2026年非ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层诊疗指南

2026年非ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层诊疗指南一、引言与概述非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）作为临床常见的急性心血管事件，其发病率在我国呈持续上升趋势，严重威胁着人民群众的生命健康。基层医疗机构作为医疗卫生服务体系的“网底”，在NSTE-ACS的早期识别、初步评估、危险分层、规范治疗及长期管理中扮演着至关重要的角色。及时、准确的诊疗不仅能够有效改善患者预后，更能显著降低远期心血管事件的发生率。本指南旨在结合当前最新的循证医学证据与基层医疗机构的实际条件，为基层医务工作者提供一套贴合实际、易于掌握且行之有效的NSTE-ACS诊疗策略，以期进一步提升基层NSTE-ACS的整体诊疗水平。二、定义与流行病学特征NSTE-ACS涵盖了不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。其病理生理基础主要为冠状动脉内不稳定斑块破裂或糜烂，继发血小板聚集、血栓形成，导致冠状动脉血流不完全阻塞，引起心肌缺血缺氧。与ST段抬高型心肌梗死（STEMI）相比，NSTE-ACS的临床表现更为多样，病情进展也更具隐匿性和复杂性。在流行病学方面，NSTE-ACS多见于中老年人群，且随着人口老龄化、生活方式的改变以及高血压、糖尿病等危险因素的流行，其发病年龄有年轻化趋势。男性发病率通常高于女性，但女性患者的临床表现可能更不典型，误诊和漏诊风险相对较高。NSTE-ACS患者的短期及长期预后与危险分层密切相关，早期识别高危患者并给予积极干预是改善预后的关键。三、临床表现与诊断要点（一）临床表现NSTE-ACS的典型症状为胸骨后或心前区压榨性疼痛、憋闷感或紧缩感，可向左肩、背部、下颌或上腹部放射，常伴有出汗、恶心、呼吸困难等。疼痛通常在静息状态下或轻微活动后发作，持续时间较长（一般超过20分钟），休息或含服硝酸甘油后缓解不明显或缓解后再次发作。然而，相当一部分患者，尤其是老年、女性、糖尿病患者或合并慢性疾病者，其临床表现可能不典型。非典型症状包括：牙痛、咽痛、上腹痛、肩背痛、呼吸困难、乏力、晕厥等，容易被忽视或误诊。因此，对于存在多种心血管危险因素的患者，出现上述非典型症状时，亦应高度警惕NSTE-ACS的可能。（二）心电图检查心电图（ECG）是NSTE-ACS诊断和危险分层的重要工具。基层医疗机构应常规对疑似NSTE-ACS患者进行12导联ECG检查，并在症状发作时及发作后短期内动态复查。NSTE-ACS的ECG表现主要为：1.ST段压低：多表现为水平型或下斜型压低≥0.1mV（1mm），多见于胸前导联（V2-V6）及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联。2.T波改变：T波倒置（尤其是深度倒置或动态演变的T波倒置）、低平或假性正常化。3.其他：也可表现为QRS波群形态改变（如室内传导阻滞）或心律失常。需要注意的是，约有部分NSTE-ACS患者在就诊时心电图可表现为正常或非特异性改变，因此不能仅凭一次正常心电图排除诊断，需结合临床症状及心肌损伤标志物进行综合判断。（三）心肌损伤标志物检测心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）是诊断NSTE-ACS（尤其是NSTEMI）最敏感和特异的生物标志物，其水平升高是心肌损伤的直接证据。基层医疗机构应创造条件开展心肌肌钙蛋白的快速检测。对于疑似NSTE-ACS患者，建议在就诊后尽快检测肌钙蛋白，若结果阴性，应在症状发作后3-6小时再次复查。若肌钙蛋白水平较基线值升高或降低超过99百分位参考值上限，并伴有上述临床表现或心电图改变，则可诊断为NSTEMI。对于肌钙蛋白阴性但临床高度怀疑ACS的患者，应考虑UA的可能。（四）诊断标准NSTE-ACS的诊断需综合考虑以下几个方面：1.典型或不典型的缺血性胸痛症状；2.心电图出现ST段压低、T波倒置等动态缺血性改变，或心电图正常但临床高度怀疑；3.心肌肌钙蛋白水平升高（NSTEMI）或正常（UA，但需排除其他原因）。