痛风基层诊疗指南2025版

痛风基层诊疗指南2025版一、疾病概述痛风是一种因血尿酸水平持续超过饱和度，导致单钠尿酸盐（MSU）结晶沉积在关节、软组织及肾脏等部位而引发的代谢性疾病，与嘌呤代谢紊乱、尿酸排泄减少直接相关。近年来我国痛风患病率呈逐年上升趋势，2024年全国基层医疗卫生机构监测数据显示，18岁及以上人群痛风患病率达1.8%，其中40~65岁男性患病率高达4.3%，男性患病率是女性的3.8倍；约28%的痛风患者合并高血压，22%合并2型糖尿病，19%合并慢性肾脏病（CKD），心血管疾病发生风险较健康人群升高2.1倍。基层作为痛风防控的第一道关口，规范诊疗对减少痛风发作频率、延缓靶器官损害、降低疾病负担具有关键作用。二、诊断要点（一）临床表现1.无症状高尿酸血症期：仅表现为血尿酸水平升高，男性＞420μmol/L（7mg/dl），女性＞360μmol/L（6mg/dl），无关节疼痛、痛风石等典型症状，此阶段可持续数年至数十年，约10%的高尿酸血症患者最终会进展为痛风。2.急性发作期：典型表现为突发单关节红、肿、热、痛，好发于第一跖趾关节（占首次发作的70%），其次为足背、踝、膝、腕、指等关节，疼痛多在24小时内达到峰值，活动受限，部分患者可伴有发热、乏力等全身症状，诱因多为高嘌呤饮食、饮酒、受寒、劳累、外伤、手术或服用利尿剂、阿司匹林等影响尿酸代谢的药物。首次发作通常具有自限性，3~7天内可自行缓解，间歇期无任何不适。3.慢性痛风石病变期：未规范治疗的患者，急性发作频繁，间歇期逐渐缩短，最终进展为慢性持续性关节疼痛，关节周围、耳廓、肌腱等部位出现黄白色、大小不一的痛风石，破溃后可排出白色粉状或糊状物，严重者可导致关节畸形、活动障碍。4.肾脏并发症：包括慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石、急性尿酸性肾病三类：慢性尿酸盐肾病表现为夜尿增多、轻度蛋白尿、尿浓缩功能减退，晚期可进展为慢性肾衰竭；尿酸性尿路结石可表现为肾绞痛、血尿、排尿困难、尿路感染，约20%的痛风患者合并泌尿系结石；急性尿酸性肾病多见于肿瘤放化疗后尿酸快速升高的患者，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭。（二）辅助检查1.血尿酸检测：是基层首诊的核心筛查指标，需注意急性发作期约30%的患者血尿酸可暂时处于正常范围（与急性期尿酸大量沉积在关节、肾脏排泄增加有关），需在症状缓解2周后重复检测确认，非同日2次血尿酸水平升高可确诊高尿酸血症。2.关节液/痛风石内容物检查：偏振光显微镜下观察到负性双折光的针状单钠尿酸盐结晶，是痛风诊断的金标准，基层医疗机构如有条件应优先开展该项检查，无条件者可结合典型临床表现及影像学结果综合判断。3.影像学检查：超声检查：基层首选影像学手段，痛风关节典型表现为“双轨征”（关节软骨表面的线性高回声）、痛风石、关节积液、滑膜增生，诊断痛风的敏感性达85%，特异性达90%，同时可用于泌尿系结石、肾脏实质损害的筛查。X线检查：慢性痛风患者可见关节面不规则、虫蚀样或穿凿样骨质破坏，边缘骨质增生，软组织内痛风石钙化影，对早期痛风诊断敏感性低，主要用于评估关节破坏程度、排除骨折、化脓性关节炎等其他疾病。双能CT：可特异性识别尿酸盐结晶，显示沉积部位和范围，对不典型痛风、隐匿部位痛风的诊断价值较高，有条件的基层机构可选择开展。4.常规筛查项目：所有痛风患者需完善尿常规（检测尿pH值、尿蛋白、尿潜血）、肝肾功能、血糖、血脂、血压、泌尿系超声，评估合并症及靶器官损害情况；评估尿酸排泄分型时，需留取24小时尿液检测尿尿酸水平，尿酸排泄＜600mg/24h（3.6mmol/24h）属于尿酸排泄减少型（占我国痛风患者的90%），＞600mg/24h属于尿酸生成过多型。