中医外科血栓闭塞性脉管炎诊疗规范诊疗指南2026版

中医外科血栓闭塞性脉管炎诊疗规范诊疗指南2026版1.范围与概述本规范旨在规定中医外科及中西医结合外科对血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）的诊疗原则、辨证分型、治疗方案及调护方法，以提高临床疗效，降低致残率。血栓闭塞性脉管炎属于中医学“脱疽”、“脱骨疽”范畴，是一种累及血管的炎症性、节段性和周期性发作的慢性闭塞性疾病。病变主要侵袭四肢的中、小动静脉，以下肢最为多见，好发于男性青壮年吸烟者。本规范基于2026年中医外科学最新研究成果与临床循证医学证据制定，强调中医辨证论治与局部外治相结合，内外兼治，标本兼顾。2.病因病机中医学认为，本病的发生多由寒湿侵袭，气血凝滞；或情志内伤，肝肾亏虚；或外伤瘀血，阻滞脉络所致。其核心病机为脉络瘀阻，气血不通，肢体失养。2.1外因寒湿之邪外侵，客于经络，寒主收引，湿性重浊黏滞，致使气血运行不畅，经络阻滞，阳气不能达于四末，出现肢体发凉、苍白、疼痛。若寒邪久蕴化热，或湿热下注，可患肢红肿、溃烂、坏死。2.2内因主要包括脾肾阳虚、情志内伤及饮食不节。脾肾阳虚，不能温煦四肢，鼓动气血运行，易致寒凝血瘀；忧思愤怒或过度劳累，可耗伤气血，导致脏腑功能失调；过食膏粱厚味、辛辣炙煿，导致内生痰湿，郁久化热，热毒蕴结，亦能诱发或加重病情。2.3病机演变本病初期多为寒湿阻络，以“寒、虚”为主；中期多为血脉瘀阻，以“瘀、滞”为著；后期若郁久化热，则见热毒炽盛，甚至热盛肉腐；若病程迁延，久病伤及气血阴阳，则见气血两虚或肾阳虚衰之证。病变过程中，血瘀贯穿始终，既是病理产物，又是致病因素。3.诊断标准3.1临床表现发病多为20-45岁的青壮年男性，常有吸烟史。根据肢体缺血程度，临床通常分为三期：一期（局部缺血期）：患肢发凉、怕冷、麻木、酸胀，出现间歇性跛行。足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失。可伴有游走性浅静脉炎。二期（营养障碍期）：上述症状加重，静息痛明显，尤以夜间为甚，患者常抱膝而坐，难以入眠。患肢皮肤呈紫红色或苍白，皮温降低，皮肤干燥、脱屑、汗毛脱落，趾（指）甲增厚变形，小腿肌肉萎缩。三期（组织坏死期）：患肢肢端发黑、干瘪、坏疽，溃疡形成。若继发感染，则坏疽呈湿性，伴有恶臭、脓性分泌物，疼痛剧烈，可伴有全身发热、口干、便秘、尿赤等毒热症状。3.2体格检查重点检查肢体皮温、皮色、营养状况及动脉搏动情况。肢体位置试验（Buerger试验）阳性：患者平卧，患肢抬高45度，3分钟内出现足部皮肤苍白、麻木或疼痛；然后让患者下肢下垂，足部皮肤转为潮红或出现紫斑，提示供血不足。3.3辅助检查彩色多普勒超声：可见受累血管节段性狭窄或闭塞，病变近端血管血流速度增快，远端血流减慢或消失。CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）：可直观显示血管闭塞的部位、范围及侧支循环建立情况。血流图：患肢血流波幅降低，流入时间延长。血液流变学检查：可见全血黏度、血浆黏度增高，红细胞聚集性增加。