医院感染监测季度总结反馈(2篇)

医院感染监测季度总结反馈(2篇)第一篇202X年第三季度全院共开展住院病例医院感染综合性监测覆盖32个临床科室、8个医技辅助科室，累计监测住院患者12479例，监测覆盖率100%，共上报医院感染病例312例，医院感染发病率2.50%，较上一季度2.62%下降0.12个百分点，低于国家卫健委二级以上医院感染发病率基准值8%的控制要求。本季度核心感控质量指标均达标：医院感染漏报率方面，共抽查出院病历3621份，核实感染病例92例，漏报3例，漏报率3.26%，低于5%的控制阈值；一类切口手术部位感染率方面，监测一类切口手术1872台次，发生手术部位感染11例，感染率0.59%，低于1.5%的控制要求；抗菌药物管理指标方面，围手术期抗菌药物预防性使用率38.72%，较上季度下降2.11个百分点，治疗性抗菌药物使用前病原学送检率62.34%，其中限制使用级抗菌药物病原学送检率76.89%，特殊使用级抗菌药物病原学送检率92.17%，均达到国家感控质量指标要求；手卫生指标方面，开展手卫生依从性暗访48次，覆盖所有临床科室，全院手卫生依从率87.23%，手卫生正确率91.45%，较上季度分别提升1.78、2.03个百分点；消毒灭菌合格率方面，抽查高压蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌生物监测样本216份，合格率100%，抽查内镜消毒后采样124份，合格率100%，环境物表采样726份，合格率98.90%。重点科室专项监测情况如下：ICU共收治患者217例，监测住院日1982天，发生医院感染28例，千日感染率14.13‰，较上季度下降2.34‰，其中呼吸机相关性肺炎千日感染率2.12‰，血管导管相关血流感染千日感染率1.08‰，导尿管相关尿路感染千日感染率3.27‰，均低于三级医院感控基准值，本季度ICU共检出多重耐药菌17例，均为外院转入或长期住院患者，全部落实接触隔离措施，未发生交叉传播；新生儿科共收治患儿342例，其中极低出生体重儿47例，监测住院日2876天，发生医院感染12例，千日感染率4.17‰，未发生新生儿败血症、坏死性小肠结肠炎等聚集性感染事件，抽查暖箱、光疗箱消毒后采样87份，合格率100%；手术室、消毒供应中心共抽查灭菌物品127批次，生物监测合格率100%，抽查无菌物品包装、标识合格率98.43%，手术室环境物表采样184份，合格率99.46%，仅1份外科手消毒采样不合格，已督促当事人重新培训考核合格后上岗；血液透析室共监测透析患者189例，开展乙肝、丙肝、艾滋、梅毒标志物季度筛查189人次，筛查率100%，未发现新发血源性传播感染病例，透析用水采样32份，内毒素、微生物指标合格率100%，透析液采样64份，合格率100%，抽查透析机表面消毒记录完整率97.62%；口腔科共抽查手机、车针等灭菌器械48批次，合格率100%，诊疗用水采样24份，合格率95.83%，1份采样菌落总数超标，已督促科室更换水路过滤器、强化消毒后复查合格。重点部位感染监测分析显示，下呼吸道感染占比最高，共132例，占医院感染病例的42.31%，其中78.24%的病例为长期卧床、有创机械通气、免疫功能低下患者，共排查出多重耐药菌感染病例87例，其中耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌32例，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌27例，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌19例，其他多重耐药菌9例，多重耐药菌医院感染发病率0.70%，较上季度下降0.08个百分点，所有多重耐药菌病例均落实接触隔离措施，隔离落实率100%；手术部位感染共19例，占比6.09%，其中二类切口感染8例，三类切口感染0例，主要集中在骨科关节置换术、普外科胃肠道手术、神经外科开颅手术，经追溯分析，2例与术中无菌操作不规范相关，3例与患者基础疾病（糖尿病、低蛋白血症）相关，其余14例为术后护理不到位、患者自身免疫功能低下导致；泌尿系统感染共42例，占医院感染病例的13.46%，其中89.29%的病例有留置导尿管史，导尿管留置时间平均7.2天，高于导尿管相关尿路感染防控推荐的48小时评估拔管要求，其余为老年女性患者自身免疫力低下导致的自发性尿路感染；皮肤软组织感染共21例，占比6.73%，主要为压力性损伤合并感染、糖尿病足感染、术后切口脂肪液化合并感染。