（三）诊断标准采用2015年ACR/EULAR痛风分类标准，对于存在至少1次外周关节/滑囊肿胀、疼痛或压痛的患者，首先评估是否存在关节液/痛风石尿酸盐结晶（金标准，存在即可直接确诊），若未获取结晶则采用评分体系，得分≥8分可确诊：临床特征：受累关节为第一跖趾关节（2分）、踝关节/中足（1分）；单次发作时疼痛24小时内达峰（1分）；发作时关节红肿（1分）；单侧关节炎发作（1分）；第一跖趾关节发作时局部发红（1分）；存在痛风石临床证据（4分）。实验室特征：血尿酸水平≥480μmol/L（8mg/dl，4分），420~479μmol/L（3分），360~419μmol/L（2分），＜360μmol/L（0分）；24小时尿尿酸排泄≥1000mg（5.9mmol/24h，2分），700~999mg（1分），＜700mg（0分）。影像学特征：超声提示双轨征或痛风石（4分）；X线提示穿凿样骨破坏（4分）；双能CT提示尿酸盐沉积（4分）。（三）鉴别诊断1.化脓性关节炎：多有发热、全身中毒症状，关节液为脓性，白细胞计数明显升高，细菌培养阳性，血尿酸正常，无尿酸盐结晶。2.假性痛风：为焦磷酸钙结晶沉积所致，好发于老年人群，膝关节等大关节多见，血尿酸正常，关节液偏振光显微镜下为正性双折光的菱形结晶，X线可见软骨钙化。3.类风湿关节炎：多为对称性多关节肿痛，好发于双手近端指间关节、掌指关节，晨僵明显，类风湿因子、抗CCP抗体阳性，血尿酸正常，X线可见骨质疏松、关节间隙狭窄。4.丹毒：多有皮肤破损感染史，局部皮肤红肿热痛范围超过关节，边界清楚，伴发热、外周血白细胞明显升高，血尿酸正常，关节无明显压痛。5.创伤性关节炎：有明确外伤史，疼痛与外伤直接相关，血尿酸正常，无反复急性发作史。三、治疗方案（一）一般治疗所有痛风患者均需长期坚持生活方式干预，是降尿酸治疗的基础，可降低血尿酸约60~90μmol/L，减少痛风发作频率。1.饮食管理：严格限制高嘌呤食物摄入，避免食用动物内脏（肝、肾、脑等）、海鲜（沙丁鱼、贝类、虾蟹等）、浓肉汤、火锅汤；限制红肉（猪、牛、羊肉）摄入量每日＜50g；严格禁酒，尤其是啤酒、白酒，红酒也需尽量避免；减少高果糖食物摄入，包括甜饮料、蜂蜜、加工糕点等；鼓励摄入低嘌呤食物，每日保证300ml低脂乳制品、500g新鲜蔬菜，可适量食用鸡蛋、樱桃、草莓等低嘌呤水果，嘌呤含量低的淡水鱼（如草鱼、鲫鱼）可每周食用1~2次，每次100g以内。2.饮水指导：无严重心肾功能不全的患者，每日饮水量≥2000ml，保证尿量＞1500ml，优先选择白开水、淡茶水、苏打水（pH7.5~8.0），避免饮用碳酸饮料、奶茶。3.体重管理：超重或肥胖患者需控制体重，BMI维持在18.5~23.9kg/m²，腰围男性＜90cm、女性＜85cm，每月减重0.5~1kg，避免快速减重导致的血尿酸升高。4.运动指导：每周进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、太极拳），每次30分钟，每周5次，避免剧烈运动、长时间运动诱发痛风急性发作，运动后及时补充水分，避免受寒。5.避免诱因：避免长期服用升高血尿酸的药物，如噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、小剂量阿司匹林（若因心血管疾病必须服用，需充分水化，必要时联合降尿酸药物）、环孢素、他克莫司等，如病情允许可调整为对尿酸影响小的替代药物。（二）急性发作期治疗治疗原则为快速抗炎止痛，发作期不新增降尿酸药物，已规律服用降尿酸药物的患者无需停药，避免血尿酸波动加重症状，治疗需在发作24小时内启动，越早用药效果越好。