儿童咳嗽诊疗指南

儿童咳嗽诊疗指南一、儿童咳嗽的基础认知（一）咳嗽的生理机制咳嗽是儿童呼吸系统最常见的防御性反射动作，其生理意义在于清除气道内的分泌物、异物、病原微生物或刺激性物质，维持气道通畅。完整的咳嗽反射通路包括：气道上皮下的咳嗽感受器（以喉、气管后壁、隆突、大气道分叉处分布最密集）受刺激后，信号沿迷走神经传入延髓咳嗽中枢，中枢整合信号后再通过传出神经支配膈肌、肋间肌、咽喉肌等协同完成咳嗽动作。儿童由于气道解剖结构尚未发育成熟：2岁以下婴幼儿气管、支气管管腔相对狭窄，软骨柔软缺乏弹性组织，黏膜柔嫩血管丰富，黏液腺分泌不足导致气道较干燥，纤毛运动能力仅为成人的40%~50%，因此轻微的炎症、分泌物刺激即可诱发频繁咳嗽，且咳嗽排痰能力远弱于年长儿及成人，分泌物易滞留加重气道梗阻风险。（二）咳嗽的分类标准目前国内外儿科临床统一采用病程联合病因的分类方式：1.按病程分类急性咳嗽：病程＜2周，多为上呼吸道或下呼吸道感染、异物吸入等急性病因导致；亚急性咳嗽：病程2~4周，常见于感染后咳嗽、细菌性鼻窦炎、咳嗽变异性哮喘早期等；慢性咳嗽：病程＞4周，以咳嗽为主要或唯一临床表现，胸部X线片无明显异常，是儿童临床诊疗的难点，《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2021版）》数据显示，我国门诊慢性咳嗽患儿占儿科呼吸专科就诊量的30%~35%，其中3~6岁儿童发病率最高。2.按性质分类干性咳嗽：无痰或痰量极少，常见于急性上呼吸道感染早期、咳嗽变异性哮喘、异物吸入初期、心因性咳嗽等；湿性咳嗽：伴有痰液，常见于支气管炎、肺炎、支气管扩张、细菌性鼻窦炎、胃食管反流等。二、儿童咳嗽的病因识别不同年龄段儿童咳嗽的病因分布存在显著差异，临床需结合年龄、病程、伴随症状综合判断：（一）不同年龄段常见病因1.婴儿期（＜1岁）急性咳嗽首位病因是急性上呼吸道感染，占比75%~80%，其次为急性支气管炎、毛细支气管炎、肺炎；慢性咳嗽常见病因：呼吸道感染和感染后咳嗽（占40%~45%）、先天性气道发育异常（如气管软化、喉软骨发育不良，占20%~25%）、胃食管反流病（占15%~20%）、迁延性细菌性支气管炎（占10%~15%），异物吸入占3%~5%。2.幼儿期（1~3岁）急性咳嗽仍以呼吸道感染为主，其次为异物吸入（该年龄段是儿童异物吸入高发期，占所有儿童气道异物的70%左右）；慢性咳嗽前三位病因：感染后咳嗽（30%~35%）、咳嗽变异性哮喘（25%~30%）、上气道咳嗽综合征（20%~25%），异物吸入占比升至8%~10%。3.学龄前期（3~6岁）急性咳嗽除呼吸道感染外，需警惕支原体肺炎、流感等流行性呼吸道疾病；慢性咳嗽病因：咳嗽变异性哮喘（35%~40%）、上气道咳嗽综合征（25%~30%）、感染后咳嗽（15%~20%），此外气道异物、迁延性细菌性支气管炎也较为常见。4.学龄期（6~18岁）急性咳嗽常见病因：急性上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎、支原体感染；慢性咳嗽前三位：咳嗽变异性哮喘（40%~45%）、上气道咳嗽综合征（25%~30%）、心因性咳嗽（10%~15%），此外需注意支气管扩张、结核感染等少见病因。（二）特征性症状的病因指向1.咳嗽发作时间：晨起、夜间咳嗽为主，运动、冷空气、接触过敏原后加重，多提示咳嗽变异性哮喘；晨起咳嗽伴咳黄脓痰，体位改变时咳嗽加重，多提示细菌性鼻窦炎、上气道咳嗽综合征；进食后咳嗽加重，平卧位时明显，伴反酸、恶心，多提示胃食管反流性咳嗽。2.痰液性状：咳白稀痰多见于病毒感染、哮喘；咳黄脓痰持续超过10天，提示细菌性鼻窦炎、迁延性细菌性支气管炎、肺炎；咳铁锈色痰提示肺炎链球菌肺炎；咳果酱样痰需警惕肺吸虫感染；痰中带血需排除支气管扩张、肺结核、气道异物损伤黏膜。3.