排除诊断：需排除雷诺病、动脉硬化闭塞症、糖尿病足、多发性大动脉炎等疾病。4.辨证分型根据临床表现及病程演变，可分为以下五个主要证型：4.1寒湿阻络证主症：患肢发凉、麻木、酸胀，间歇性跛行，皮肤苍白或紫暗，足背动脉搏动减弱或消失。次症：遇冷加重，得热稍减，舌质淡，苔白腻，脉沉细或弦迟。治法：温阳散寒，活血通络。代表方剂：阳和汤加减。4.2血脉瘀阻证主症：患肢固定性疼痛，持续加重，入夜尤甚，皮肤呈紫红或青紫色，肢端皮肤瘀斑，足背动脉搏动消失。次症：患肢下垂时症状加重，或见游走性红斑、硬结，舌质红绛或紫暗，有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。治法：活血化瘀，通络止痛。代表方剂：桃红四物汤加减。4.3湿热毒盛证主症：患肢剧痛，昼轻夜重，局部红肿灼热，溃烂腐臭，脓水淋漓，或呈湿性坏疽。次症：身热口干，便秘尿赤，舌质红，苔黄腻，脉弦数或洪数。治法：清热利湿，解毒活血。代表方剂：四妙勇安汤加减。4.4热毒伤阴证主症：患肢创面久不愈合，肉芽色淡暗，脓水稀薄，皮肤干燥、脱屑，趾甲干枯变形。次症：口干咽燥，五心烦热，午后潮热，舌质红，少津，苔少或剥，脉细数。治法：清热解毒，养阴活血。代表方剂：顾步汤加减。4.5气血两虚证主症：病程日久，创面肉芽色淡，生长缓慢，久不收口，面色萎黄，消瘦乏力。次症：心悸气短，自汗，食欲不振，舌质淡，苔薄白，脉细弱无力。治法：补气养血，和营生肌。代表方剂：十全大补汤加减。5.治疗方案5.1一般治疗严格戒烟：吸烟是本病发生和发展的极重要因素，必须绝对戒烟，并避免二手烟环境。肢体保暖：注意患肢保暖，但避免热敷、热水泡脚等局部高温刺激，以免加重组织缺氧。鞋袜宜宽大、干燥、透气。肢体锻炼：在病情允许情况下，进行Buerger运动锻炼，促进侧支循环建立。方法：患者平卧，抬高患肢45度，维持1-2分钟；然后坐起，双足下垂于床边，并作足部旋转、伸屈活动2-3分钟；再平卧休息2分钟。如此重复练习3-5次，每日数次。疼痛管理：对于轻度疼痛，可通过分散注意力、针灸等缓解；中重度疼痛需配合药物镇痛，遵循“三阶梯给药”原则，但应慎用缩血管药物。5.2内治法（辨证论治）根据上述辨证分型，选择相应方剂进行加减治疗。寒湿阻络证：阳和汤加减。药用熟地黄、鹿角胶、肉桂、干姜、麻黄、白芥子、甘草等。若寒甚疼痛剧烈，加制川乌、制草乌；若瘀血明显，加丹参、鸡血藤。血脉瘀阻证：桃红四物汤加减。药用桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、熟地黄等。若疼痛剧烈，加延胡索、乳香、没药；若伴有游走性浅静脉炎，加牛膝、金银藤。湿热毒盛证：四妙勇安汤加减。药用玄参、金银花、当归、甘草。若热毒炽盛，加蒲公英、紫花地丁、连翘；若湿重，加苍术、黄柏、薏苡仁；若肢体肿胀明显，加赤小豆、防己。热毒伤阴证：顾步汤加减。药用黄芪、石斛、当归、牛膝、紫花地丁、人参、金银花、甘草等。若低热盗汗，加地骨皮、鳖甲；若口干甚，加麦冬、天花粉。气血两虚证：十全大补汤加减。药用人参、白术、茯苓、甘草、当归、川芎、白芍、熟地黄、黄芪、肉桂等。若食欲不振，加焦山楂、神曲；若心悸失眠，加酸枣仁、远志。