中国心力衰竭诊断和治疗指南2024pdf

中国心力衰竭诊断和治疗指南20241.指南概述1.1制定背景本指南在《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》基础上，整合国内外近6年心衰领域的循证医学进展，尤其纳入中国人群的原创研究证据，旨在进一步规范我国心力衰竭（以下简称心衰）的诊断与治疗流程，提高心衰患者的诊疗水平与长期预后，为临床医师提供兼具科学性与实用性的诊疗依据。1.2心衰的定义与分类心衰是因各种心脏结构或功能异常，导致心室充盈或射血能力受损而引发的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、乏力和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。按左室射血分数（LVEF）可分为三类：射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF≤40%）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF41%~49%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）；按发病急缓分为急性心衰与慢性心衰；此外新增射血分数改善的心衰（HFimpEF）分类，指HFrEF患者经治疗后LVEF较基线升高≥10%且绝对值>40%的情况。2.心力衰竭的诊断2.1临床表现慢性心衰典型表现：①症状：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等肺淤血相关症状；全身乏力、活动耐量下降；腹胀、食欲缺乏、下肢水肿等体循环淤血症状。②体征：颈静脉怒张、肺部湿性啰音、心脏扩大、第三心音奔马律、肝大伴压痛、下肢对称性凹陷性水肿等。急性心衰典型表现：突发严重呼吸困难，呼吸频率可达30~50次/分，端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，面色灰白、口唇发绀，大汗淋漓，听诊两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部可闻及舒张期奔马律。2.2辅助检查2.2.1生物标志物①利钠肽：B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是心衰诊断的核心生物标志物。排除界值为BNP<100pg/ml、NT-proBNP<300pg/ml，在此范围内基本可排除急性心衰；诊断界值需结合年龄分层，50岁以下NT-proBNP>450pg/ml、50~75岁>900pg/ml、75岁以上>1800pg/ml可作为急性心衰诊断参考，慢性心衰诊断界值为BNP>35pg/ml、NT-proBNP>125pg/ml。②心肌损伤标志物：肌钙蛋白（cTn）用于评估心衰患者的心肌损伤情况，若cTn升高提示预后不良；此外肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）可辅助判断心肌坏死程度。2.2.2影像学检查①超声心动图：是心衰诊断的首选影像学检查，可准确测量LVEF、心室腔大小、室壁厚度，评估瓣膜结构与功能、心室舒张功能，明确心衰病因与类型。②心脏磁共振（CMR）：适用于超声心动图结果不明确或需进一步明确心肌病、心肌梗死范围、心肌纤维化等病因的患者，对心衰的病因诊断具有重要价值。③胸部X线：可显示心影大小、形态，以及肺淤血、肺水肿、胸腔积液等表现，为心衰诊断提供间接依据。2.2.3其他检查①心电图：所有疑似心衰患者均需常规行心电图检查，可发现心律失常、心肌缺血、心肌梗死、心室肥厚等线索，辅助判断心衰病因。②负荷试验：包括运动负荷试验、药物负荷试验，用于评估心衰患者的心肌缺血情况与存活心肌，为冠心病相关心衰的治疗提供参考。③冠状动脉造影：怀疑冠心病为心衰病因的患者，需行冠脉造影明确冠脉狭窄程度与部位，指导血运重建治疗。2.3诊断流程首先通过患者的症状、体征识别可疑心衰人群；其次检测BNP/NT-proBNP，若结果低于排除界值，基本可排除心衰；若结果高于诊断界值，结合患者的临床表现、超声心动图等影像学检查结果，明确心衰诊断并进行分型；最后通过病史采集、辅助检查明确心衰的病因与诱因，制定针对性治疗方案。3.心力衰竭的治疗策略3.1慢性HFrEF的治疗3.1.1基础治疗①生活方式管理：严格限制钠盐摄入，每日钠盐摄入量<3g；根据患者体重与水肿情况限制液体摄入，严重心衰患者每日液体摄入量控制在1500~2000ml；每日监测体重，若3天内体重增加>2kg提示液体潴留；戒烟限酒，避免过度劳累与情绪激动；适度进行规律的有氧运动，如步行、太极拳等，改善心功能。②病因与诱因治疗：积极控制高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病，避免感染、心律失常、过度输液等诱因。3.1.2药物治疗①“新四联”药物：为HFrEF的核心治疗方案，包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2抑制剂）。