伴随症状：伴发热、咽痛、流涕、鼻塞，多为急性上呼吸道感染；伴喘息、气促、肺部闻及哮鸣音，提示毛细支气管炎、哮喘、肺炎；伴鼻塞、流脓涕、头痛、颌面部压痛，提示鼻窦炎；伴声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性喉鸣，提示急性喉炎；伴呛咳史、咳嗽突发突止、反复同一部位肺炎，需高度怀疑气道异物。三、儿童咳嗽的规范化诊断流程儿童咳嗽的诊断需遵循“从简单到复杂、从常见到少见”的原则，避免过度检查，也需防止漏诊严重疾病：（一）病史采集1.基本信息：准确记录患儿年龄、病程长短、咳嗽性质、发作规律、诱发因素。2.既往史：有无湿疹、过敏性鼻炎、哮喘家族史，有无反复呼吸道感染史，有无异物吸入史、呛咳史，有无基础疾病（如先天性心脏病、免疫缺陷病、气道发育异常）。3.治疗史：之前是否使用过抗菌药物、平喘药物、抗组胺药物，用药后症状是否缓解，有无使用镇咳药物史。4.环境暴露史：家中是否有人吸烟，是否饲养宠物，近期是否接触花粉、尘螨、刺激性气体，是否刚入住新装修房屋。（二）体格检查1.一般状况：评估患儿精神状态、呼吸频率、有无缺氧表现（口唇发绀、三凹征）。<2个月婴儿呼吸频率＞60次/分、2~12个月＞50次/分、1~5岁＞40次/分、5岁以上＞30次/分，提示存在下呼吸道感染或气道梗阻可能，需紧急处理。2.专科检查：鼻部检查：有无鼻黏膜充血、水肿，鼻腔有无脓性分泌物，鼻窦区有无压痛，排查上气道疾病；咽喉部检查：有无咽部充血、扁桃体肿大、咽后壁淋巴滤泡增生、脓性分泌物附着；肺部检查：听诊有无哮鸣音、湿啰音、呼吸音减低或消失，若单侧呼吸音减低需高度怀疑异物吸入。3.其他检查：有无生长发育落后（提示先天性疾病或慢性疾病），有无杵状指（提示支气管扩张、慢性肺脓肿、先天性心脏病）。（三）辅助检查需根据患儿病程、症状严重程度选择针对性检查，避免常规大检查：1.常规检查：血常规+CRP：判断感染类型，白细胞、中性粒细胞、CRP升高提示细菌感染，白细胞正常或降低、淋巴细胞升高提示病毒感染，嗜酸性粒细胞升高提示过敏性疾病可能。胸部X线片：病程超过2周的咳嗽、伴有发热或呼吸急促的咳嗽，建议常规行胸部X线检查，排查肺炎、气道异物、肺部占位、结核等疾病，慢性咳嗽患儿胸部X线无异常是诊断慢性非特异性咳嗽的前提。2.针对性检查：病原学检查：怀疑支原体感染时行支原体抗体或核酸检测；怀疑流感时行流感抗原/核酸检测；反复咳黄脓痰时可行痰培养+药敏试验。肺功能检查：5岁以上慢性咳嗽患儿常规行通气功能检查，必要时行支气管舒张试验、支气管激发试验，排查咳嗽变异性哮喘；5岁以下患儿可行潮气肺功能检查辅助判断气道阻力。过敏原检测：怀疑过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘的患儿，可行皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测，明确过敏原。鼻咽喉镜/支气管镜：怀疑鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大的患儿可行鼻咽喉镜检查；怀疑气道异物、气道发育异常、反复同一部位肺炎的患儿，可行支气管镜检查明确诊断同时治疗。24小时食管pH监测：怀疑胃食管反流性咳嗽时可行该检查，是诊断胃食管反流的金标准。鼻窦CT：怀疑细菌性鼻窦炎经规范治疗无效时，可行鼻窦CT明确病变范围，但需注意儿童鼻窦处于发育阶段，避免常规CT检查减少辐射暴露。四、儿童咳嗽的治疗原则儿童咳嗽治疗的核心是“病因治疗为主，对症治疗为辅，避免盲目镇咳”，尤其需注意儿童用药的安全性。（一）急性咳嗽的治疗急性咳嗽90%以上为病毒感染导致的急性上呼吸道感染，无需常规使用抗菌药物，以对症护理、缓解症状为主：1.一般护理：保证充足液体摄入：6个月以下婴儿增加母乳或配方奶喂养频次；6个月以上儿童可适当饮用温水，1岁以上儿童可饮用2~5ml蜂蜜缓解干咳（1岁以下禁用蜂蜜，避免肉毒杆菌中毒风险），避免饮用含糖量高的饮料、碳酸饮料及生冷食物。环境护理：保持室内温度20~24℃，湿度50%~60%，避免干燥空气刺激气道；家中避免有人吸烟，避免接触油烟、香水、刺激性气体，雾霾天气减少外出，外出时佩戴口罩。