儿童青少年高血压诊疗指南2024

儿童青少年高血压诊疗指南2024一、定义与流行病学（一）定义本指南所指儿童青少年为年龄<18岁的人群，高血压定义为：1.1~17岁儿童青少年：非同日3次测量诊室血压，收缩压和/或舒张压≥同年龄、同性别、同身高百分位人群的第95百分位值（P95）；其中12~17岁青少年可简化采用成人高血压阈值，即收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg直接诊断。2.<1岁婴儿：收缩压≥90mmHg和/或舒张压≥60mmHg诊断为高血压。根据血压升高程度分级：1级高血压：血压值≥P95~<P95+12mmHg，或12~17岁人群140~159/90~99mmHg；2级高血压：血压值≥P95+12mmHg，或12~17岁人群≥160/100mmHg。此外，将收缩压和/或舒张压≥P90~<P95定义为“正常高值血压”，属于高血压前期干预范畴。（二）流行病学基于2020-2023年全国多中心12万余名1~17岁儿童青少年流行病学调查数据，我国儿童青少年高血压粗患病率为4.9%，其中1~6岁组2.1%，7~12岁组4.8%，13~17岁组7.4%；男性患病率（5.8%）显著高于女性（3.9%），肥胖儿童青少年高血压患病率高达23.7%，是正常体重人群的8.2倍。约70%的儿童青少年高血压延续至成人期，15%的患者初诊时已存在左心室肥厚、微量白蛋白尿等靶器官损害，是成年期心血管疾病、慢性肾病的独立危险因素。二、病因与危险因素（一）病因分类1.原发性高血压：占儿童青少年高血压的65%~75%，无明确器质性病因，与遗传、生活方式密切相关，多见于10岁以上人群，常合并超重/肥胖、血脂异常、高尿酸血症等代谢紊乱。2.继发性高血压：占25%~35%，年龄越小、血压升高程度越高，继发性病因概率越大：肾性疾病：占继发性高血压的70%，包括急慢性肾小球肾炎、多囊肾、肾病综合征、肾发育不良、反流性肾病等肾实质疾病，以及肾动脉狭窄、肾静脉血栓等肾血管疾病；内分泌疾病：占15%，常见为原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、先天性肾上腺皮质增生症、甲状腺功能亢进症等；心血管疾病：占8%，包括主动脉缩窄、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭等；其他：包括系统性红斑狼疮、皮肌炎等自身免疫性疾病，颅内肿瘤、颅脑外伤等中枢神经系统疾病，以及糖皮质激素、拟交感神经药物、非甾体类抗炎药等药物诱导性高血压。（二）危险因素1.遗传因素：父母一方患高血压，子代高血压风险升高2.3倍；父母双方均患高血压，风险升高4.1倍。2.超重/肥胖：BMI≥同年龄同性别P85为超重，≥P95为肥胖，是儿童青少年原发性高血压首位可改变危险因素，BMI每升高1kg/㎡，收缩压升高1.2~1.5mmHg。3.不良生活方式：高钠低钾饮食（每日钠摄入量>5g、钾摄入量<2g）、静态时间每日超过2小时、含糖饮料每日摄入超过500ml、睡眠时间不足（<6岁每日<10小时、6~12岁<9小时、13~17岁<8小时）均与血压升高显著相关。4.其他：早产、低出生体重、宫内发育迟缓、儿童期反复呼吸道感染、心理压力过大等均为高血压的独立危险因素。三、诊断方法（一）血压测量规范1.诊室血压测量：作为诊断首选方法，测量要求：测量前30分钟避免剧烈运动、进食、饮用含咖啡因饮料、服用影响血压的药物，安静休息5分钟以上；选择坐位测量，背靠椅背、上臂与心脏处于同一水平，双脚平放地面；<3岁儿童可选择仰卧位，测量右上臂血压；袖带选择：气囊宽度覆盖上臂围的40%~50%，长度覆盖上臂围的80%~100%，避免袖带过窄导致血压测量值偏高（偏高达10%~30%）；连续测量3次，每次间隔1~2分钟，取后2次测量的平均值为最终结果；首诊需同时测量四肢血压，如上肢血压高于下肢血压20mmHg以上，需警惕主动脉缩窄。