异常子宫出血诊疗指南2024

异常子宫出血诊疗指南2024一、定义与分类异常子宫出血（AbnormalUterineBleeding,AUB）指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血，排除妊娠和产褥期相关出血，是妇科临床最常见的症状之一，育龄期女性患病率约10%~15%，绝经后女性患病率约5%~10%。2024版指南延续国际妇产科联盟（FIGO）PALM-COEIN分类系统，同时根据近年循证医学证据细化分类，具体如下：1.存在结构性改变（PALM）AUB-P：子宫内膜息肉AUB-A：子宫腺肌病AUB-L：子宫平滑肌瘤AUB-M：子宫内膜不典型增生/恶性病变2.无结构性改变（COEIN）AUB-C：凝血相关疾病AUB-O：排卵障碍AUB-E：子宫内膜局部异常AUB-I：医源性因素AUB-N：未分类的其他异常本指南仅针对非妊娠育龄女性及绝经后女性的AUB，不包含青春发育前及妊娠期、产褥期相关出血。二、诊断流程AUB诊断需遵循先排查器质性病变、再明确功能异常，先排除恶性病变、再考虑良性疾病的原则，分步完成诊断：（一）第一步：详细病史采集与体格检查1.病史采集核心要点月经史：准确记录近3个月经周期的周期频率（正常21~35天，<21天为频发，>35天为稀发）、周期规律性（正常变异<7天，变异≥7天为不规律）、经期长度（正常3~7天，>7天为延长，<3天为过短）、经期出血量（正常20~60ml，>80ml为月经过多，<5ml为月经过少），需明确出血模式：经量增多、经期延长、不规则出血、经间期出血、绝经后出血，提高诊断指向性。基础疾病史：询问有无血液系统疾病（如特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病）、肝脏疾病、甲状腺疾病，长期抗凝/抗血小板用药史，近期宫腔操作史，避孕方式，激素类药物使用史，恶性肿瘤家族史（尤其是子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺癌家族史）。生育史：孕次、产次、流产史，有无多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、胰岛素抵抗等病史。2.体格检查要点全身检查：评估BMI、有无贫血貌、皮肤瘀点瘀斑、甲状腺肿大、泌乳；妇科检查：明确出血来源，排除阴道、宫颈来源的出血（如宫颈息肉、宫颈癌、阴道裂伤），检查子宫大小、形态、质地、活动度，有无盆腔包块、压痛。（二）第二步：辅助检查分层选择根据患者年龄、出血模式、病史选择个体化检查方案：1.一线必查项目（适用于所有AUB患者）妊娠试验：血/尿人绒毛膜促性腺激素（hCG），育龄期有性生活女性需100%排查妊娠相关出血（异位妊娠、流产、滋养细胞疾病），敏感性99%以上，阴性可排除妊娠。经阴道超声检查（TVUS）：是AUB首选影像学检查，无创伤、分辨率高，可清晰显示子宫内膜厚度、回声均匀性、宫腔形态、子宫肌层病变，诊断宫腔病变的敏感性85%~90%，特异性70%~85%。检查时机推荐：出血干净后3~7天，或出血期子宫内膜较薄时（<5mm更易发现异常）。绝经后女性子宫内膜厚度≤4mm时，内膜恶性病变阴性预测值达99%；>4mm需进一步评估。全血细胞计数+凝血功能筛查：明确有无贫血、血小板减少，排查凝血功能异常，APTT、PT、INR为基础筛查项目，怀疑凝血疾病需加做血管性血友病因子（vWF）抗原、凝血因子Ⅷ活性检测，血管性血友病占AUB-C病因的70%以上。宫颈筛查：21~65岁有性生活女性需行宫颈细胞学检查联合HPV检测，排除宫颈病变导致的异常出血，筛查异常者进一步行阴道镜检查。