2025年医保稽核岗《模拟案例题库》题库附答案

2025年医保稽核岗《模拟案例题库》题库附答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》自（）起施行。A.2020年5月1日B.2021年5月1日C.2021年1月1日D.2022年5月1日答案B2.医疗保障基金使用应当遵循的原则是（）。A.以收定支、收支平衡、略有结余B.保障基本、促进公平、稳健持续C.以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应D.专款专用、收支两条线、安全高效答案C3.定点医药机构违反服务协议，医疗保障经办机构不可以采取下列哪项措施？（）A.约谈负责人B.追回违规费用C.罚款D.解除服务协议答案C解析医疗保障经办机构根据服务协议实施协议管理，不具有行政处罚权，不能作出罚款等行政处罚。4.定点医疗机构将门诊患者按住院标准收治，患者白天在病房输液、晚上回家休息，该行为属于（）。A.分解住院B.挂床住院C.串换诊疗项目D.过度检查答案B5.个人以骗取医保基金为目的，将本人医保凭证交由他人冒名住院使用并造成基金损失的，医疗保障行政部门可以暂停其医疗费用联网结算（）。A.1个月以上3个月以下B.3个月以上6个月以下C.3个月以上12个月以下D.6个月以上12个月以下答案C6.定点医药机构骗取医保基金支出，由医疗保障行政部门责令退回，并处骗取金额（）罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上10倍以下D.5倍以上10倍以下答案B7.飞行检查是指医疗保障行政部门对定点医药机构进行的（）检查。A.日常例行B.年度计划C.预先告知D.不预先告知的现场答案D8.下列行为中，最不可能涉嫌欺诈骗保的是（）。A.虚构医药服务并伪造票据B.将未提供服务的收费项目上传医保结算C.为参保人员虚开处方并返还现金D.因患者病情需要开展的常规检查答案D9.医疗保障行政部门实施监督检查时，无权采取的措施是（）。A.进入现场检查B.询问有关人员C.扣押定点医药机构负责人D.查阅、复制有关资料答案C10.定点零售药店将保健食品串换为医保药品进行结算，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，属于（）。A.超标准收费B.串换药品C.分解项目收费D.挂床住院答案B11.定点医药机构未按照规定保管处方、病历、费用明细等相关资料，经责令改正仍拒不改正的，可处（）罚款。A.5000元以下B.1万元以上5万元以下C.5万元以上10万元以下D.10万元以上答案B12.医疗保障基金支付范围由（）依法确定。A.各定点医药机构B.商业保险公司C.国务院医疗保障行政部门D.省级以下医疗保障行政部门答案C13.定点医疗机构采取挂床住院方式骗取医保基金的，除行政罚款外，还可由医疗保障行政部门责令暂停其相关责任部门涉及医保基金使用的医药服务（）。A.1个月以上3个月以下B.3个月以上6个月以下C.6个月以上1年以下D.1年以上2年以下答案C14.医疗保障行政部门在查处欺诈骗保案件时，依法需要冻结涉案单位和个人银行账户的，应当（）。A.自行直接冻结B.通知商业银行冻结C.申请人民法院冻结D.责令医疗保障经办机构冻结答案C15.智能监控系统发现某医院同一医师一日内开具大量同类处方，最可能指向（）。A.正常治疗B.分解处方或超量开药C.药品质量不合格D.医保目录更新答案B16.国家异地就医直接结算的稽核，由（）负责对就医地定点医药机构进行稽核。A.参保地经办机构B.就医地经办机构C.国家医保局D.参保地财政部门答案B17.医保基金监督的社会监督不包括（）。A.举报投诉B.新闻媒体曝光C.定点医药机构内部审计D.人大代表监督答案C18.定点医药机构被解除服务协议的，医疗保障经办机构（）年内不再受理其定点申请。A.1年B.2年C.3年D.5年答案C19.重复收费是指（）。A.将一项服务分解为多个项目分别收费B.将同一项目按不同标准多收C.对同一诊疗服务项目收取两次或多次费用D.对未提供的服务收费答案C20.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对举报属实的有功人员，医疗保障行政部门应当（）。A.给予精神奖励B.