本季度感控隐患排查共发现四类问题：一是科室感控管理层面，部分科室感控小组履职不到位，抽查12个临床科室的感控小组活动记录，其中4个科室未按要求每月开展感控隐患排查，3个科室未组织季度感控知识培训，2个科室的感控护士对本科室重点感染风险不熟悉，对多重耐药菌防控流程掌握不熟练，个别科室甚至存在感控人员兼职过多、无时间开展感控工作的问题；二是重点环节防控层面，手卫生方面，8个科室的治疗车未配备速干手消毒剂，3个科室的病房卫生间无手卫生设施，12名医护人员手卫生操作不规范，主要表现为揉搓时间不足、揉搓步骤遗漏，接触患者污染物后未及时进行手卫生；无菌操作方面，抽查24台手术的术中操作，发现3台手术的手术人员未按要求更换污染的手套，2台手术的无菌敷料浸湿后未及时更换，抽查60次静脉输液、换药操作，发现8次操作前未按要求戴口罩，5次操作未遵守无菌技术操作规程，消毒范围不达标；消毒隔离方面，抽查16个临床科室的环境物表消毒记录，其中5个科室的消毒记录不完整，未标注消毒时间、消毒人员，3个科室的消毒浓度配置不符合要求，含氯消毒剂浓度仅为250mg/L，达不到多重耐药菌污染环境的消毒要求，抽查20个隔离的多重耐药菌患者病房，发现4个病房未张贴接触隔离标识，3个病房的体温计、血压计未做到专用，2个科室的医疗废物分类不规范，将感染性废物混入生活垃圾；三是抗菌药物管理层面，部分科室围手术期抗菌药物预防使用时间过长，抽查120例一类切口手术病例，其中18例预防使用抗菌药物时间超过24小时，最长达到72小时，12例治疗性使用抗菌药物前未送检病原学标本，仅根据经验用药，3例特殊使用级抗菌药物未经过会诊直接使用；四是暴发预警处置层面，本季度共监测到3起科室聚集性预警事件，分别为呼吸内科一周内出现3例耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染病例、儿科一周内出现2例轮状病毒感染病例、产科一周内出现2例产妇切口脂肪液化合并感染病例，其中呼吸内科未及时上报聚集性事件，延误了暴发排查时间，经流调确认3起事件均为非暴发性同源性感染，均为科室防控措施落实不到位导致，已督促科室完成整改。针对上述问题，提出以下整改要求：一是各科室要落实感控主体责任，科室主任为第一责任人，感控小组每月至少开展1次感控隐患排查，建立问题台账，闭环整改，每季度至少组织2次感控知识培训，培训内容涵盖手卫生、消毒隔离、多重耐药菌防控、暴发处置等，培训覆盖率要达到100%，考核合格率要达到95%以上，感控科将每季度抽查科室感控小组履职情况，对履职不到位的科室扣罚当月绩效的5%；二是重点环节整改，手卫生设施配备方面，各科室要在10个工作日内完成所有治疗车、换药车、病房门口、卫生间的手卫生设施配备，速干手消毒剂要放置在方便取用的位置，过期的手消毒剂要及时更换，感控科将于下季度第一个月组织全覆盖检查，对未按要求配备的科室扣罚绩效；无菌操作管理方面，各科室要组织全体医护人员开展无菌技术操作规程培训，手术室要安排专人开展术中操作监督，对违反无菌操作的人员要进行通报批评，情节严重的暂停手术资质1-3个月；消毒隔离管理方面，各科室要严格落实环境物表消毒要求，普通病房环境使用500mg/L含氯消毒剂消毒，多重耐药菌患者的环境要使用1000mg/L的含氯消毒剂消毒，每天至少2次，多重耐药菌患者的诊疗用品要做到专用，确实无法专用的要在使用后用1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，接触隔离标识要张贴在病房门口、病历夹、床头卡等醒目位置，医疗废物要严格分类，感染性废物要使用双层黄色垃圾袋包装，鹅颈结封口，标注清楚产生科室、日期、种类；三是抗菌药物管理方面，药学部要联合感控科每月抽查不少于10%的出院病历，对围手术期预防使用时间过长、治疗性用药前未送检病原学标本、特殊使用级抗菌药物未会诊的科室和个人，要进行通报批评，扣罚相应处方医师绩效，情节严重的取消抗菌药物处方权3-6个月；四是暴发预警处置方面，各科室要严格落实医院感染暴发报告制度，一周内出现3例以上同种同源感染病例要在2小时内上报感控科，感控科要在24小时内完成流调，落实防控措施，对未及时上报的科室主任、护士长要进行约谈，造成暴发事件的要严肃追究责任。