2.二线选择性检查项目（根据一线结果选择）性激素检测：推荐月经周期第2~4天检测卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E₂）、孕酮（P）、睾酮（T）、催乳素（PRL），明确是否存在排卵障碍（经前孕酮<3ng/ml提示无排卵）；PCOS患者多表现为LH/FSH比值升高、高雄激素血症，高催乳素血症可导致排卵异常出血。绝经后出血患者无需常规检测性激素。宫腔生理盐水灌注超声造影（SIS）：对于TVUS提示宫腔回声不均、可疑占位但诊断不明确者，SIS诊断宫腔病变的准确性优于普通TVUS，敏感性可达92%~96%。磁共振成像（MRI）：怀疑子宫腺肌病、深部浸润型子宫肌瘤、子宫内膜癌浸润深度评估时选择，对AUB-M的术前分期准确性达80%以上。宫腔镜检查+子宫内膜活检：是诊断宫腔病变的金标准，对于以下情况必须进行：①绝经后子宫内膜厚度>4mm、或伴宫腔占位；②经药物治疗无效的AUB；③超声提示宫腔赘生物、子宫内膜不均质增厚；④年龄≥45岁、长期无排卵AUB、肥胖伴PCOS、有子宫内膜癌高危因素者；⑤细胞学或影像学提示子宫内膜异常者。门诊诊断性刮宫诊断子宫内膜病变的漏诊率约10%~20%，宫腔镜直视下活检漏诊率<2%，优先推荐宫腔镜活检。基础代谢、凝血功能专项检查：怀疑甲状腺疾病者检测促甲状腺激素（TSH），怀疑血管性血友病者转血液科行专项凝血因子检测。（三）第三步：病因明确诊断根据病史、体格检查、辅助检查结果，对应PALM-COEIN分类明确最终病因，多数患者可明确单一病因，15%~20%患者存在2种及以上病因，需同时识别，如PCOS合并子宫内膜息肉，子宫肌瘤合并排卵障碍。三、不同类型AUB的规范化治疗治疗原则以止血、调整月经周期、减少出血、预防并发症、去除病因、保护生殖健康为核心，根据患者年龄、生育需求、病因、严重程度制定个体化方案：（一）AUB-P：子宫内膜息肉子宫内膜息肉占AUB病因的20%~30%，70%~80%的息肉会引起异常出血，恶变率约0.5%~3%，绝经后恶变率略高，约1%~4.5%。1.期待治疗：直径<1cm、无症状的息肉，1年内自然消退率约27%，恶变率极低，可观察随访，每6~12个月复查超声，无需干预。2.手术治疗：有症状（异常出血、不孕）、直径>1cm、绝经后息肉、不除外恶变者，推荐宫腔镜下子宫内膜息肉切除术（TRCP），是首选手术方式，不推荐盲目诊刮，漏刮率可达30%以上。对于无生育需求、多次复发、恶变高危患者，可同时行子宫内膜切除术，年龄≥45岁、病理提示不典型增生者可建议行子宫切除术。3.术后复发预防：术后复发率约10%~20%，对于无生育需求患者，术后放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）可降低复发率，年复发率从10%降至2%以下；也可周期性口服孕激素或复方口服避孕药（COC）维持。（二）AUB-A：子宫腺肌病子宫腺肌病占AUB病因的10%~20%，主要表现为月经过多、经期延长、继发性进行性痛经，30%~50%患者合并不孕。1.保守治疗（适用于有生育需求、年轻患者）止血对症：氨甲环酸1g每日3次经期口服，可减少出血量50%，不良反应轻微，无血栓风险增加；激素抑制：LNG-IUS是首选保守治疗方式，可减少月经量70%~80%，改善痛经，五年有效率达85%；促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）3.75mg每28天一次，连用3~6针，可缩小子宫体积30%~50%，减少出血，停药后症状恢复，多用于术前预处理或辅助生育前准备；地诺孕素2mg每日口服，长期使用可有效减少出血、缓解痛经，不良反应低于GnRH-a，可长期维持治疗；高强度聚焦超声（HIFU）/子宫动脉栓塞术（UAE）：适用于不愿意手术、有生育需求的年轻患者，术后2年症状缓解率约60%~70%，不推荐无生育需求患者作为首选。