按规定给予奖励C.减免其本人医疗费用D.授予荣誉称号答案B二、多项选择题（每题2分，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构不得有以下哪些行为？（）A.分解住院B.挂床住院C.过度诊疗D.按照规定收取床位费答案ABC2.医疗保障行政部门对定点医药机构进行监督检查时，可以采取的措施包括（）。A.进入现场检查B.询问有关人员C.查阅、复制与医保基金使用有关的资料D.对可能转移、隐匿的证据予以封存答案ABCD3.下列属于协议处理方式的有（）。A.约谈负责人B.限期整改C.暂停医保费用结算D.解除服务协议答案ABCD4.飞行检查的特点包括（）。A.不发通知B.不打招呼C.不听汇报D.不用陪同接待答案ABCD解析飞行检查通常采取“四不两直”方式，即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场。5.个人有下列哪些行为，造成医疗保障基金损失的，应当由医疗保障行政部门责令退回并依法处理？（）A.将本人医保凭证交由他人冒名使用，造成基金损失B.重复享受医疗保障待遇C.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金D.冒名使用他人医保凭证就医购药，造成基金损失答案ABCD6.医疗保障基金稽核中，“过度诊疗”通常表现为（）。A.无指征检查B.套餐式检查C.重复检查D.超量开药答案ABCD7.定点零售药店不得有下列哪些行为？（）A.为参保人员套取医保卡内资金B.将非医保目录商品串换为目录内药品结算C.留存、代刷参保人员医保凭证D.为参保人员提供用药咨询答案ABC8.医保基金监督方式包括（）。A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.智能监控答案ABCD9.在对定点医药机构进行稽核时，稽核人员应当遵守的工作要求有（）。A.主动出示执法或工作证件B.与被稽核对象有利害关系时回避C.保守工作秘密D.可以单人开展调查并自行裁量答案ABC10.涉嫌欺诈骗保案件移送司法机关时，需要移交的材料通常包括（）。A.案件移送书B.案件调查报告C.相关证据材料D.涉案财物清单答案ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.医疗保障经办机构具有行政处罚权。答案错误2.定点医疗机构可以在年终将医保基金结余用于职工福利发放。答案错误解析医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。3.飞行检查采取“四不两直”的方式，即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场。答案正确4.参保人员死亡后，其职工基本医疗保险个人账户余额可以由法定继承人依法继承。答案正确5.定点零售药店可以为参保人员使用医保个人账户购买消杀用品并串换为药品编码结算。答案错误解析将非医保目录商品串换为医保药品结算属于串换药品违规行为。6.重复收费是指对同一诊疗服务项目收取两次或多次费用，属于违规行为。答案正确7.医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员不得泄露履行职责过程中知悉的个人隐私和商业秘密。答案正确8.挂床住院是指患者实际未住院但在住院结算系统中产生了住院费用。答案正确9.对于欺诈骗保行为情节严重涉嫌犯罪的，只需作出协议处理，不需要移送司法机关。答案错误解析涉嫌犯罪的，必须依法移送公安机关追究刑事责任，不能以协议处理代替刑事追究。10.智能监控发现的异常数据可以直接作为行政处罚的唯一证据，无须人工复核。答案错误解析智能监控发现的数据线索应当经过人工复核、调查取证后方可作为证据使用。四、案例分析题（共50分）案例一（15分）某定点民营医院在2024年7月至2025年2月期间，将40名门诊输液患者以“慢性阻塞性肺病急性加重”名义收治入院。患者白天在病房输液，晚上回家休息，期间收取床位费、护理费和较高等级的住院诊疗费用，并按住院标准向医保基金申报结算。同时，该医院对患者普遍进行与病情无关的冠状动脉CT、头颅MRI检查，涉及医保基金18.6万元。1.指出该医院涉嫌的两种主要违规行为，并说明理由。