2.动态血压监测（ABPM）：用于确诊白大衣高血压、隐蔽性高血压，评估血压昼夜节律及降压疗效。诊断标准：24小时平均血压≥同年龄同性别P95，或白天平均血压≥P95，或夜间平均血压≥P95；12~17岁人群可直接采用24小时平均≥130/80mmHg、白天≥135/85mmHg、夜间≥120/70mmHg作为诊断阈值。正常情况下夜间血压较白天下降10%~20%，如下降不足10%为非杓型血压，是靶器官损害的独立预测因素。3.家庭血压监测：用于日常血压随访，优先选择经过国际标准认证的上臂式电子血压计，测量频率为每周2~3天，每天早晚各1次，每次测量2次取平均值。诊断阈值为≥同年龄同性别P95，12~17岁人群≥135/85mmHg。（二）病史与体格检查1.病史采集：详细询问高血压家族史、出生史（胎龄、出生体重、有无窒息史）、生长发育史、既往肾脏疾病/心血管疾病/内分泌疾病史、药物服用史、饮食运动睡眠习惯、有无头痛、头晕、视物模糊、鼻出血、乏力、水肿等高血压相关症状。2.体格检查：准确测量身高、体重、腰围、BMI，计算身高百分位；检查有无满月脸、水牛背、多毛、紫纹（库欣综合征），有无上肢脉搏有力、下肢脉搏减弱或消失（主动脉缩窄），有无腹部血管杂音（肾动脉狭窄），有无甲状腺肿大、心动过速、突眼（甲状腺功能亢进）等体征。（三）辅助检查1.常规筛查项目（所有高血压患者必做）实验室检查：血常规、尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值、血生化（肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血尿酸）、甲状腺功能；影像学检查：泌尿系超声、超声心动图、心电图、眼底检查；其他：睡眠呼吸监测（合并打鼾、肥胖、腺样体肥大者）。2.继发性高血压针对性检查怀疑肾血管疾病：肾动脉CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）、肾动脉造影、肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）立卧位试验；怀疑内分泌疾病：血浆肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、皮质醇节律、24小时尿游离皮质醇、血/尿儿茶酚胺、肾上腺CT、垂体磁共振成像（MRI）；怀疑心血管疾病：心脏大血管CTA、心导管检查；怀疑自身免疫性疾病：抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、补体、免疫球蛋白。（四）靶器官损害评估确诊高血压患者需常规评估以下靶器官损害：1.心脏：左心室肥厚（超声心动图左心室质量指数≥同年龄同性别P95，或12~17岁男性≥51g/㎡、女性≥47g/㎡）、左心室舒张功能下降、冠状动脉钙化；2.肾脏：微量白蛋白尿（尿微量白蛋白/肌酐比值30~300mg/g）、估算肾小球滤过率（eGFR）<90ml/(min·1.73㎡)；3.血管：颈动脉内膜中层厚度≥同年龄同性别P95、脉搏波传导速度增快；4.眼底：视网膜动脉痉挛、硬化、渗出甚至出血；5.神经系统：头颅MRI提示脑白质病变、认知功能下降。四、治疗策略儿童青少年高血压治疗的根本目标是将血压控制在同年龄同性别同身高P95以下，合并靶器官损害、糖尿病、慢性肾病者控制目标为P90以下；12~17岁青少年无合并症者控制目标为<130/80mmHg，有合并症者<120/80mmHg。