降低胃管以外拔管发生率QCC品管圈PDCA案例3例

普外科运用PDCA对胃管非计划性拔管发生原因分析品管圈色骨图柏拉图对策拟定

（四）结论

柏拉图分布结果显示，以健康教育、固定方法、风险评估占87.6%,依柏拉图二八定律，将

此三大情况列为本期活动的改善重点

五、目标设定

（一）目标值设定

7个月平均至5下降幅度为68.75%

（二）设定理由

1、圈能力

圈员总分

分值554344328

平均值28/7=4圈能力4/5x100%=80%

2、目标值

目标值=现况值-改善值（现况值*改善重点*圈员能力）

=16-16*87.6%*80%

=16-11.2

比5

六、解析

(-)鱼骨图

护士患者

护士巡视病房不

健康宣教不到位月异物感难以耐受

安全防范意识薄弱对护士的宣教不重视

.-------,--------—,

未评估患者脱管的风防脱管知识缺乏

管脱落的启赢识不足商隘低文化「对直莪向嗥难掌握

胃

对防范脱管的措施知识块乏疼痛烦躁不安

管

未及时采取干预措施患者自理能力

非

主动学习意以不浓夜晚家属入睡无看管

计

对重要管道的护理知识掌樨不停年龄大

划

性

护上长计划培训计划不合理胶礴性不够过短

拔

组织培训不到固定方法不规

管

监控力度不够固定法欠妥当

率

缺乏导管风险评估标准无统•专用的导管标U

高

管理流程的制定不完善导管标识凌乱，不易涉认_n管材质过硬

无醒目标识

七、对策拟定

W11ATWHYHOW决策WHOWHENWHERE

原判

可经效负

问题因总断实施

对策方案行济益责地点

点分分日期

性性性者

H析

健1、加强护士专业知识培训35332997是2016外二科

康年6教研室

2、给予沟通技巧培训

教月

3、案例分析认识其重要性

育

不4、强化责任心

到

5、护士到手术室观摩手术

位

防

1、护士有针对性的举例说明

脱

管2、完善宣传资料2016

外二科

知33273393是年6

教研室

3、引导家属主动参与科学陪护

识月

缺

4、护士加强巡视多关心多提醒

乏

同

1、全科学习新的固定方法

定

2、更换弹性胶布

方

2016

法

3、有条件者更换胃管材质35232785是年6病房

不

月

4、班班交接、确保固定

规

范

5、每周一更换胶布

导1、加强夜向及年轻护士风险意

管识培训

风2、学习科室导管风险评估，尤

2016

险其高年患者评估外二科

35273395是年6

意教研室

3、悬挂醒目的“防脱管”标识月

识

欠

4、护士长加强管理与监督

缺

品管圈(QCC)活动成果报告书

圈名：妙管圈

改善主题：降低胃管非计划性拔管的发生率

活动类别：即理□综合

所属医院：附属医院

医院级另U：口三级综合医院口三级专科医院

国二级医院口企业医院或民营医院

所属科室：普外科

活动时间：2016年3月TO月

品管圈活动目录

一、圈介绍.................................................................3

（-）圈组成...............................................................3

（二）圈名意义.............................................................3

（三）圈徽意义.............................................................3

（四）上期活动成果追踪..................................................3

二、主题选定...............................................................3

（一）选题过程.............................................................3

（二）本次活动主题........................................................4

（三）名词定义及衡量指标..................................................4

（四）选题背景与理由......................................................4

三、活动计划拟定..........................................................6

四、现况把握..............................................................7

（一）流程图..............................................................7

（二）查检表..............................................................8

（三）改善前柏拉图.......................................................9

（四）结论.................................................................9

五、目标设定..............................................................9

（-）目标值设定..........................................................9

（-）设定理由.............................................................9

六、解析...................................................................10

（一）原因分析.............................................................10

（二）要因分析.............................................................10

（二）真因验证.............................................................11

七、对策拟定...............................................................13

八、对策实施与检讨.........................................................14

九、效果确认...............................................................18

（一）有形成果.............................................................18

（二）无形成果.............................................................20

十、标准化.................................................................21

4—、检讨与改进..........................................................22

十二、下期活动主题........................................................22

降低胃管的非计划拔管率

一、圈的介绍

1、圈的组成

圈名：妙管圈成立日期：2016年3月

成员人数：7人平均年龄：31.6岁

辅导员：圈长：

圈员：

主要工作：针对多次出现胃管非计划性拔管，利用品管圈解决问题

活动期间：2016年3月一一10月

2、圈名意义：妙管圈（利用医护人员巧妙的双手为安置胃管的病人保驾护航）

3、圈徽：

寓意：双手代表着护1•灵巧双手，笑脸代表患者满意，新生绿叶代表质量进一步提高，年轻

的护士正在成长。

二、主题的设定

（-）选题过程

护士重

主题评价题目迫切性圈能力可行性总分顺序选定

视程度

降低胃管的非计划性拔管率333335351361★

降低用药错误的发生率272531251085

提高留置针的置管使用时间292525271066

降低患者坠床跌倒的发生率333135311283

提高健康宣教的有效性313135331302

提高护理文件的书写质量312929311204

注：以评价法进行主题评价，共7人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分

最低,第一顺位为本次活动主撅.