2.手术治疗：症状严重、保守治疗无效、无生育需求患者，首选全子宫切除术，可根治疾病；年轻有生育需求的局限型腺肌瘤患者，可行腹腔镜或开腹腺肌瘤切除术，术后妊娠需警惕子宫破裂风险。（三）AUB-L：子宫平滑肌瘤子宫肌瘤是育龄女性最常见的盆腔良性肿瘤，仅黏膜下肌瘤和较大肌壁间肌瘤会引起AUB，占AUB病因的10%~15%，恶变率<1%。1.期待治疗：肌瘤<3cm、无明显症状、近绝经期患者，可每6~12个月复查超声，无需特殊干预。2.药物治疗：症状轻、近绝经期、不能耐受手术者，可选择LNG-IUS减少经量，GnRH-a预处理缩小肌瘤后手术，或米非司酮12.5mg每日口服短期使用，不推荐长期应用。3.手术治疗：有症状的黏膜下肌瘤、肌壁间肌瘤>5cm、合并不孕者，推荐手术治疗：①宫腔镜下肌瘤切除术：适用于0~Ⅰ型黏膜下肌瘤，创伤小，恢复快；②腹腔镜/开腹肌瘤切除术：适用于其他类型肌瘤，有生育需求者保留子宫；③全子宫切除术：适用于无生育需求、症状严重、不除外恶变者。4.其他治疗：UAE、HIFU适用于不愿手术的患者，短期症状缓解率约70%，长期复发率高于手术。（四）AUB-M：子宫内膜不典型增生/恶性病变子宫内膜不典型增生是子宫内膜癌的癌前病变，10%~30%会进展为子宫内膜癌，绝经后出血患者中约10%为子宫内膜癌。1.子宫内膜不典型增生无生育需求患者：首选全子宫+双侧输卵管切除术，不保留卵巢（除非有高危家族史需个体化决策），腹腔镜手术为首选路径；有生育需求患者：充分知情同意后，可选择大剂量孕激素转化治疗：醋酸甲羟孕酮250~500mg每日口服，或醋酸甲地孕酮160~320mg每日口服，或LNG-IUS放置，每3~6个月行内膜活检评估，完全缓解后可计划妊娠，完成生育后建议行手术切除子宫。完全缓解率约60%~80%，需密切随访。2.子宫内膜癌：根据分期、病理类型行规范化手术+辅助放化疗/内分泌治疗，参照子宫内膜癌诊疗指南处理。（五）AUB-C：凝血相关疾病凝血功能异常占育龄期月经过多病因的10%~20%，其中血管性血友病占70%，其次为血小板减少、凝血因子缺乏、抗凝药物使用。1.基础治疗：一线止血药物为氨甲环酸，经期使用可减少出血量40%~50%，无血栓禁忌时可长期使用；对于血小板减少患者，可补充血小板、针对性血液专科治疗。2.激素治疗：无排卵合并凝血异常者，LNG-IUS为首选，可减少经量80%以上，长期安全性好；也可使用COC，减少出血量30%~50%。3.手术治疗：药物治疗无效、无生育需求患者，可选择子宫内膜切除术或全子宫切除术，需术前纠正凝血功能。（六）AUB-O：排卵障碍性异常子宫出血排卵障碍是AUB最常见的类型，占所有AUB的50%左右，多见于青春期、围绝经期，也可见于育龄期PCOS、肥胖、甲状腺疾病、高催乳素血症患者。长期无排卵导致子宫内膜持续受雌激素刺激，缺乏孕激素保护，子宫内膜增生、癌变风险升高，是正常人群的2~4倍。1.一般处理：贫血患者补充铁剂、维生素C，严重贫血（Hb<80g/L）需输血，调整生活方式，肥胖患者减重5%~10%可显著改善月经。2.急性出血期止血孕激素（子宫内膜脱落法）：适用于血红蛋白≥80g/L、生命体征平稳的患者，常用药物：地屈孕酮10mg每日2次，连用10天；或黄体酮胶囊200mg每日2次，连用10天；停药后子宫内膜完整脱落，止血成功率90%以上。雌激素（子宫内膜修复法）：适用于Hb<80g/L、青春期大量出血患者，结合雌激素1.25~2.5mg每6小时一次，止血后每3天减量1/3，逐渐减至1.25mg每日一次，维持至血红蛋白恢复正常后停药，最后加孕激素撤退出血。