1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：无禁忌证者首选，常用药物包括：①依托考昔：120mg每日1次口服，连续使用不超过8天，胃肠道不良反应发生率低；②塞来昔布：200mg每日2次口服，有磺胺过敏史者禁用；③布洛芬：0.3~0.6g每日2次口服，价格低廉，适合基层广泛使用。NSAIDs禁忌证包括活动性消化道溃疡/出血、严重肾功能不全、严重心力衰竭、冠状动脉搭桥手术围术期，用药期间需监测肾功能、大便性状，必要时联合质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg每日1次）预防消化道损伤。2.秋水仙碱：NSAIDs不耐受或禁忌者可选择，首剂1mg口服，1小时后追加0.5mg，12小时后改为0.5mg每日1~2次，直至症状缓解，小剂量秋水仙碱（每日≤1.5mg）不良反应发生率仅为传统大剂量方案的1/4，疗效相当，避免大剂量使用导致的恶心、呕吐、腹泻、骨髓抑制等不良反应。严重肝肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）、骨髓造血功能障碍者禁用，用药期间需监测血常规、肝肾功能。3.糖皮质激素：用于NSAIDs和秋水仙碱均不耐受、或合并肝肾功能不全、或多关节严重发作的患者，常用泼尼松0.5mg/kg/d口服，连用3~5天停药，短疗程使用糖皮质激素安全性良好，不良反应少；单关节发作的患者也可选择关节腔内注射复方倍他米松1ml，起效更快，全身不良反应更小。糖皮质激素禁忌证包括严重感染、血糖控制差的糖尿病、活动性消化道出血，用药期间需监测血糖、血压。4.注意事项：急性发作期禁止热敷，可局部冷敷缓解疼痛，减少活动，抬高患肢，避免按摩、关节负重。（三）降尿酸治疗治疗目标为长期控制血尿酸达标，减少尿酸盐结晶沉积，预防痛风复发、痛风石形成及靶器官损害，所有降尿酸治疗患者均需将血尿酸控制在目标范围以下，持续达标是核心原则。1.治疗指征：绝对指征：痛风发作≥2次/年；痛风发作1次，且合并以下任意1项：年龄＜40岁、痛风石、泌尿系结石、CKD≥2期、高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、心力衰竭。相对指征：痛风发作1次，无上述合并症，且血尿酸≥480μmol/L；无症状高尿酸血症患者，血尿酸≥540μmol/L，无论是否合并合并症均需启动降尿酸治疗；无症状高尿酸血症患者，血尿酸≥480μmol/L，且合并高血压、糖尿病、CKD≥2期、心血管疾病之一，需启动降尿酸治疗。2.治疗目标：普通痛风患者：血尿酸＜360μmol/L（6mg/dl）；严重痛风患者（痛风石、慢性痛风性关节炎、频繁发作）：血尿酸＜300μmol/L（5mg/dl），直至痛风石完全溶解、关节症状缓解后，可调整剂量维持血尿酸＜360μmol/L，不建议长期将血尿酸控制在180μmol/L以下。无症状高尿酸血症患者：血尿酸＜420μmol/L（7mg/dl）。3.常用降尿酸药物：抑制尿酸生成药物：①别嘌醇：黄嘌呤氧化酶抑制剂，适用于尿酸生成过多型或合并泌尿系结石的患者，起始剂量50~100mg每日1次口服，每2~4周监测血尿酸，根据血尿酸水平调整剂量，最大剂量不超过600mg/d，eGFR＜60ml/min/1.73m²时需减量，eGFR＜30ml/min/1.73m²禁用。用药前需检测HLA-B*5801基因，该基因阳性者发生严重过敏反应（剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症）的风险升高100倍，阳性者禁用，我国汉族人群HLA-B*5801阳性率为6%~8%，基层无条件检测基因的患者，需从小剂量起始，用药前3个月密切监测有无皮疹、发热等过敏表现，一旦出现立即停药。