（二）本次活动的主题

降低胃管的非计划性拔管率

（三）名词定义及衡量指标

a：定义

患者治疗需要而留置在患者体内的胃管无意被拔出

w任何意外发生的或被病人有意造成的拔管

名未经医护人员同意患者将胃管自行拔出

与其他原因造成的胃管脱落

P：衡量指标

同一时间段胃管非计划拔出数量

非计划性拔管率=---------------------------------xWO%

同一时间段安置胃管的总数

（四）选题背景与理由

a：选题背景

2015年全院护理不良事件

■必乐厥倒5■导管断落28■护理技术并发症6■用诂事件8

■黯血不良反■怠外事件3池5

2015年外二科胃管脱落时间情况一览表

•1月一5月2■6月一12月16

因为2015年5月

14日医院将外二

科打造成医院重

点科室，邀请了医

院周围村医生、乡

医生以及诊所医

生进行学习和交

流，介绍了外二科

现开展病种和专

科情况，所以病人

病种明显增加

P：选题理由

1、纵观全局

一对同仁血言提高护理质量，减少护理不良事件的发生率

一对医院而言避免不必要的护理不良事件的纠纷，减轻患者的医疗经济负担，为医院节约

成本，提高患者满意度

切对患者而言减少患者因拔出胃管所导致的出现并发症而住院时间延长、费用增加

以对个人而言提高风险预判的能力，快乐工作

2、相关人员

0医生：生气、埋怨

幺护士：自责、担心

必患者：疼痛、难受

三、活动计划拟定

四、现况把握

（一）对象：2015年6月一2015年12月科室安置胃管病人总数57例，胃管非计划拔管病

人数为16例

方法：圈员担任调查员资料查阅、数据收集

（三）数据收集结果

表1胃管非计划拔出时间

时间例数百分比累计百分比

白天(8:00-20:00)425%25%

晚上(20:00-8:00)1275%100%

合计16100%

表2胃管非计划拔出时责任护士的年龄段

护士年龄段例数百分比累计百分比

低年资护士（23-30岁）1168.75%68.75%

高年资护士（31-40岁）425%93.75%

高年资护士（41-50岁）16.25%100%

合计16100%

表3胃管非计划拔管患者的年龄段

患者的年龄段例数百分比累计百分比

40-50岁00%0%

50-60岁16.25%6.25%

60-70岁425%31.25%

>70岁1168.75%100%

合计16100%

表4原因查检结果

相关原因次数百分比累计百分比

对管道维护健康教育不到位743.7%43.7%

固定方法531.3%75%

导管风险评估欠缺212.6%87.6%

护理操作技术16.2%93.8%

其他16.2%100%

合计1610俄100%

（三）改善前的柏拉图

（四）结论

柏拉图分布结果显示，以健康教育、固定方法、风险评估占87.6%,依柏拉图二八定律，将

此三大情况列为本期活动的改善重点

五、目标设定

（-）目标值设定

7个月平均W5下降幅度为68.75%

（二）设定理由

1、圈能力

圈员总分

分值554344328

平均值28/7=4圈能力4/5x100%=80%

2、目标值

目标值=现况值-改善值（现况值*改善重点*圈员能力）

=16-16*87.6**80%

=16-11.2

六、解析

（一）鱼骨图

护士患者

护士巡视病房不足二）

健康宣教不到位有异物感难以耐受

安全防范意识薄弱对护士的宣教不重视

未评估患者脱管的风险防脱管知识缺乏

认识不足蒿监花文右对8莪内容难掌握

胃

时防范脱管的措施知识缺乏

管

患者自理能力氏

未及时采取T预措施1

非

主动学习意识不浓夜晚家属入睡无看管

计

对重要管道的护理知识掌握不足年龄大

划

性

护士长计划培训计划不合理」交布拉佳不够过短

拔

（瞰懈IRW立）固定方法不毓：

管

监控力度不够固定法欠妥当

率

缺乏导管风险评估标准无统一专用的导管标"