下季度将重点开展ICU、新生儿科、血液透析室的专项感控督查，开展全院手卫生依从性、正确率专项考核，开展第三季度医院感染现患率调查，组织感控知识竞赛，提升全体医护人员的感控意识，进一步将医院感染发病率控制在2.5%以下，漏报率控制在3%以下，一类切口手术部位感染率控制在0.5%以下，手卫生依从率提升至90%以上，确保不发生医院感染暴发事件，保障医疗安全。第二篇202X年第四季度全院医院感染监测共覆盖35个临床科室（含新开放的老年医学科、康复医学科2个病区）、9个医技辅助科室，累计监测住院患者13216例，监测覆盖率100%，共上报医院感染病例334例，医院感染发病率2.53%，较上季度略有上升，仍低于国家控制标准。本季度核心感控质量指标总体达标：医院感染漏报率方面，共抽查出院病历4127份，核实感染病例107例，漏报4例，漏报率3.74%，较上季度上升0.48个百分点，仍低于5%的控制阈值；一类切口手术部位感染率方面，监测一类切口手术2019台次，发生手术部位感染13例，感染率0.64%，较上季度上升0.05个百分点，低于1.5%的控制要求；抗菌药物管理指标方面，围手术期抗菌药物预防性使用率37.91%，较上季度下降0.81个百分点，治疗性抗菌药物使用前病原学送检率63.78%，限制使用级77.92%，特殊使用级93.24%，均符合国家指标要求；手卫生指标方面，开展手卫生暗访52次，全院手卫生依从率86.97%，正确率91.12%，较上季度略有下降，主要原因是新开放科室的医护人员未接受系统感控培训；消毒灭菌合格率方面，抽查各类灭菌器械生物监测样本243份，合格率100%，内镜消毒后采样136份，合格率100%，环境物表采样812份，合格率98.52%，不合格样本主要集中在新开放科室、儿科、呼吸内科的高频接触物表。重点科室专项监测情况如下：发热门诊共接诊患者2178例，其中流感病毒核酸阳性327例，新冠病毒阳性42例，呼吸道合胞病毒阳性189例，腺病毒阳性76例，所有发热患者均落实“三区两通道”管理，执行预检分诊、核酸检测、闭环转运流程，未发生交叉感染，发热门诊环境物表采样216份，合格率99.07%，仅1份分诊台物表采样检出流感病毒，已督促科室强化消毒后复查合格；ICU共收治患者234例，住院日2143天，发生医院感染32例，千日感染率14.93‰，较上季度上升0.8‰，其中呼吸机相关性肺炎千日感染率2.34‰，血管导管相关血流感染千日感染率1.21‰，导尿管相关尿路感染千日感染率3.42‰，均在控制范围内，共发生多重耐药菌感染14例，均落实接触隔离措施，未发生交叉传播；新生儿科共收治患儿367例，极低出生体重儿52例，住院日3021天，发生医院感染14例，千日感染率4.63‰，较上季度上升0.46‰，未发生暴发事件，抽查新生儿喂养用具消毒后采样72份，合格率100%；老年医学科（新开放）共收治患者219例，平均年龄78.2岁，合并2种以上基础疾病患者占比92.69%，发生医院感染12例，感染率5.48%，远高于全院平均水平，主要为下呼吸道感染、泌尿系统感染；康复医学科（新开放）共收治患者187例，发生医院感染7例，感染率3.74%，主要为皮肤软组织感染、上呼吸道感染；消毒供应中心共抽查灭菌物品142批次，生物监测合格率100%，抽查外来医疗器械清洗质量87套，合格率96.55%，3套骨科外来器械清洗不彻底，存在残留血迹，已退回重新清洗消毒，验收合格后方可进入手术室；胃肠镜室共抽查消毒后内镜28份，合格率100%，清洗消毒流程执行率98.21%，1例工作人员清洗内镜时未按要求佩戴防护面屏，已督促整改。