②非布司他：新型黄嘌呤氧化酶抑制剂，降尿酸作用强于别嘌醇，轻中度肝肾功能不全患者无需调整剂量，起始剂量20mg每日1次口服，每2~4周调整剂量，最大剂量80mg/d。2024年基层临床研究显示，非布司他20mg/d起始治疗的痛风患者，达标率达72%，不良反应发生率仅为3%。合并心血管疾病的老年患者需从小剂量起始，用药期间监测心率、血压，避免大剂量使用。促进尿酸排泄药物：①苯溴马隆：适用于尿酸排泄减少型、无泌尿系结石的患者，是我国基层痛风患者的首选一线用药（因90%患者为尿酸排泄减少型），起始剂量25~50mg每日1次口服，每2~4周调整剂量，最大剂量100mg/d。用药期间需多饮水，同时服用碳酸氢钠1g每日3次，调整尿pH值在6.2~6.9之间，避免尿酸结晶沉积在泌尿系统。禁忌证包括：24小时尿尿酸排泄＞600mg、泌尿系结石病史、严重肾功能不全（eGFR＜20ml/min/1.73m²）、孕妇及哺乳期妇女。用药期间需监测尿常规、泌尿系超声，2023年全国多中心研究显示，苯溴马隆50mg/d治疗中国痛风患者的达标率为78%，无严重肝损伤不良反应发生。②丙磺舒：仅用于对苯溴马隆不耐受的患者，起始剂量0.25g每日2次，最大剂量2g/d，磺胺过敏者禁用，胃肠道不良反应较多，基层使用较少。4.用药注意事项：降尿酸治疗需在急性发作缓解2~4周后启动，避免血尿酸波动诱发再次发作；为预防降尿酸治疗初期的痛风发作，需同时服用小剂量秋水仙碱（0.5mg每日1次）或小剂量NSAIDs，预防疗程为3~6个月，频繁发作、痛风石较大的患者可延长至12个月。降尿酸治疗需长期坚持，血尿酸达标后不可擅自停药，需逐步调整药物至最小维持剂量，长期维持血尿酸达标，停药后80%以上的患者会出现血尿酸反弹，痛风复发。单药治疗血尿酸未达标者，可联合使用抑制尿酸生成药物与促进尿酸排泄药物，如非布司他20mg/d联合苯溴马隆25mg/d，联合治疗的达标率较单药提升35%，安全性良好。（四）并发症及合并症治疗1.痛风石：血尿酸持续＜300μmol/L维持6~12个月，大部分痛风石可逐渐溶解吸收；痛风石破溃者需局部清创换药，预防感染，较大的痛风石压迫神经、影响关节功能或反复破溃不愈者，可转诊至上级医院行手术切除。2.泌尿系结石：尿酸结石可通过降尿酸、碱化尿液溶解，直径＜0.6cm的结石可通过多饮水、运动促进排出，直径＞0.6cm或导致肾积水、肾功能损害的结石，转诊至泌尿外科行碎石或取石治疗。3.慢性肾脏病：优先选择非布司他、别嘌醇等对肾功能影响小的降尿酸药物，避免使用苯溴马隆，将血尿酸控制在＜360μmol/L，延缓肾功能进展，eGFR＜15ml/min/1.73m²者转诊至肾内科行肾脏替代治疗。4.合并症管理：合并高血压患者优先选择氯沙坦、氨氯地平（这两类药物可轻度降低血尿酸），避免使用噻嗪类利尿剂；合并糖尿病患者优先选择二甲双胍、GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂（可降低血尿酸、减少痛风发作），避免使用胰岛素增敏剂；合并高脂血症患者优先选择阿托伐他汀、非诺贝特（可轻度降低血尿酸），将血脂控制在达标范围。四、转诊指征基层医疗机构遇到以下情况需及时转诊至上级医院：1.诊断不明确：不典型关节肿痛，无法与化脓性关节炎、类风湿关节炎、假性痛风等疾病鉴别；2.急性发作期经规范使用NSAIDs、秋水仙碱、糖皮质激素治疗3天症状无明显缓解，或出现严重药物不良反应无法处理；3.合并严重并发症：痛风石破溃合并严重感染、关节严重畸形需要手术、急性尿酸性肾病、慢性肾衰竭eGFR＜30ml/