门诊医院感染管理制度

门诊的医院感染管理制度

为了加强门诊医院感染管理，根据《医院感染管理措施》、《中华人民共和国

传染病防治法》《医疗机构门急诊医院感染管理规范》(WS/T-591,2023)

规定制定本制度。

一、管理规定

L成立门诊医院感染管理小组，明确小组及其人员的职责。小组由门诊负责人

担任组长，人员包括门诊护士长，医生和护士，小组组员为本病区相对固定人员。

感染管理小组根据有关感染特点和门诊医疔工作实际状况，制定门诊医院感染管

理有关制度、计•划、措施和流程，并监督、检查贯彻状况，进行医院感染质量持

续改善。感染管理小组接受医院感染管理部门对门诊感染管理工作的监督、检查

与指导，贯彻医院感染管理有关改善措施，评价改善效果，做好对应记录。感染

管理小组负责组织工作人员开展医院感染管理知设和技能的培训。

2.工作人员：应参与医院和科室组织日勺有关医院感染管理知识日勺培训和考核；

应掌握并遵照医院感染管理的有关制度及流程，在进行诊断过程中做好原则防止

措施，贯彻手卫生规范，进行无菌操作时，严格遵守无菌技术操作。消毒隔离遵

守门诊消毒隔离制度执行。

二、门诊工作人员培训

(一)门诊工作人员的培训

1.医院感染小组每年制定培训计划，并根据工作人员岗位特点开展有针对性培

训。

2.培训内容包括：

（1）门诊医疗保健有关感染防止与控制工作的特点；

（2）医院感染管理有关制度；

（3）基本日勺感染防止与控制措施，如手卫生、血源性病原体职业防护、个人防

护用品日勺对日勺选择和使用等原则防止措施以及清洁消毒日勺措施和频率、医疗废物

管理等；并根据国家及地方颁布日勺法律、法规、原则、规范等及时更新。

（4）有疫情发生时，培训内容应包括对应的防止与控制知识及技能；

（5）对兼职人员培训还应包括手卫生依从性观测、医疗保健有关口勺感染病例监

测、多重耐药菌管理等。新上岗人员应参与岗前培训，在岗人员定期接受培训I。

培训效果评估形式包括现场抽查、填写考卷、现场操作等。

（二）患者和家眷、陪伴人员的宣传教育

1.可运用折页、宣传画、宣传海报、宣传视频等开展多种形式日勺宣传教育。

2.宣传教育内容包括手卫生、呼吸道卫生/咳嗽礼仪和医疗废物H勺范围等。

3.对确诊或疑似经空气或飞沫传播疾病的患者，应进行对口勺使用口罩的培训；

对确定或疑似经接触传播疾病的患者，应宣传教育对应的隔离措施。

三、监测汇报

L开展手卫生依从性监测，每月一次。

2.使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和生化检测。生物检测：每季度一次，

细菌含量UOOCFU/niL不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出

任何微生物。化学监测：根据消毒、灭菌剂日勺性能定期监测，含氯消毒剂应每日

监测，戊二醛的监测每周一次。因同步对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监

测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。

3.紫外线消毒灯管监测：进行平常监测、紫外线强度监测。平常监测包括灯管应

用时间、合计照射时间好使用人签名。对新日勺和使用中日勺紫外线灯管照射强度监

测，新灯管不得低于lOOuw/cM,使用中的灯管不得低于70uw/cm,新灯管六个

月监测一次，使用时间达600小时后，每月监测一次。

4.环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医务人员手日勺监测，每季度监测一

次，当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学原因有关时，应及时进行监测。

5.门诊短时间内出现3例以上症候群相似的医疗保健有关感染病例时，及时开展

感染病例的流行病病学调查，并采用针对性H勺控制措施。

四、预检分诊

1.严格执行《医疗机构传染病预检分诊管理措施》的规定，制定预检分诊制度。

根据传染病口勺流行季节、周期、流行趋势和卫生行攻部门的特定传染病预警信息,

加强特定传染病的预检、分诊工作。

2.导医负责预检、分诊，预检分诊处配置体温计（枪）、速干手消毒剂、口罩。

工作人员接诊患者时，做好原则防止措施。如怀疑其患有传染病时，根据传播途

径使用对应的防护用品，并对的指导患者使用合适的防护用品。

3.医生在接诊过程中，应注意问询患者有关的流行病学史、职业史，结合患者的

主诉、病史、症状和体征等对来诊区J患者进行传染病日勺预检。认真贯彻实行《饯

染病防治法》，保证疫情汇报时及时性、精确性、完整性。门诊医生诊治病人，

必须登记门诊日志，规定登记项目精确、完整、字体清晰。发现甲类传染病种染

性非典肺炎以及乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽的病人、原携带者和疑似病人时，

城镇6小时内、农村于12小时内以最快的通讯方式向防疫站汇报，并同步或出

传染病汇报卡。发现乙类传染病人、病原携带者和疑似病人，城镇12小时内农

村于24小时内、丙类传染病24小时内报出传染病汇报卡。填写传染病汇报卡片

应精确、完整、字体清晰。诊治传染病病人时，要按规定作好消毒、隔离措施

4.经预检为需要隔离日勺传染病患者或疑似传染病患者日勺，应及时将患者转诊到具

有救治能力的医疗机构。

五、医疗废物

1.根据《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理措施》日勺规定，对

医疗废物进行分类、密闭运送，有关登记保留3年。

