交接管路固定情况、引流液的颜色、性质、量，是否通畅。5.皮肤情况：按照Braden评分标准交接皮肤，特别是长期卧床、消瘦、水肿患者，查看骨隆突处有无压红、破溃。6.特殊治疗：如持续床旁血滤（CRRT）、体外膜肺氧合（ECMO）、鼻饲、吸氧等，交接参数设置及运行情况。7.医嘱执行：交接本班次已执行医嘱和未执行医嘱，特别是需要下一班即刻执行的临时医嘱。（三）特殊情况交接：1.有纠纷隐患或情绪不稳定的患者及家属，需交接沟通要点及防范措施。2.欠费、医保等行政事务性问题，需交接清楚，以免影响治疗。第五章重点部门与特殊时段交接管理第十八条手术室交接班。（一）术前交接：手术室巡回护士与病房护士交接患者。核对患者姓名、床号、住院号、手术名称、手术部位（标记）、术前准备情况（备皮、禁食水、备血、术前用药）、过敏史、贵重物品（义齿、首饰等）及影像资料。双方在《手术患者交接单》上签字。（二）术中交接：对于连台手术或长时间手术，需要换班时，交接双方必须详细交代手术进展、术中生命体征变化、出血量、输液输血量、体位安置情况、术中植入物、皮肤受压情况及剩余物品。（三）术后交接：手术结束，麻醉医师、手术医师、巡回护士与复苏室护士或病房护士交接。交接麻醉方式、手术名称、术中情况、皮肤情况、引流管、输液通路、随身物品、术后注意事项及病历资料。第十九条急诊科交接班。（一）急诊实行“无缝隙”交接。包括预检分诊、抢救室、留观室、输液室各环节的交接。（二）抢救室交接：重点交接“五定”抢救药品器材，危重患者的生命体征、抢救措施、用药情况、去向（住院、转院、死亡）。（三）救护车交接：出诊返回后，必须立即补充急救物资，检查氧气压力、吸引器功能，清理车内污物，确保处于备用状态。（四）与120交接：对接诊的院前急救患者，需交接现场情况、用药情况、心电图、时间节点（发病时间、呼救时间、到院时间）。第二十条重症医学科（ICU）交接班。（一）ICU交接班要求最为严格，必须实行“床边详细交接”，时间通常不少于30分钟。（二）交接内容应涵盖：血流动力学（心率、血压、CVP等）、呼吸功能（呼吸机模式、参数、血气）、神经系统（瞳孔、GCS评分）、肾功能（尿量、透析情况）、消化功能（胃肠营养、腹压）、皮肤、静脉通路、特殊监测指标（如颅内压、PICCO监测数据）等。（三）交接环境及仪器：所有呼吸机、CRRT机、ECMO、监护仪等高端设备的报警参数设置及运行状态。第二十一条节假日及夜间交接。（一）节假日及夜间值班人员相对较少，交接班更需细致。除常规内容外，应重点交接科室备用金、公章、毒麻药钥匙、备用钥匙等管理物品。（二）交接在院患者总数、一级护理人数、危重人数，确保心中有数。（三）交接水电、氧气、负压吸引等后勤保障系统的运行情况，发现故障及时报修。第六章物品、药品及环境交接规范第二十二条药品交接。（一）毒麻药品及一类精神药品：必须由双人双锁管理，交接时必须当面开启保险柜，逐支、逐片清点，核对批号、有效期，检查有无破损、变质。交接无误后双人签字。（二）急救药品：定数量、定品种、定位放置。交接时检查有效期、外观性状，确保无过期、无混放。（三）高危药品：如高浓度电解质、化疗药等，需单独存放，有醒目标识，交接时确认数量及存放位置正确。（四）常备药品及周转药柜：建立账册，每周清点一次，每日交接基数，确保账物相符。第二十三条医疗器械与设备交接。（一）除颤仪：每日交接时必须检查电极片是否在效期内、导电糊是否充足、机器是否处于充电状态、自检是否通过。（二）呼吸机：检查管路消毒日期、湿化罐水量、主机性能。（三）微量泵/输液泵：检查电源线、推杆是否完好，蓄电池电量是否充足。