高

管理流程的制定不完导管标识凌乱，不易辨认胃管材质过硬

无醒目标识

管理

（-）要因的选定

总排选

编分圈员打分情况

原因分名定

号类

罗曾宋米樊张T

1护士巡视不够3555535315★

2健康宣教不到位5555555351★

3护护士的操作技术不到位335311521

4士未及时评估病人脱管风险5553355314★

5安全防范意识薄弱315333320

6主动学习意识不浓113513317

7防脱管知识缺乏5555555352★

8有异物感难以耐受333333321

患

9疼痛烦躁不安354554127

者

10患者自理能力低5533355296★

11文化程度353131521

12护士长管理不到位533333323

13管组织培训不到位5553353297★

14理缺乏导管风险评价标准333333321

15管理流程的制定不完善333333321

16材固定方法不规范5555553333★

17料无统一专用的导管标识315113317

18方导管标识凌乱351511521

19法无醒目标识333533323

注：圈员们根据所列要因打分，打分方式：5分极重要、3分重要、1分不重要；根据80/20

原则，满分35分，得分28分以上选定为要因。

（三）真因验证

1、方法

区查检2016年5月15日—2016年5月31日8例安置胃管患者。

上护士、患者及家属填写调查表。

通过检会结果对要因进行逐条确认

2、逐条分析

序查验查验真因

查检要因查验结果确认人

号方法对象判断

调查表结果显示护理人员的导

健康宣教不问卷

科室7管宣教得分为27.3分，标准为

一到位调查是

名圈员36分

表

调查表结果显示患者及家属防

防脱管知识问卷8名安置

脱管知识得分为18.9分，标准

二缺乏调查胃管的是

为24分

表患者

8名安置

固定方法不现场患者都是用纸质胶布在上腭处

三胃管的是

规范查检交叉固定（胶布粘性差）

患者

8例安置其中6例病例未及时评估，患者导

未及时评估查验

胃管患管风险；抽问护士7人，无一人

四患者脱管风护理是

者的护准确回答评估相关知识，且得分

险记录

理记耒为21.7分，标准为二25.5

现场

护士巡视不护士平均每班巡视留置胃管的

查验

五够护士病人巡视6次，标准“次否

每班

登记

患者自理能8名安置

现场1名无需依赖，4名部分依赖，2

—1-力低胃管的否

查验名中度依赖，1名重度依赖

患者

查阅

组织培训不分别于2015年8月、2016年2

科室

七到位护士月进行了导管护理的专题业务否

培训

学习与技能培训

档案

最终真因：健康宣教不到位、防脱管知识缺乏、导管固定不妥善、导管风险意识欠缺

七、对策拟定

WHATWHYHOW决策WHOWHENWHERE

原判

可经效负

问题因总断实施

对策方案行济益责地点

点分分日期

性性性者

析

健1、加强护士专业知识培训

康

2、给予沟通技巧培训

教2016

外二科

育3、案例分析认识其重要性35332997是年6

教研室

不月

4、强化责任心

到

降位5、护士到手术室观摩手术

低

胃

管防

1、护士有针对性的举例说明

的

非脱

计

划管2、完善宣传资料2016

性外二科

拔知33273393是年6

管教研室

率3、引导家属主动参与科学陪护

识月

缺

4、护士加强巡视多关心多提醒

乏

固1、全科学习新的固定方法

2016

定

2、更换弹性胶布35232785是年6病房

方

月

法3、有条件者更换胃管材质

不

4、班班交接、确保固定

规

5、每周一更换胶布

范

导1、加强夜叵及年轻护士风险意

管识培训

风2、学习科室导管风险评估，尤

2016

险其高年患者评估外二科

35273395是年6

意教研室

3、悬挂醒目的“防脱管”标识月

识

欠

4、护士长加强管理与监督

缺

八、对策实施与检讨（一）

对策名称强化意识、加强培训

对策一真因一健康教育不到位

改善前：对策实施:

1、健康教育流程培训不够1、6月21日邀请护理部进行护理导管安全

2、护士沟通技巧参差不齐教育，了解导管所引起的护理不良事件纠纷

3、护士导管安全意识较薄弱处理难度。

4、护士重视程度不够2、6月22日邀请医患沟通组的负责人刘剑

对策内容：锋老师讲解《针对基层医院的患者给予的沟

1、加强护士的专业知识培训通技巧》

2、给予沟通技巧培训3、6月22日下午3点半全科护理人员召开

3、强化导管对疾病治疗的重要性座谈会，主任从医生角度出发，详细讲解了

4、安排护士到手术室观摩手术正确有效留置胃管对疾病治疗和病情观察

5、案例分析，认识护士在其中起着关键和重要性，及注意要点。

重要作用4、从7月1日起科室护十轮流到手术室观

摩手术，以便了解手术操作及难度，进一步

知道胃管重要性，强化责任心。

5、曾艳抽查护士对以上培训内容的掌握情

况

实施时间：2016年6月

熨施地点：外二科教研室、病房、手术室

负责人：

P__D

AC对策效果：

对策处置：1、组织培训完成，学习按时进行

晨间抽问护士能熟练掌握胃管护理方法，、-2、已安排好护上到手术室观摩

患者能明确回答胃管维护的注意事项，继3、座谈会顺利举行，人家意识到导管

续维持。的重要性

对策实施与检讨（二）

对策名称通俗易懂、主动参与

对策二真因二防脱管知识缺乏

改善前：对策实施：

1、患者不能理解护士的话语1、针对不同患者及家属、护士采取通俗易懂

2、护士过分依赖家属语言进行导管的安全知识宣教。

3、家属的陪护安排不合理2、加强巡视，对于疲劳陪护者，指导他们在

4、缺乏安置胃管后注意事项的健康教育资适当的时候进行必要的休息或换班，更换陪

料护家属后及时补充宣教，而于无条件换班陪

对策内容：护的患者，护士应有针对性的加强该患者巡

1、指导家属主动参与、合理安排陪护视

2、针对不同患者采取通俗易懂的语言进行3、每月召开公休座谈会将导管护理纳入其中

讲解。4、病房内张贴胃管的宣传资料

3、责任护士床旁讲解管道的重要性及注意实施时间：2016年6月一8月

事项。实施地点：外二科教研室、病房

4、制定健康教育图片资料。负责人：

PD

AC

对策处置：对策效果：

实施效果良好，继续维持1、抽问患者能回答防止胃管脱落方法及注

意事项。

2、患者陪护安排合理。

对策实施与检讨（三）

对策名称学习新方法、新标准

对策三真因三固定方法不规范

改善前：对策实施：

1、导管固定没有统一标准1、2016年6月24日科室护士长组织大家学

2、胶布粘性不强、胃管材质粗硬习新的胃管固定方法（“人”字型及高举平台

3、导管标识凌乱、不易辨认固定法）

4、没有固定哪天更换胶布和标识2、已向医院设备科申请购买新的胶布和胃管

对策内容：3、科室统一标识及时间，这项工作由每周一

1,学习新的固定方法，全科进行统一的白班负责

2、申请购买新的胶布和胃管实施时间：2016年6月一8月

3、科室统一导管标识，大家予以重视，一目实施地点：病房

了然负责人：

4、科室星期一下午有专人统一更换胶布

P1）

AC

对策处置：-"对策效果：

实施效果良好，继续维持1、科室护理人员已掌握新的胃管固定方法

2、新的胶布和胃管已购回使用

3、护理人员按照科室要求给予更换胶布和

标识

对策实施与检讨（四）

对策名称提升预见性、完善相关制度

对策四真因四导管风险意识欠缺

改善前：对策实施：

1、年轻护士安全意识不够，风险预判能力低1、2016年6月与护理部沟通后，根据拧理部

2、没有导管风险评估表要求完善导管风险评估表。

3、“防脱管”标识没有固定放置地方2、学习评估内容及方法。

4、护士长对于风险管理的疏忽3、科室统•规定将“防脱管”标识放于床旁

对策内容：输液架上

1、学习导管风险评估表内容及评估方法。3、科室根据护理部要求，给予导管风险8T2

2、培养护士的预见性分的上报护士长，护士长检查监督；＞12分

3、科室统一放置“防脱管”标识报告护理部。

4、科室制定导管脱落高危人群的上报流程实施时间：2016年6月

实施地点：外二科教研室、病房

~负责人:

PD

AC

对策处置：-,对策效果：

实施效果良好，继续维持1、“防脱管”警示标识放置规范

2、抽查10份安置胃管病人的病例，导管风

险评估认真填写，其中达到8-12分的按照要

求已报告给护士长，＞12分的上报护理部

九、效果确认

（一）有形成果

1、改善前后

项目改善前改善后备注

调查日期2015年6月一2015年12月2016年3月一2016年9月

资料来源科室收治安置胃管患者统计科室收治安置胃管患者统计

调查人数5733

非计划拔管人数164

合计

2、改善前后的柏拉图

相关诱因次数百分比累计百分比

护理操作技术240%50%

对管道维护健康教育不到位150%75%

导管风险评估欠缺150%100%

固定方法00%