2.门诊公共区域放置生活垃圾桶，内装黑色垃圾袋。但特殊科室如采血室、注射

室等患者也许丢弃医疗废物日勺区域应放置医疗废物桶，内装黄色医疗垃圾袋。

3.门诊换药室、采血室、注射室、妇产科门诊、妇产科门诊治疗室、人流室、计

划生育手术室门诊、盆底功能康复科等也许进行诊断操作的房间应放置医疗废物

桶，内装黄色医疗废物带。锐器放入锐器盒内。

门诊医院感染控制制度

1•根据医院的特点制定本院门诊医院感染控制制度。。

2.每间诊室均须有流动水洗手设施，洗手液、干手设施，速干手消毒剂，必要

的科室应配置手消毒设施。

4、门诊应定期对消毒药械的消毒效果进行监测。

（1）各诊室应定期通风，诊桌、诊椅、诊床、等应每日清洁，被血液、体液

污染后及时消毒处理。

（2）与病人皮肤直接接触的诊床（罩）、诊垫（巾）应一人一用一清洁或消

毒。听诊器应每天由医生进行消毒、血压计袖带应每周由护士进行清洁或消毒。

（二）急诊日勺医院感染控制制度急诊室在门诊医院感染控制制度日勺基础上还应

做到：

1、急诊科（室）必须与一般门诊、儿科门诊分开，自成体系，设单独出入

口和隔离室。

2、在实行原则防止日勺基础上根据疾病不一样H勺传播途径采用对应日勺隔离措

施。

3、须建立预检制度，发现传染病人或疑似传染病者，到指定隔离室诊治，

做好必要的隔离与消毒。

4、须建全医院感染控制、平常清洁与消毒制度。

5、各诊室应有非手触式流动水洗手和手消毒设施。

6、各诊室应注意通风，诊桌、诊椅、诊床、平车、轮椅等应每口定期清洁（不

少于两次），被血液、体液污染时应及时消毒处理。7、所有急诊急救器材应

在消毒灭菌有效期内使用。一人一用一消毒或灭菌，清洁干燥保留。

8、多种急诊监护器械的台面也应定期进行清洁消毒，遇污染后及时清洁和消

毒。

（三）治疗室、注射室日勺医院感染控制制度

1、布局合理，清洁区、污染辨别区明确，标志清晰。并设有流动水洗手设施

（非手触式）或手消毒设备。

2、无菌柜应每日进行清沾，无菌物品按灭菌日期依次放入柜内，不应有过期

物品。一次性无菌用品应清除中包装，分类码放在防尘良好日勺柜内。

3、医、护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

4、抽出日勺药液,启开的J静脉输入用无菌液体必须注明时间,超过2小时不

得使用。启封抽吸日勺多种溶媒超过24小时不得使用，倡导采用小包装。

5、腆酒、酒精应密闭寄存，每星期换2次，容器每周灭菌2次，启动的

无菌敷料罐等使用后每日更换。

6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病房的

治疗车应配有迅速手消毒剂。

7、持物钳或持物镶与容器的尺寸应配套，手持部分应在罐外，使用中污染及

时更换。

8、每日清洁治疗室，地面湿式打扫，保持空气清洁。做好环境卫生学监测。

（四）输液室的医院感染控制制度输液室在注射室的基础上还应到达如下规

定：

1、布局合理，感染病人与非感染病人应分室进行输液治疗，每床、每椅之间

保持一定距离。

2、每日更换床单或椅垫（罩）并有星期-----星期日的明显标识便于患者

监督，传染病一人一用一更换。

3、生活垃圾、医用垃圾分类回收。

4、室内通风，保持空气清洁。地面湿式打扫。

（五）取血室的医院感染控制制度

1、工作人员取血前后需用肥皂、流动水洗手。

2、取血时须一人一针一巾一带。

3、血污染的台面及时用消毒剂消毒。

（六）换药室的医院感染控制制度换药室（处置室）在治疗室的基础上还应

达如下规定：

1、无菌伤口与污染伤口必须分室（区）换药。

2、换药室的器械应采用压力蒸汽灭菌。

3、多种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，

特殊感染伤口如：炭瘟、气性坏瘟、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，

处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室：感染性敷料应放在XX防渗漏的

污物袋内，及时焚烧处理。

（七）为认真贯彻实行《传染病防治法》,保证疫情汇报时及时性、精确

性、完整性和传染病的科学管理，特制定传染病管理制度。

1、执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员为传染病责任汇报人。

2、门诊医生诊治病人，必须登记门诊日志，规定登记项目精确、完整、字

体清晰。

3、责任汇报人发现甲类传染病种染性非典肺炎以及乙类传染病中的艾滋

病、肺炭疽的病人、原携带者和疑似病人时，城镇6小时内、农村于12小时内

以最快日勺通讯方式向防疫站汇报，并同步报出传染病汇报卡。发现乙类传染病人、

病原携带者和疑似病人，城镇12小时内农村于24小时内、丙类传染病24小

时内报出传染病汇报卡。

4、责任汇报人发观麻疹、白喉、百日咳、脊灰、流脑、乙脑、伤寒及副伤

寒、钩体、疟疾、出血热等本市重点管理的传染病及疑似病人，以最快方式汇报

防疫站并配合检诊。

5、责任汇报人填写传染病汇报卡片应精确、完整、字体清晰，

在规定期间内及时交医院指定日勺疫情管理人员。

6、诊治传染病病人时，要按规定作好消毒、隔离措施。

7、疫情管理人员要按规定作好疫情日勺搜集汇报工作，每月一次传染病漏报

自查，做好门诊日志、疫情旬报、传染病花名册、自查记录、奖惩状况等资料并

存档。

8、责任汇报人、疫情管理人、医院负责人不履行职责，违反以上规定，按

《染病防治法》有关规定予以处理。

文件名称：采血室医院感染管理制度文件编号：zd-24

持有部门：感染管理科、检验科