在诊断过程中，需注意与主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、急性心包炎、气胸、胃食管反流病、肋间神经痛等疾病相鉴别。四、危险分层危险分层是NSTE-ACS患者治疗策略选择的基石。基层医疗机构应采用简单易行、准确性高的危险评分系统对患者进行快速评估。临床上常用的危险评分系统包括全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分和心肌梗死溶栓治疗（TIMI）评分等。GRACE评分因其能较好地预测患者院内及出院后6个月至数年的死亡风险，推荐作为首选。其评分参数包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、心电图ST段变化、心功能Killip分级以及心肌酶升高等。根据GRACE评分，可将患者分为低危、中危和高危。高危患者通常具备以下特征之一：缺血症状持续时间长（>20分钟）且对初始药物治疗反应不佳；伴有严重或进行性心力衰竭、心源性休克表现；心电图示动态ST段显著压低（≥0.2mV）；心肌肌钙蛋白水平显著升高；血流动力学不稳定或恶性心律失常。中危患者则介于高危与低危之间，低危患者通常症状较轻，心电图改变不明显或无动态变化，心肌肌钙蛋白正常或轻度升高。危险分层应在患者就诊后尽快完成，并根据病情变化动态调整。对于中高危患者，应尽早启动更积极的治疗策略，并考虑及时转诊至有条件进行介入治疗的上级医院。五、治疗原则与策略NSTE-ACS的治疗目标是迅速缓解心肌缺血，预防心肌梗死进展，降低死亡风险，并改善长期预后。治疗策略的选择应基于危险分层结果，并结合患者的整体情况、合并症以及基层医疗机构的条件综合决定。（一）一般治疗1.休息与监测：患者应立即卧床休息，保持安静，避免情绪激动。持续心电监护，监测心率、血压、血氧饱和度及心电图变化，密切观察有无心律失常、心力衰竭等并发症发生。2.吸氧：对于有呼吸困难、低氧血症（血氧饱和度<90%）或急性左心衰竭的患者，应给予吸氧治疗，维持血氧饱和度在90%以上。3.镇痛：对于剧烈胸痛患者，在排除禁忌证后，可给予吗啡止痛，但需注意呼吸抑制等副作用。（二）药物治疗药物治疗是NSTE-ACS治疗的基础，包括抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物以及调脂药物等。1.抗心肌缺血药物：*硝酸酯类药物：可扩张冠状动脉，减轻心脏负荷，缓解心绞痛症状。常用药物有硝酸甘油（舌下含服或静脉滴注）、硝酸异山梨酯等。注意监测血压，避免低血压。*β受体阻滞剂：能减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，并可预防心律失常，改善预后。无禁忌证的患者应尽早使用，首选选择性β1受体阻滞剂。*钙通道阻滞剂（CCB）：对于硝酸酯类和β受体阻滞剂治疗效果不佳或存在β受体阻滞剂禁忌证的患者，可考虑使用非二氢吡啶类CCB（如地尔硫䓬），以缓解心肌缺血症状。*尼可地尔：对于上述药物无效或不耐受的患者，可考虑使用尼可地尔，具有扩张冠状动脉和改善心肌微循环的作用。2.抗血小板治疗：*阿司匹林：所有无禁忌证的NSTE-ACS患者均应立即口服阿司匹林负荷剂量（非肠溶制剂），随后长期服用维持剂量。阿司匹林过敏或不能耐受者，可用氯吡格雷替代。*P2Y12受体拮抗剂：包括氯吡格雷、替格瑞洛等。对于中高危NSTE-ACS患者，建议在阿司匹林基础上联合使用一种P2Y12受体拮抗剂。替格瑞洛起效更快，抑制血小板作用更强，在无禁忌证且考虑早期介入治疗的患者中优先推荐。氯吡格雷则适用于出血风险较高或存在替格瑞洛禁忌证的患者。*血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）：一般用于拟行急诊PCI的高危患者，在介入治疗术中使用，基层医疗机构不作为常规推荐。3.抗凝治疗：*NSTE-ACS患者在抗血小板治疗基础上应常规进行抗凝治疗，以预防血栓扩大和新发血栓形成。常用药物包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠等。低分子肝素因使用方便、无需常规监测凝血功能，在基层更为常用。