鼻腔护理：伴有鼻塞、流涕的患儿，使用生理海盐水鼻腔喷雾冲洗鼻腔，每天3~4次，将鼻腔分泌物、过敏原冲洗干净，减少鼻后滴漏导致的咳嗽。2.对症用药：退热：腋温≥38.5℃或伴有明显不适时，使用对乙酰氨基酚（≥2月龄）或布洛芬（≥6月龄）退热，两种药物不建议交替使用，也不建议使用复方感冒药。化痰药物：痰多黏稠不易咳出时，可使用氨溴索口服溶液（2~6岁每次2.5ml，每日3次；6~12岁每次5ml，每日3次）、乙酰半胱氨酸颗粒（1~3岁每次0.1g，每日2~3次；3~6岁每次0.1g，每日3次），降低痰液黏度，促进排痰。平喘治疗：伴有喘息的患儿，可使用布地奈德+沙丁胺醇雾化吸入，布地奈德每次0.5~1mg，沙丁胺醇每次2.5~5mg，每日2~3次，缓解气道痉挛。3.抗菌药物使用指征：明确细菌感染（如血常规提示细菌感染、胸片提示肺炎、痰培养阳性）、支原体感染时，才需使用抗菌药物，细菌感染首选青霉素类、头孢类抗生素，支原体感染首选大环内酯类抗生素（阿奇霉素、红霉素），疗程需足够，避免自行停药或减量。（二）亚急性咳嗽的治疗亚急性咳嗽最常见的病因是感染后咳嗽，其次为细菌性鼻窦炎、咳嗽变异性哮喘早期：1.感染后咳嗽：是呼吸道感染（如病毒、支原体、细菌感染）后气道上皮损伤、气道高反应性导致的咳嗽，表现为刺激性干咳，遇冷空气、运动后加重，多在3~8周内自行缓解。治疗无需使用抗菌药物，咳嗽明显影响睡眠、日常生活时，可短期使用布地奈德雾化吸入（每次0.5~1mg，每日1~2次，疗程1~2周），或口服白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠（2~5岁4mg，6~14岁5mg，15岁以上10mg，每晚1次，疗程2~4周）。2.细菌性鼻窦炎：表现为流涕、鼻塞超过10天无好转，或好转后再次加重，伴咳黄脓痰、发热、头痛。治疗首选阿莫西林克拉维酸钾（按阿莫西林计算，每日45~90mg/kg，分2次口服），疗程10~14天，同时使用生理海盐水冲洗鼻腔，口服黏液溶解剂（如氨溴索、欧龙马），伴有过敏性鼻炎者加用抗组胺药物（西替利嗪、氯雷他定）。3.咳嗽变异性哮喘早期：按咳嗽变异性哮喘规范治疗。（三）慢性咳嗽的病因特异性治疗慢性咳嗽需明确病因后针对性治疗，避免经验性用药：1.咳嗽变异性哮喘（CVA）：是我国儿童慢性咳嗽首位病因，本质是气道慢性炎症。诊断标准包括：①慢性咳嗽，以干咳为主，多在夜间、晨起发作，运动、冷空气后加重；②支气管舒张试验阳性，或支气管激发试验阳性，或PEF日间变异率≥13%；③抗哮喘治疗有效；④排除其他原因导致的咳嗽。治疗方案：首选吸入性糖皮质激素（ICS），如布地奈德雾化吸入，每次0.5~1mg，每日2次，或使用干粉吸入剂（如布地奈德福莫特罗、沙美特罗替卡松），疗程至少8周，需逐步减量，避免自行停药；也可联合口服孟鲁司特钠，疗程4~8周，停药后复发者需延长ICS疗程至3~6个月，定期随访肺功能。2.上气道咳嗽综合征（UACS）：既往称鼻后滴漏综合征，是鼻部疾病导致分泌物倒流至鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致的咳嗽，常见病因包括过敏性鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大。治疗方案：①过敏性鼻炎：首选第二代抗组胺药物（西替利嗪，≥6月龄使用；氯雷他定，≥2岁使用），疗程2~4周；联合鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松鼻喷剂，≥3岁使用，每次每侧鼻孔1喷，每日1次，疗程4~8周）；生理海盐水鼻腔冲洗每日2~3次。②细菌性鼻窦炎：同亚急性咳嗽中的鼻窦炎治疗，疗程10~14天，严重者可延长至21天。③腺样体肥大：轻中度肥大可使用鼻用激素+孟鲁司特钠治疗，疗程3个月，评估疗效；重度肥大伴有睡眠呼吸暂停、保守治疗无效者，行腺样体切除术。