（6分）答案：两种主要违规行为：挂床住院和过度检查。解析：患者白天输液、晚上回家，不符合住院收治标准，属于“假住院、挂床”，构成挂床住院；对与病情无关患者普遍开展冠状动脉CT、头颅MRI检查，超出诊疗规范常规需要，属于违反诊疗规范过度检查。此外，将门诊患者按住院申报结算可能同时涉及串换诊疗项目，但本问要求两种主要违规，挂床住院和过度检查即可。2.医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》可以作出哪些处理？（5分）答案：医疗保障行政部门可以责令退回被骗取的医保基金18.6万元；处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，直至解除服务协议；对相关执业医师，情节严重的可移送卫生健康行政部门吊销执业资格。3.若该案涉嫌欺诈骗保，移送公安机关前应当重点固定哪些证据？（4分）答案：应重点固定：住院病历、医嘱单、护理记录、影像检查申请单和报告、费用清单、医保结算数据、患者询问笔录、涉及的医务人员询问笔录、有关负责人和经办人的询问笔录、医院内部的绩效分配或分成记录、门诊输液记录与住院登记对比表等。解析：上述证据用于证明患者实际未达到住院标准、相关检查与病情无关、医院通过虚构住院诊疗服务申报基金的主观故意和客观事实，形成完整证据链。案例二（15分）某定点零售药店为完成销售业绩，在2025年3月至6月期间，为20余名参保人员刷取医保卡但未实际提供相应药品，事后按刷卡金额的70%向参保人员返还现金，合计涉及医保基金7.9万元。该药店还留存8张参保人员社保卡，并对外张贴“医保卡变现”小广告。1.该药店的行为构成何种性质？请说明理由。（5分）答案：该药店行为构成欺诈骗保，涉嫌诈骗犯罪。解析：药店以非法占有医保基金为目的，虚构医药服务、未提供实际药品而刷卡支付，属于虚构医药服务骗取医保基金；为参保人套现提供便利，同时违反定点零售药店协议和相关法律。涉及的金额和情节已符合移送司法机关条件。2.医疗保障行政部门和经办机构可以依法分别采取哪些处理措施？（6分）答案：医疗保障行政部门可以责令退回骗取资金7.9万元；处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令暂停药店涉及医保基金使用的医药服务6个月以上1年以下，直至解除服务协议；涉嫌犯罪的移送公安机关。经办机构根据医保服务协议可以追回违规费用、收取违约金、约谈负责人、限期整改、暂停或解除医保服务协议。3.参保人员将医保卡交给该药店套现，应当承担什么责任？（4分）答案：参保人员将本人医保卡交给药店套现，属于以骗取医保基金为目的使用医保凭证，造成基金损失。医疗保障行政部门可责令其退回骗取的基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；构成犯罪的，依法追究刑事责任。案例三（20分）2025年6月，国家医疗保障基金飞行检查组根据前期大数据筛查线索，对某三甲医院开展现场检查，发现以下问题：①将部分医疗美容、整形项目按“手术后理疗”“康复理疗”等医保目录内项目向医保基金申报结算，涉及36万元；②对300名住院患者收取低值一次性耗材费用时，未按实际使用数量计价，将不可收费耗材打包为可收费项目，涉及18万元；③在2025年1月的一次迎评检查中，为应对病历质控，补录了120份康复理疗记录，涉及医保基金32万元。经核查，该医院通过上述手段共涉及医保基金86万元，医院财务负责人承认部分资金用于科室绩效发放。1.请分别对①②③三种行为进行定性，并说明理由。（6分）答案：①串换诊疗项目，将非医保项目（医疗美容、整形）串换为医保目录内项目申报结算，造成基金损失；②重复收费或分解项目收费，将不可收费耗材打包为可收费项目且未按实际使用数量计价，属于违规收费；③虚构医药服务，通过补录康复理疗记录、伪造服务记录骗取医保基金，属于欺诈骗保行为。解析：①②应依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条处理；③应依据第四十条骗取医保基金处理，性质更为严重。2.该医院的行为是否涉嫌犯罪？说明理由及移送标准。（4分）答案：涉嫌犯罪。理由：该医院通过虚构医药服务、伪造医疗文书等手段骗取医保基金，涉及金额86万元，明显达到诈骗罪追诉标准。移送标准通常包括：主体