大剂量雌激素血栓风险略高，不推荐用于年龄>40岁、有血栓高危因素的患者。高效孕激素内膜萎缩法：适用于围绝经期出血、Hb<80g/L患者，炔诺酮5mg每8小时一次，止血后每3天减量1/3，维持至2.5~5mg每日一次，连用21天停药，止血成功率95%以上。刮宫术：适用于大量出血药物治疗无效、需要立即止血、年龄≥45岁、子宫内膜增厚可疑病变者，可同时获取病理明确诊断，不推荐青春期无指征刮宫。3.止血后调整周期，保护子宫内膜青春期/育龄期有避孕需求患者：首选COC，可调整周期、减少经量、避孕，降低子宫内膜病变风险，适用于无血栓高危因素的患者，用药每年评估安全性。育龄期无避孕需求/围绝经期患者：推荐周期性使用孕激素，地屈孕酮10~20mg每日一次，每个周期用10~14天，每年随访子宫内膜，可有效保护子宫内膜，不良反应少，安全性高；对月经过多患者优先推荐LNG-IUS，可减少经量90%，5年更换一次，5年累计有效率>90%，是AUB-O合并月经过多的一线首选方案。基础疾病治疗：PCOS患者合并胰岛素抵抗加用二甲双胍，高催乳素血症加用溴隐亭，甲状腺疾病调整甲状腺功能。（七）AUB-E：子宫内膜局部异常AUB-E指有规律排卵、存在子宫内膜局部异常导致的月经过多或经间期出血，排除其他病因，占AUB的10%~15%，多与子宫内膜局部前列腺素生成异常、纤溶亢进、炎症反应相关。1.一线治疗：氨甲环酸经期口服，每次1g每日3次，可减少出血量50%，安全性好，无全身性激素不良反应；或LNG-IUS放置，是月经过多患者的首选长期治疗方案，疗效优于口服药物。2.二线治疗：周期性口服孕激素，或COC，可减少经量30%~40%；对药物治疗无效、无生育需求患者，可行宫腔镜下子宫内膜切除术，有效率80%~90%，术后闭经率约20%~30%，不推荐术后计划妊娠患者使用。（八）AUB-I：医源性异常子宫出血医源性因素占AUB的8%~12%，最常见原因为放置宫内节育器（IUD）、口服避孕药、使用激素类药物、宫腔操作术后、抗凝治疗。1.放置IUD后出血：放置后前3个月少量不规则出血为常见反应，可予氨甲环酸对症止血，3~6个月多可自行缓解；长期出血药物治疗无效者，可取出IUD，更换为LNG-IUS或其他避孕方式。2.COC/皮下埋植出血：使用前3个月不规则出血为常见，多数可自行缓解，持续出血可予添加小剂量雌激素止血，3个月后仍不缓解者更换避孕方式。3.抗凝药物相关出血：对于长期抗凝治疗的患者，发生AUB首先评估抗凝必要性，联合妇科评估出血风险，优先选择LNG-IUS+氨甲环酸治疗，药物无效可调整抗凝方案，必要时手术治疗。4.**术后宫腔粘连：宫腔操作术后出现经量减少、闭经伴出血淋漓，多为宫腔粘连所致，宫腔镜下粘连分离术后放置LNG-IUS或球囊预防复发，促进内膜修复。（九）AUB-N：未分类异常子宫出血包括少见病因，如子宫动静脉畸形、瘢痕憩室、卵巢功能正常的慢性子宫内膜炎等。子宫动静脉畸形：可表现为突发大量阴道出血，超声结合MRI可诊断，首选子宫动脉栓塞治疗，无生育需求可切除子宫；剖宫产瘢痕憩室：表现为经期延长、经后淋漓出血，症状轻者药物止血调经，症状重者可经阴道或腹腔镜瘢痕憩室修补术；慢性子宫内膜炎：宫腔镜下见内膜充血、间质水肿，病理提示浆细胞浸润，予抗生素治疗（多西环素100mg每日2次连用14天）可改善出血症状。四、特殊人群AUB的诊疗要点（一）青春期AUB青春期AUB90%以上为AUB-O，多由于下丘脑-垂体-卵巢轴尚未发育成熟导致，诊断首先排除血液系统疾病、妊娠相关疾病，治疗以止血、调整周期、减少并发症为原则，优先选择药物治疗，尽可