重点部位感染监测分析显示，下呼吸道感染占比47.01%，共157例，较上季度上升4.7个百分点，主要原因为秋冬季呼吸道传染病高发，老年患者、长期卧床患者占比上升，本季度共监测到多重耐药菌感染94例，其中耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌37例，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌29例，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌21例，其他7例，多重耐药菌感染发病率0.71%，较上季度略有上升；手术部位感染21例，占比6.29%，其中一类切口13例，二类切口8例，主要集中在骨科脊柱手术、普外科胆囊切除术、妇产科剖宫产手术，经追溯分析，4例与患者术后切口护理不到位相关，2例与术中无菌操作不规范相关，其余为患者自身糖尿病、肥胖、低蛋白血症等基础疾病导致；泌尿系统感染47例，占比14.07%，其中91.49%的患者有留置导尿管史，平均留置时间7.6天，未按要求每日评估拔管指征；皮肤软组织感染18例，占比5.39%，主要为压力性损伤合并感染、康复患者针灸部位感染、切口感染。本季度感控隐患排查共发现五类问题：一是新开放科室感控管理缺失，老年医学科、康复医学科未建立感控小组，未制定科室感控管理制度，未开展感控培训，医护人员对感控知识掌握率仅为62%，手卫生依从率仅为72%，消毒记录不完整，环境物表消毒不规范，未落实多重耐药菌接触隔离措施，甚至存在诊疗用品混用的问题；二是秋冬季呼吸道传染病防控不到位，部分科室对呼吸道传染病防控意识不足，抽查12个内科科室的住院患者，发现8个科室的呼吸道感染患者未按要求佩戴外科口罩，6个科室的病房通风不规范，每天通风次数不足2次，每次不足30分钟，4个科室的医护人员在接诊呼吸道感染患者时未按要求佩戴N95口罩，本季度共发生2起科室聚集性流感事件，分别为神经内科一周内出现4例医护人员及患者流感感染、呼吸内科一周内出现3例患者流感感染，均为科室防控措施落实不到位导致，未发生重症病例；三是手卫生落实不到位，共抽查480名医护人员的手卫生操作，发现62名医护人员手卫生不规范，主要为接触患者前、接触患者环境后手卫生执行率低，部分科室的手卫生设施损坏未及时更换，共排查出12个速干手消毒剂过期未更换，8个水龙头损坏，3个病房门口未配备速干手消毒剂；四是消毒隔离不到位，抽查18个临床科室的环境物表，发现5个科室的床头柜、呼叫器、床栏消毒不彻底，采样检出大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌，3个科室的复用诊疗器械（如听诊器、血压计袖带）未按要求每周消毒，2个科室的雾化器、氧气湿化瓶未做到一人一用一消毒，使用后未及时干燥保存，存在滋生细菌的风险；五是医疗废物管理不规范，抽查22个科室的医疗废物暂存点，发现6个科室的医疗废物未按要求封口，4个科室的医疗废物标签未标注种类、重量、产生时间，3个科室的医疗废物暂存时间超过48小时，2个科室将未被污染的输液瓶混入感染性废物，造成资源浪费和处置成本上升；六是暴发报告处置不规范，本季度共监测到4起聚集性预警事件，其中康复医学科一周内出现3例金黄色葡萄球菌皮肤感染病例、老年医学科一周内出现2例泌尿系统感染病例、神经内科聚集性流感、呼吸内科聚集性流感，其中康复医学科、老年医学科均未及时上报，延误了处置时间，所幸未造成暴发传播。针对上述问题，提出以下整改要求：一是新开放科室要在15个工作日内建立感控小组，由科室主任任组长，护士长、感控医生、感控护士为成员，制定符合科室特点的感控管理制度，每月开展1次感控隐患排查，建立整改台账，每季度开展2次感控培训，感控科要组织专人对新开放科室的医护人员开展系统的感控知识培训，内容涵盖手卫生、消毒隔离、多重耐药菌防控、呼吸道传染病防控等，考核合格率要达到100%，下季度第一个月将对新开放科室开展专项督查，对未按要求落实的科室扣罚当月绩效的10%，情节严重的暂停科室收治患者资质；二是强化秋冬季呼吸道传染病防控，各科室要严格落实呼吸道传染病防控措施，呼吸道感染患者要全程佩戴外科口罩，病房每天通风2次，每次30分钟，无法自然通风的要配备空气消毒机，每天消毒2次，每次1小时，医护人员在接诊呼吸道感染患者时要佩戴N95口罩，落实手卫生、消毒隔离措施，发热门诊要严格落实“应检尽检”要求，对所有发热患者开展流感、新冠、呼吸道合胞病毒等病原体检测，落实闭环管理，各科室一旦发现聚集性呼吸道感染病例要在2小时内上报感控科，感控科要联合医务部、护理部及时开展流