顽固性高血压

顽固性高血压评定与处理滨湖医院急诊内科鲍勇顽固性高血压1/65目录顽固性高血压流行病学和临床特点引发血压顽固原因顽固性高血压评定和诊治流程顽固性高血压研究面临问题顽固性高血压2/65

顽固性高血压(refractoryorresistanthypertension)高血压患者接收最少3种不一样机制最正确剂量降压药联合治疗后（包含一个利尿剂)，血压仍高于目标值或需要最少4种药品才能控制血压。Hypertension;51:1403

顽固性高血压3/65顽固性高血压与血压控制不良不一样血压控制不良治疗依从性差白大衣效应

血压测量不正确顽固性高血压顽固性高血压4/65治疗依从性差血压控制不良主要原因初诊人群第1年约40%患者自动停顿药品治疗随访5-时坚持药品治疗患者不足40%

JHypertens.;23:2093–2100.顽固性高血压5/65白大衣现象占普通高血压人群20-30%靶器官损害轻、危险原因少

AmJHypertens.;18:1422–1428

顽固性高血压6/65血压测量常见错误袖带大小不适当,上臂围粗大者使用普通袖带袖带置于有弹性阻力衣服外面放气速度过快听诊器体件置于袖带内在听诊器体件上向下用力较大顽固性高血压7/65顽固性高血压8/65以下情况应怀疑假性高血压血压显著升高而无靶器官损害降压治疗后无过多血压下降时出现头昏、乏力等低血压症状肱动脉处有钙化证据肱动脉血压高于下肢动脉血压顽固性高血压9/65

顽固性高血压患病人群特征高龄肥胖基础血压偏高高盐饮食慢性肾脏疾病糖尿病左室肥厚黑种人女性顽固性高血压10/65发病率尚无相关循证医学证据发病率预计主要起源于高血压相关临床研究和横断面观察顽固性高血压11/65国家卫生和营养调查(NationalHealthandNutritionExaminationSurvey,NHANES)研究中，仅53%高血压患者血压达标,慢性肾病仅37%患者血压控制在130/80mmHg，糖尿病仅25%患者血压控制在130/85mmHg.顽固性高血压12/65Framingham心脏研究(FraminghamHeartStudy)中,血压达标率约48%，高龄患者（＞75岁)达标率不足40%Hypertension,;36:594-599顽固性高血压13/65顽固性高血压是一个临床常见问题发病率约占整个高血压人群20-30%随人口老龄化和超重人口快速增加，发病率有增加趋势顽固性高血压14/65临床特点遗传背景高发病年纪轻有肥胖、高脂血症倾向顽固性高血压15/65收缩压比舒张压难控制

ALLHAT研究中，92%患者舒张压达标，仅67%患者收缩压控制在140mmHg以下。JClinHypertens.;4:393–404顽固性高血压16/65Framingham心脏研究中，90%入选者舒张压达标，49%患者收缩压达标Hypertension.;36:594–599.顽固性高血压17/65老年患者血压更难控制不足40%老年患者（＞75岁)收缩压达标Hypertension.;36:594–599.顽固性高血压18/65目录顽固性高血压流行病学和临床特点引发血压顽固主要原因顽固性高血压评定和诊治提议顽固性高血压研究中面临问题顽固性高血压19/651.降压药品选择或治疗方案不合理药品选择不妥剂量不足不合理联合治疗频繁换药患者服药时间不妥顽固性高血压20/652.容量超负荷引发顽固性高血压病理生理方面最常见原因肥胖、糖尿病、慢性肾功效不全时常有容量超负荷二十四小时尿钠测定能提供容量超负荷程度,作为增强利尿治疗依据,也可采取短期强化利尿治疗试验判断顽固性高血压21/653.胰岛素抵抗肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压主要原因继发性高胰岛素血症造成交感活性增强、钠水潴留联合治疗基础上使用胰岛素增敏剂可改进血压控制减轻体重能降低降压药数量和剂量顽固性高血压22/654.药品相互作用非类固醇性抗炎药（NSAIDs)