ARNI优先于ACEI/ARB使用，起始剂量需个体化，逐步滴定至目标剂量；β受体阻滞剂需从小剂量开始，每2~4周递增一次，直至达到目标剂量或最大耐受剂量；MRA适用于NYHAⅡ~Ⅳ级的HFrEF患者，用药期间需密切监测血钾与肾功能，确保血钾<5.0mmol/L、eGFR≥30ml/min/1.73m²；SGLT2抑制剂可用于所有NYHAⅡ~Ⅳ级的HFrEF患者，无需考虑血糖水平。②利尿剂：用于缓解心衰患者的液体潴留症状，首选袢利尿剂如呋塞米，根据患者水肿情况调整剂量，维持干体重。③正性肌力药物：地高辛适用于症状性HFrEF合并快速心房颤动的患者，需监测血药浓度，维持在0.5~0.9ng/ml。3.1.3非药物治疗①心脏再同步化治疗（CRT）：适用于NYHAⅡ~Ⅳ级、LVEF≤35%、QRS时限≥130ms且心室收缩不同步的HFrEF患者，可改善心功能与预后。②植入式心律转复除颤器（ICD）：用于降低HFrEF患者的猝死风险，适用于LVEF≤35%、经规范药物治疗后NYHAⅡ~Ⅲ级的患者，以及心肌梗死40天后LVEF≤30%的患者。③心脏移植：是终末期HFrEF患者的最终治疗手段，适用于经规范治疗后仍严重影响生活质量、预期寿命<1年的患者。3.2慢性HFmrEF与HFpEF的治疗3.2.1HFmrEF参考HFrEF的治疗方案，优先启用“新四联”药物，观察患者的临床症状与心功能变化，根据治疗反应调整用药方案。同时积极控制基础疾病与诱因，缓解液体潴留症状。3.2.2HFpEF①病因治疗：积极控制高血压、心房颤动、糖尿病等基础疾病，将血压控制在<130/80mmHg，心房颤动患者需控制心室率或转复窦性心律。②症状管理：使用利尿剂缓解液体潴留症状，改善呼吸困难与水肿。③改善预后治疗：SGLT2抑制剂可降低HFpEF患者的心血管死亡与心衰住院风险，推荐用于NYHAⅡ~Ⅳ级的HFpEF患者；ARNI/ARB可用于合并高血压或心肌缺血的HFpEF患者，改善心功能；MRA需谨慎使用，密切监测血钾与肾功能。3.3急性心衰的治疗3.3.1初始处理立即让患者取端坐位，双腿下垂，减少回心血量；给予高流量鼻导管吸氧，氧流量6~8L/min，必要时采用无创呼吸机辅助通气；密切监测患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，建立静脉通路。3.3.2药物治疗①利尿剂：首选呋塞米静脉推注，起始剂量20~40mg，若效果不佳可加倍剂量，必要时持续静脉输注，用药期间监测尿量与电解质。②血管扩张剂：硝酸甘油适用于合并冠心病、高血压的急性心衰患者，从小剂量起始，逐步调整剂量至收缩压维持在90~110mmHg；硝普钠适用于严重高血压或顽固性心衰患者，需密切监测血压。③正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺适用于低血压伴低灌注的急性心衰患者，可增强心肌收缩力，提升血压；磷酸二酯酶抑制剂如米力农，适用于对β受体阻滞剂不耐受的患者。④血管收缩剂：去甲肾上腺素适用于心源性休克患者，可维持血压，保证重要脏器灌注。3.3.3非药物治疗①机械通气：适用于急性心衰合并严重呼吸衰竭、血氧饱和度持续降低的患者，采用无创或有创机械通气改善氧合。②连续性肾脏替代治疗（CRRT）：用于严重液体潴留、利尿剂抵抗或合并肾功能不全的急性心衰患者，可快速清除体内多余液体与代谢废物。③机械循环支持：主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）等适用于心源性休克或难治性急性心衰患者，临时替代心脏功能，为后续治疗争取时间。4.特殊人群的心力衰竭管理4.1老年心衰患者老年心衰患者常合并多种基础疾病，肝肾功能减退，用药需从小剂量起始，逐步滴定至最大耐受剂量，密切监测肝肾功能、电解质与药物不良反应；优先选择简便、依从性高的治疗方案；重视非药物干预，包括营养支持、康复训练、心理疏导等，提高患者的生活质量。4.2心衰合并房颤患者①心室率控制：使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂等药物，将静息心室率控制在<80次/分，运动时心室率<110次/分。②节律控制：对于症状明显的患者，可使用胺碘酮等药物转复并维持窦性心律，必要时行导管消融治疗。③抗凝治疗：根据CHA₂DS₂-VASc评分评估血栓栓塞风险，评分≥1分的患者需使用新型口服抗凝药（NOAC）或华法林进行抗凝治疗，预防脑卒中。4.3心衰合并肾功能不全患者用药期间密切监测eGFR与血钾水平，调整利尿剂、MRA等药物的剂量；SGLT2抑制剂可改善患者的心肾功能预后，优先推荐使用；避免使用肾毒性药物，必要时行CRRT治疗。4.4妊娠合并心衰患者妊娠前需评估心衰患者的妊娠风险，心功能Ⅲ~Ⅳ级的患者建议避免妊娠；妊娠期间禁用ACEI/ARB/ARNI、MRA等致畸药物，可使用β受体阻滞剂（美托洛尔、拉贝洛尔）、利尿剂控制心衰症状；若心衰症状严重，危及孕妇生命，需及时终止妊娠。5.心力衰竭的随访与康复5.1随访计划患者出院后1~2周进行首次随访，评估症状、体重、药物不良反应，复查BNP/NT-proBNP、肝肾功能、电解质；病情稳定后每1~3个月随访一次，调整药物剂量；病情持续稳定者可延长至每3~6个月随访一次，每年复查超声心动图评估心功能。5.2心脏