治疗原则为：原发性高血压优先采用生活方式干预，6个月未达标或合并靶器官损害、2级高血压、继发性高血压启动药物治疗。（一）生活方式干预（所有患者的基础治疗）所有高血压及正常高值血压人群均需立即启动生活方式干预，具体措施可落地执行如下：1.饮食干预：限钠补钾：每日钠摄入量控制在1~3岁<1.2g（食盐3g）、4~6岁<1.5g（食盐3.75g）、7~10岁<2g（食盐5g）、11~17岁<2.3g（食盐5.75g），避免食用腌制食品、加工肉制品、膨化食品、酱类等高钠食物；每日摄入钾3~4g，鼓励食用新鲜蔬菜（菠菜、芹菜、毛豆等）、水果（香蕉、橙子、猕猴桃等）、菌菇类、豆类等高钾食物。控制体重：超重/肥胖者每月减重0.5~1kg，直至BMI降至同年龄同性别P85以下，减少高糖、高脂肪、高热量食物摄入，避免含糖饮料、油炸食品、快餐，每日三餐定时定量，晚餐占全天总热量不超过30%。DASH饮食模式：每日摄入谷薯类250~400g、蔬菜300~500g、水果200~350g、低脂奶300ml、鱼禽肉蛋120~200g，减少饱和脂肪、胆固醇摄入。2.运动干预：每周累计至少150分钟中等强度有氧运动（心率达到最大心率的60%~70%，最大心率=220-年龄），包括快走、慢跑、游泳、骑自行车、球类运动等，每次运动30分钟以上，每周至少5天；每周进行2~3次抗阻力运动，包括俯卧撑、仰卧起坐、深蹲、哑铃练习等，每次20~30分钟，避免憋气式负重运动；每日静态时间控制在2小时以内，每坐30分钟起身活动5分钟，避免连续长时间使用电子设备。3.生活习惯干预：保证充足睡眠：1~3岁每日睡眠时间11~14小时、4~6岁10~13小时、7~12岁9~12小时、13~17岁8~10小时，避免熬夜，睡前1小时不接触电子设备，营造安静黑暗的睡眠环境；避免吸烟、饮酒及接触二手烟；心理调节：减轻学业压力，避免长期焦虑、紧张情绪，每周至少1次户外活动放松，必要时寻求心理干预。生活方式干预期间每月随访1次，监测血压、体重变化，评估干预依从性，连续干预6个月血压仍未达标者启动药物治疗。（二）药物治疗1.药物治疗启动指征符合以下任意一项者需启动药物治疗：2级高血压；合并靶器官损害、糖尿病、慢性肾病；生活方式干预6个月血压仍≥P95；继发性高血压；出现高血压相关症状（头痛、头晕、视物模糊等）。2.药物选择原则优先选择长效、降压平稳、不良反应少、对生长发育无影响的药物，起始采用单药小剂量治疗，根据血压控制情况逐步调整剂量，单药治疗4周未达标者联合用药。目前儿童青少年高血压推荐的一线药物包括：1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：适用于合并糖尿病、慢性肾病、蛋白尿的患者，无特殊禁忌证可作为首选。常用药物及剂量：依那普利：起始剂量0.08mg/(kg·d)，每日1~2次口服，最大剂量0.6mg/(kg·d)（不超过40mg/d）；贝那普利：起始剂量0.1mg/(kg·d)，每日1次口服，最大剂量0.6mg/(kg·d)（不超过40mg/d）；不良反应为干咳、血钾升高，双侧肾动脉狭窄、高钾血症、妊娠者禁用，用药期间需监测血钾及肾功能。2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：适应证与ACEI一致，干咳不良反应发生率更低，耐受性更好。常用药物及剂量：缬沙坦：起始剂量1mg/(kg·d)，每日1次口服，最大剂量4mg/(kg·d)（不超过320mg/d）；氯沙坦：起始剂量0.75mg/(kg·d)，每日1次口服，最大剂量1.4mg/(kg·d)（不超过100mg/d）；禁忌证与ACEI一致。3.钙通道阻滞剂（CCB）：适用范围广，无绝对禁忌证，降压效果平稳，对糖脂代谢无影响，适用于合并支气管哮喘、RAAS抑制剂不耐受的患者。