（四）其他设备：如心电图机、吸引器、监护仪等，均需进行功能测试交接，确保处于完好备用状态。第二十四条环境与安全交接。（一）病区环境：交接地面是否清洁干燥，有无防滑警示标识；走廊及通道是否通畅，有无堆放杂物。（二）水电气暖：检查水龙头、马桶、淋浴器是否漏水；开关、插座是否完好；空调、暖气是否正常工作。（三）消防安全：检查灭火器压力是否在绿区，消防栓配件是否齐全，疏散通道、安全出口是否畅通，应急灯是否亮起。（四）隐私保护：检查床帘、隔断是否完好，门锁是否正常。第七章书面记录与信息化管理第二十五条交接班记录是医疗文书的重要组成部分，具有法律效力。书写必须符合《病历书写基本规范》要求。第二十六条《医师交接班记录本》应设立“危重症患者”、“新入院患者”、“手术患者”、“特殊情况”等栏目。记录内容应简明扼要，突出重点，使用医学术语，避免使用笼统、含糊的词语（如“一般情况尚可”、“无特殊变化”等，除非确实如此）。第二十七条《护理病室交班本》应按护理程序书写，包括患者总数、出院、转入、手术、分娩、死亡人数。危重患者应按眉栏、项目（床号、姓名、诊断、主要病情、治疗、护理、饮食、心理等）逐项填写。第二十八条电子病历系统中的交接班记录。医院推广使用电子交接班系统，录入信息应准确、完整。电子签名具有法律效力，操作人员必须妥善保管个人账号和密码，严禁泄露或借用他人账号登录。第二十九条交接班记录保存期限按照病历管理规定执行。任何人不得伪造、涂改、隐匿、销毁交接班记录。第八章监督检查与奖惩机制第三十条医务部、护理部及各职能部门将值班与交接班制度纳入常态化质控管理。采用定期检查与随机抽查相结合的方式，重点检查交接班流程的规范性、记录的真实性以及核心制度的落实情况。第三十一条检查内容包括：排班表执行情况、是否按时到岗、交接班是否执行床边查看、物品药品是否账物相符、医疗文书书写是否规范、危重患者是否掌握病情等。第三十二条建立交接班质量评价标准。对于交接班认真负责、及时发现重大隐患避免不良事件发生的个人或科室，给予通报表扬或奖励。第三十三条违反本规定的处罚措施：（一）未按时到岗、擅自脱岗、私自调班者，按医院劳动纪律相关规定处理，并扣除当月绩效考核相应分值。（二）交接班流于形式，未进行床边交接，导致病情观察不到位、治疗护理措施延误者，视情节轻重给予通报批评、待岗培训等处理。（三）因交接不清导致医疗差错、事故或纠纷，给医院造成声誉或经济损失的，依据医院《医疗安全责任奖惩办法》及国家相关法律法规追究当事人及科室负责人责任。（四）伪造交接班记录者，一经查实，给予严肃处理，情节严重者解除劳动合同。第三十四条各科室应当建立本科室的交接班不良事件登记本。对于在交接过程中发现的问题（如药品缺失、设备故障、护理并发症未及时记录等），应及时登记并分析原因，持续改进。第九章附则第三十五条本规定中未涉及的特殊专业科室（如核医学科、放疗科、检验科等），可参照本规定，结合行业规范制定本科室具体的交接班实施细则，并报相关职能部门备案。第三十六条本规定所引用的法律法规和标准如有更新，按新的版本执行，医院将适时组织修订本规定。第三十七条本规定自发布之日起施行。原《医院值班交接班管理规定》同时废止。第三十八条本规定由医务部、护理部负责解释。在执行过程中遇到的具体问题，应及时向主管部门反馈，以便进一步修订和完善。附件：医院交接班质量检查标准表检查项目检查内容分值评分标准扣分原因得分人员资质值班人员是否具备执业资格10不具备资格不得分排班管理排班表是否规范，有无私自调班5发现一处私自调班扣5分在岗情况是否按时到岗，有无脱岗10脱岗一次扣10