减弱除钙拮抗剂以外各种降压药作用

与引发钠水潴留、增强升压激素血管收缩反应相关

拟交感胺类药品

滴鼻液抑制食欲减肥药等

机制主要与激动肾上腺素能活性相关口服避孕药和糖皮质激素

拮抗降压药作用

顽固性高血压23/65三环类抗抑郁药

如利血平、可乐定等

经过阻止交感神经末梢摄取一些降压药用于器官移植抗本身免疫药品

如环孢素等,与刺激内皮素释放、增加肾血管、阻

力、降低水钠排泄相关用于治疗晚期肾性贫血EPO

直接作用于血管,升高周围血管阻力

顽固性高血压24/655.继发性原因常见原因包含:阻塞性睡眠呼吸暂停;慢性肾脏疾病;原发性醛固酮增多症;肾动脉狭窄;占顽固性高血压患者10%-30%顽固性高血压25/65不常见原因包含:嗜铬细胞瘤库欣综合征主动脉缩窄甲状旁腺功效亢进症颅内肿瘤顽固性高血压26/65阜外医院青年难治性高血压

309例住院患者病因分析

青年顽固性高血压有40%能找到原因，解除病因，省得终生服药。

比率

原发性高血压185例59.9%

继发性高血压占124例40.1%

肾动脉性高血压88例28.5%

主动脉缩窄13例4.2%

原醛9例2.9%

肾实质高血压5例1.6%Liddle综合征3例1.0%

其它原因3例1.0%

未分类3例1.0%

其它原因：1例白大衣高血压，1例柯兴氏，1例肾素瘤

未发表资料，（-，16-30岁，平均年纪24.0±5.2岁)

顽固性高血压27/65提醒继发高血压线索

1)年轻人高血压：年纪<30岁，无肥胖;2)突发高血压;3)恶性高血压;4)血压控制后，又突然恶化;5)严重难治性高血压;6)有其它提醒继发性高血压线索。继发性高血压特点：普通血压较高（160/100毫米汞柱以上)；多数难治。顽固性高血压28/65影响降压效果其它原因高盐摄入重度饮酒进展性肾功效不全慢性疼痛长久焦虑顽固性高血压29/65目录顽固性高血压流行病学和临床特点引发血压顽固原因顽固性高血压评定和诊治流程顽固性高血压研究中面临问题顽固性高血压30/65第1步:确认治疗抵抗诊所血压＞140/90mmHg，或糖尿病、CKD患者＞130/80mmHg患者服用3种或3种以上不一样机制最正确剂量降压药（包含1种利尿剂)，血压仍未达标血压达标但患者服用4种或4种以上降压药顽固性高血压31/65第2步:排除假性抵抗治疗依从性差白大衣效应血压测量方法不妥顽固性高血压32/65第3步:确认并逆转相关生活方式原因肥胖体育锻炼大量饮酒高盐、低纤维膳食顽固性高血压33/65第4步:停用干扰药品或将其减至最小剂量

非类固醇类抗炎药(NSAID)

拟交感神经药品

中枢神经兴奋药品口服避孕药;

环孢素A;

促红细胞生成素;

糖皮质激素;

甘草;

麻黄。

顽固性高血压34/65第5步:

筛查继发性高血压原因打鼾、呼吸暂停、白天睡眠过多醛固酮/肾素比升高肌酐去除率<30ml/min发作性高血压、心悸、多汗、头痛满月脸、向心性肥胖、腹部条纹、肩胛间脂肪堆积肱动脉与股动脉搏动差异、收缩期杂音等

顽固性高血压35/65第6步:药品治疗增强利尿剂治疗,包含加用盐皮质激素受体拮抗剂药品适当增量联合应用不一样作用机制药品顽固性高血压36/65第7步:转诊至专科医师已知患有或可疑患有继发性高血压患者;经6个月治疗血压仍未控制患者。