常用药物及剂量：氨氯地平：起始剂量0.06mg/(kg·d)，每日1次口服，最大剂量0.3mg/(kg·d)（不超过10mg/d）；硝苯地平控释片：起始剂量0.25mg/(kg·d)，每日1次口服，最大剂量1mg/(kg·d)（不超过60mg/d），需整片吞服，不可掰开；不良反应为面部潮红、脚踝水肿、反射性心动过速，多数可耐受。4.利尿剂：作为联合用药常用药物，尤其适用于合并水钠潴留、盐敏感性高血压患者。常用药物及剂量：氢氯噻嗪：0.5~1mg/(kg·d)，每日1~2次口服；呋塞米：0.5~2mg/(kg·d)，每日2~3次口服，用于合并肾功能不全的患者；用药期间需监测电解质、尿酸，避免低钾血症、高尿酸血症发生。β受体阻滞剂、α受体阻滞剂不作为一线用药，仅用于合并主动脉夹层、心动过速、嗜铬细胞瘤等特殊情况的患者。3.联合用药方案单药治疗4周血压未达标者，优先选择以下联合方案：ACEI/ARB+CCB；ACEI/ARB+利尿剂；CCB+利尿剂；若两种药物联合仍未达标，可三种药物联合，需排除继发性因素及治疗依从性问题。4.高血压急症处理高血压急症指血压显著升高（通常≥P95+30mmHg），同时合并高血压脑病、急性心力衰竭、急性肾功能不全、视乳头水肿等严重靶器官损害，需立即静脉降压治疗，目标为1小时内将血压降至安全范围（不超过基线血压的25%），2~6小时降至160/100mmHg以下，24~48小时逐步降至正常水平。常用静脉药物：硝普钠：起始剂量0.5μg/(kg·min)静脉泵入，根据血压调整剂量，最大剂量不超过8μg/(kg·min)，连续使用不超过72小时，避免氰化物中毒；拉贝洛尔：起始剂量0.2~1mg/kg静脉推注，推注时间不少于10分钟，无效可10分钟后重复，最大剂量不超过3mg/kg（或200mg），后续2~8mg/(kg·h)静脉维持；尼卡地平：起始剂量0.5~1μg/(kg·min)静脉泵入，根据血压调整剂量，最大剂量不超过4μg/(kg·min)。（三）继发性高血压病因治疗所有确诊继发性高血压的患者需针对病因治疗：肾动脉狭窄患者优先选择经皮球囊扩张术或支架植入术，手术指征为狭窄程度超过70%、患侧肾较对侧缩小1.5cm以上、RAAS激活；嗜铬细胞瘤、肾上腺腺瘤患者首选手术切除肿瘤，术前需使用α受体阻滞剂控制血压2周以上；先天性肾上腺皮质增生症患者采用糖皮质激素替代治疗；主动脉缩窄患者根据病情选择介入扩张或外科手术治疗；肾实质疾病患者积极治疗原发肾脏疾病，控制蛋白尿及炎症反应。五、长期管理与随访（一）随访频率初始治疗阶段：每2~4周随访1次，评估血压控制情况、药物不良反应，调整治疗方案，直至血压达标；血压稳定达标后：每3~6个月随访1次，每年至少进行1次全面评估，包括靶器官损害、生长发育、代谢指标等；继发性高血压患者：根据原发病情况每1~3个月随访原发病控制情况。（二）随访内容1.每次随访测量诊室血压、身高、体重、腰围，评估生活方式干预依从性、药物服用依从性，询问有无药物不良反应；2.每6个月复查尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值、血生化、心电图；3.每年复查泌尿系超声、超声心动图、眼底检查；4.合并慢性肾病、糖尿病的患者每3个月复查血糖、糖化血红蛋白、尿蛋白定量、eGFR。（三）减药与停药指征原发性高血压患者血压持续达标2年以上，无靶器官损害，且长期保持健康生活方式，可尝试逐步减少药物剂量直至停药，停药后需密切监测血压，每1~2个月测量1次，如血压再次升高需恢复治疗。继发性高血压患者病因去除后血压恢复正常，可逐步停药。（四）健康宣教将健康宣教贯穿诊疗全程：1.向患者及家属讲解儿童青少