*抗凝治疗的疗程应根据患者的治疗策略（保守或介入）及出血风险综合决定。4.调脂治疗：*无论基线血脂水平如何，所有NSTE-ACS患者均应在入院后尽早（24小时内）启动高强度他汀类药物治疗，以稳定斑块，改善预后。治疗目标为将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至较低水平。5.其他药物：*对于合并高血压、糖尿病的患者，应继续进行相应的降压、降糖治疗，但需注意避免血压、血糖降得过低过快。*血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：对于合并高血压、糖尿病、心力衰竭或左心室功能不全的患者，在病情稳定后应尽早使用，以改善心室重构，降低远期心血管事件风险。（三）有创治疗策略对于高危NSTE-ACS患者，早期侵入性治疗（冠状动脉造影及必要时行PCI）可显著改善预后。基层医疗机构在对患者进行初步评估和危险分层后，对于中高危患者，应尽早联系上级医院，争取在合适的时机（通常在入院后24-48小时内，高危患者应更积极）转诊至有条件行急诊PCI的中心进行有创评估和治疗。在等待转诊或转运过程中，应确保患者生命体征平稳，继续给予抗心肌缺血、抗血小板和抗凝等药物治疗。对于低危患者，可考虑先进行药物保守治疗，并密切观察病情变化，若病情进展或负荷试验阳性，再考虑有创治疗。六、病情稳定后的处理与长期管理NSTE-ACS患者病情稳定后，其长期管理的目标是预防心肌梗死复发和死亡，改善生活质量。这需要在基层医疗机构与上级医院密切配合下，对患者进行全面的综合管理。（一）药物依从性教育与管理向患者详细解释各类药物的作用、用法、剂量及可能的副作用，强调长期坚持药物治疗的重要性，提高患者的依从性。定期随访，监测药物疗效及不良反应，及时调整治疗方案。（二）危险因素控制1.戒烟：吸烟是ACS的重要危险因素，应强烈建议并帮助患者完全戒烟，并避免被动吸烟。2.合理膳食：指导患者采取低盐、低脂、低糖饮食，增加蔬菜水果、全谷类、鱼类等摄入。3.规律运动：在病情稳定后，鼓励患者逐渐增加体力活动，进行适当的有氧运动（如散步、慢跑、骑自行车等），以不引起不适为度。4.控制体重：对于超重或肥胖患者，应制定合理的减重目标，通过饮食控制和运动相结合的方式控制体重。5.控制血压：目标血压一般应控制在140/90mmHg以下，对于合并糖尿病或慢性肾病的患者，可适当降低目标值。6.控制血糖：对于糖尿病患者，应积极控制血糖，糖化血红蛋白（HbA1c）目标一般<7%，但需个体化调整，避免低血糖。7.血脂管理：继续坚持他汀类药物治疗，定期监测血脂水平，确保LDL-C达到目标值。（三）心理支持与康复NSTE-ACS患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，影响生活质量和康复。基层医生应关注患者的心理状态，必要时给予心理疏导或转诊至心理专科。同时，鼓励患者参与心脏康复计划，通过综合干预促进身心全面康复。（四）定期随访建立健全患者随访制度，定期对患者进行复查和评估，包括症状、体征、心电图、血压、血糖、血脂、肝肾功能等，及时发现并处理可能出现的问题，调整治疗方案。七、转诊建议基层医疗机构在NSTE-ACS诊疗中承担着初步诊断、稳定病情、危险分层和及时转诊的重要责任。以下情况建议尽快转诊至上级医院：1.高危NSTE-ACS患者：符合高危标准（如持续胸痛不缓解、血流动力学不稳定、严重心律失常、心功能不全、心电图ST段显著压低或动态演变、心肌肌钙蛋白显著升高等），需紧急转诊行急诊或早期介入治疗。2.中危NSTE-ACS患者：经初步药物治疗后症状仍反复发作，或基层医疗机构不具备进一步评估和治疗条件者，应在病情相对稳定后尽快转诊。3.诊断不明确但高度怀疑NSTE-ACS：经初步检查（如心电图、心肌肌钙蛋白）未能明确诊断，但临床高度怀疑ACS，需进一步检查（如负荷试验、冠状动脉CTA或造影）以明确诊断者。4.出现严重药物不良反应或并发症：如严重出血、严重心律失常、心力衰竭等，基层医疗机构难以处理时。5.患者及家属要求转院进一步治疗：在充分沟通的基础上，尊重患者意愿。转诊过程中，应确保患者生命体征平稳，携带完整的病历资料（包括病史、体格检查、心电图、检验结果、已用药物等），并与接收医院保持密切联系，确保转诊安全。八、总结与展望非ST段抬高型急性冠状动脉综合