顽固性高血压37/65顽固性高血压处理非药品治疗去除继发性原因药品治疗顽固性高血压38/65药品治疗提议药品联合治疗

当前缺乏3种或3种以上药品联合治疗循证医学证据,多药联合治疗往往是经验性。顽固性高血压39/65降压药联合治疗方案变更

顽固性高血压40/65顽固性高血压41/65

降压药详细选择与应用推荐以下

顽固性高血压42/65缺血性心脏病:合并稳定性心绞痛首选β受体阻滞剂，

也可选择长期有效钙拮抗剂;急性冠脉综合征患者首选β受体阻滞剂

或ACEI;心梗后患者使用ACEI、β受体阻滞剂和

醛固酮拮抗剂获益最大;同时降脂治疗

并使用小剂量阿司匹林。顽固性高血压43/65心力衰竭:有症状心功效不全患者或终末期心脏病患者推荐使用ACEI、β受体阻滞剂、ARB以及醛固酮拮抗剂并适用袢利尿剂β受体阻滞剂应在心功效纠正至II-III级后再给予使用,初始小剂量,滴定法给药。顽固性高血压44/65左室肥厚：选取有逆转左室重构功效药品，首选ACEI、ARB.CCB.β阻滞剂。顽固性高血压45/65脑血管病：血压控制在适当水平（约160/100mmHg)，推荐长期有效CCB;ACEI和噻嗪类利尿剂联用可降低中风复发率。顽固性高血压46/65肾功效不全:ACEI、ARB在轻度肾功效不全时，因其有利

于控制糖尿病和非糖尿病性肾病进展且

仅可使血肌酐水平较基线值升高35%，除非

合并高血钾，应该继续使用。严重肾功效不全，不提议使用以上两类药

物，推荐袢利尿剂剂量并联合应用其它

类药品。顽固性高血压47/65高血压合并糖尿病：需联合应用2种或以上药品，ACEI、ARB.CCB有利于降低糖尿病患者心血管疾病（CVD）和中风发生率。ACEI、ARB治疗能延缓糖尿病肾病进展，降低蛋白尿。顽固性高血压48/65肥胖和代谢综合征:主动改进生活方式，针对代谢异常给予详细、适当药品治疗。顽固性高血压49/65更强调利尿剂应用

容量超负荷是引发顽固性高血压最常见病理生理机制顽固性高血压产生往往与未用利尿剂、利尿剂选择不妥或用量不足相关顽固性高血压50/65对慢性肾脏疾病患者（内生肌酐去除率＜30ml/min)，攀利尿剂更有效呋塞米连续时间短，最少需要2次/日才能有效控制血压。顽固性高血压51/65盐皮质激素受体拮抗剂应用安体舒通是一个低效利尿剂,含有抗醛固酮作用顽固性高血压病人醛固酮处于高分泌状态20%顽固性高血压患者合并醛固酮增多，对这些病人应用安体舒通安全并有持久降压效果顽固性高血压52/65AmJHypertens.;16:925–930顽固性高血压53/65安体舒通副作用

乳腺增生,尤其是男性

高钾,尤其是与ACEI适用时更易出现顽固性高血压54/65其它惯用药品α受体阻滞剂抑制中枢或周围交感神经药品硝酸酯类血管扩张剂上皮钠通道阻滞剂:阿米洛利顽固性高血压55/65

时相性治疗晨峰高血压夜间高血压短暂高血压顽固性高血压56/65

新疗法肾交感神经消融术顽固性高血压57/65NTS：孤束核，EPI：肾上腺素;开发新方法基础：如肾交感神经消融,血管担心素II疫苗，醛固酮合成酶抑制剂肾NE释放增多,肾血管收缩,肾素分泌,排钠降低,造成高血压。肾交感神经消融颈动脉窦压力感受器起搏治疗顽固性高血压58/65目录顽固性高血压概念和流行病学特点引发血压顽固原因顽固性高血压评定和诊治提议顽固性高血压研究中面临问题顽固性高血压59/65对顽固性高血压认识不够确切发病率不清楚对顽固性高血压和易控制高血压预后比较尚无循证医学证据顽固性高血压60/65发病机制不清楚

顽固性高血压代表了一个极端高血