3.感染后咳嗽（PIC）：同亚急性咳嗽中的感染后咳嗽治疗，若超过8周仍无缓解，需重新评估诊断，排除其他病因。4.迁延性细菌性支气管炎（PBB）：是婴幼儿慢性湿性咳嗽的常见病因，表现为持续湿性咳嗽超过4周，无其他全身症状，胸部X线无明显异常，痰培养或支气管肺泡灌洗液培养提示流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等致病菌感染。治疗首选阿莫西林克拉维酸钾，每日45~90mg/kg，疗程2~4周，若治疗2周无效，需行支气管镜检查明确有无气道畸形、异物等，必要时根据药敏试验调整抗生素。5.胃食管反流性咳嗽（GERC）：婴幼儿多见，表现为进食后咳嗽加重，平卧位时明显，伴反酸、呕吐、喂养困难、生长发育落后。治疗以生活方式调整为主：①少量多餐，避免过度喂养，喂奶后竖抱拍嗝30分钟以上；②婴幼儿睡眠时可抬高上半身30°，年长儿睡眠时抬高床头15~20cm；③避免进食高脂肪、巧克力、辛辣刺激性食物，睡前2小时避免进食。若生活方式调整无效，可在消化科医师指导下使用抑酸药物（如奥美拉唑），疗程4~8周，不建议常规使用促胃动力药物。6.心因性咳嗽：多见于学龄期儿童，表现为日间咳嗽明显，专注于某件事或夜间睡眠时咳嗽消失，咳嗽声音夸张，常伴有焦虑、压力大等表现，排除其他器质性疾病后可诊断。治疗以心理干预为主，避免过度关注咳嗽，必要时寻求儿童心理科医师帮助，无需使用止咳药物。7.异物吸入：一旦确诊需立即行支气管镜检查取出异物，避免发生窒息、反复肺炎、支气管扩张等并发症。（四）儿童咳嗽用药的禁忌与注意事项1.镇咳药物禁用/慎用：我国《儿童呼吸安全用药专家共识》明确指出，6岁以下儿童禁用中枢性镇咳药（如右美沙芬、可待因、福尔可定等），6~12岁儿童需谨慎使用，此类药物会抑制咳嗽反射，导致痰液无法排出，堵塞气道，甚至发生窒息风险，且可待因类药物具有成瘾性，严禁用于儿童。2.复方感冒药避免使用：多数复方感冒药含有镇咳成分、退热成分、抗组胺成分，若与退热药、抗组胺药联合使用，易导致药物过量，增加肝肾损伤风险，2岁以下儿童禁用复方感冒药，2~6岁儿童不推荐使用，6岁以上儿童需严格遵医嘱使用。3.中成药使用需辨证：不建议自行使用中成药，需在中医师指导下根据证型选择，如风寒咳嗽选择杏苏止咳颗粒，风热咳嗽选择小儿肺热咳喘口服液，痰湿咳嗽选择橘红痰咳液，避免盲目使用“止咳神药”，部分中成药含有麻黄、罂粟壳等成分，长期使用存在安全风险。4.避免盲目使用抗生素：急性咳嗽90%为病毒感染，无需使用抗生素，长期滥用抗生素会导致菌群失调、细菌耐药、肝肾功能损伤等不良反应，只有明确存在细菌、支原体感染时才需使用。五、儿童咳嗽的转诊与危重症识别儿童咳嗽多数为轻症，但部分情况提示病情严重，需立即转诊至上级医院或急诊就诊：（一）紧急转诊指征1.出现严重呼吸困难：三凹征（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙凹陷）、呼吸急促超过对应年龄阈值、口唇发绀、烦躁不安、意识不清，提示气道梗阻、重症肺炎、喉梗阻，需立即急救。2.怀疑异物吸入伴呛咳、呼吸困难、窒息表现，需立即行异物取出术。3.咳嗽伴咯血、咯大量脓痰、高热持续不退、精神萎靡、拒食、脱水表现。4.有基础疾病的患儿：如先天性心脏病、免疫缺陷病、支气管肺发育不良、神经肌肉疾病患儿出现咳嗽，易进展为重症，需及时就诊。5.咳嗽持续超过4周，经规范治疗症状无好转，且逐渐加重，伴随生长发育落后、杵状指等表现，需排查先天性疾病、结核、支气管扩张、肿瘤等少见病因。（二）随访评估要求1.急性咳嗽患儿：若治疗3天症状无好转，或出现发热、呼吸急促等表现，需及时复诊评估。2.慢性咳嗽患儿：治疗后每2~4周复诊一次，评估治疗疗效，调整治疗方案，如咳嗽变异性哮喘患儿治疗8周后需评估是否降级治疗，鼻窦炎患儿治疗10~14天评估是否停药。3.出院患儿：肺炎、异物取出术后等出院患儿，需1~2周后复诊，评估肺部恢复情况，必要时复