中成药治疗：根据证型可选用相应的中成药静脉滴注或口服。如脉络宁注射液、血塞通注射液、复方丹参注射液等具有活血化瘀通络作用，适用于血脉瘀阻证；脉管复康片、通塞脉片等可口服辅助治疗。5.3外治法外治法在血栓闭塞性脉管炎的治疗中占有重要地位，根据不同分期及创面情况，选用不同的药物和剂型。未溃期：主要采用熏洗法、涂擦法及溻渍法，以温经散寒、活血通络、消肿止痛。中药熏洗：选用温经散寒、活血止痛的药物，如桂枝、红花、透骨草、乳香、没药、艾叶等，煎水先熏后洗，水温控制在40℃左右，每次20-30分钟，每日1-2次。注意：肢体有溃烂坏死或严重缺血时，熏洗温度不宜过高，时间不宜过长。涂擦法：可选用红灵酒、当归活络酒等外擦，每日数次，并配合按摩，以促进血液循环。穴位贴敷：选用具有温经通络作用的膏药，如阳和解凝膏，贴于患肢穴位或动脉搏动消失处。已溃期（坏死期）：根据创面性质，分为干性坏疽和湿性坏疽，处理原则不同。干性坏疽：保持创面干燥，预防感染。可用75%酒精或碘伏消毒周围皮肤，创面可涂以红霉素软膏保护，或采用蚕食疗法逐步清除坏死组织。待坏死组织界限清楚后，可行手术切除。湿性坏疽：控制感染是关键。清理创面：常规清除脓性分泌物及坏死组织，但需注意“蚕食”原则，即分次、分期清除坏死组织，避免一次性大面积清创导致缺血加重。药物外敷：感染重、脓多味臭：用金黄膏、玉露膏或抗生素溶液湿敷，以清热解毒、祛腐排脓。腐肉难脱：用七三丹、八二丹等掺于药棉上，置于创面，提脓祛腐。腐肉已脱、肉芽新鲜：用生肌玉红膏、生肌白玉膏外敷，生肌收口。创面较深、有窦道：用九一丹药线引流，或用含黄连、黄柏的溶液冲洗窦道。手术疗法：坏死组织清除术：对于界限明确的干性坏疽或感染创面，应在控制感染后，手术清除坏死组织，必要时行趾（指）部分切除术。截肢（趾）术：当坏死延及足背、踝部或小腿，且感染无法控制，全身中毒症状严重，或剧烈疼痛难以缓解时，应考虑行截肢术。术前需改善全身状况，术后加强康复锻炼。5.4其他疗法针灸疗法：主穴取足三里、阳陵泉、三阴交、解溪等。寒湿型加灸关元、神阙；血瘀型加血海、太冲；热毒型加血海、委中。采用平补平泻法，或温针灸，每日或隔日1次。穴位注射：选用丹参注射液、当归注射液或维生素B1、B12等，选取足三里、三阴交、阳陵泉等穴位进行注射，每穴1-2ml，隔日1次，10次为一疗程。高压氧疗法：可提高血氧含量，改善患肢缺氧状态，促进创面愈合。一般每日1次，10次为一疗程。6.疗效评价6.1评价标准临床治愈：临床症状消失，创面完全愈合，患肢皮温、皮色基本恢复正常，足背动脉或胫后动脉搏动恢复或明显增强，能恢复一般工作或行走，步行距离在500米以上。显效：临床症状明显改善，创面愈合或接近愈合，患肢皮温、皮色好转，足背动脉或胫后动脉搏动减弱但较前增强，步行距离较治疗前延长200米以上。有效：临床症状减轻，创面缩小，患肢皮温、皮色有所改善，足背动脉或胫后动脉搏动无明显变化，步行距离较治疗前延长。无效：临床症状和体征无改善，甚至加重，创面扩大或需行截肢手术。6.2观察指标主要指标：疼痛程度（VAS评分）、创面愈合情况、最大步行距离、肢体皮温及皮色变化。次要指标：足背动脉/胫后动脉搏动情况、踝肱指数（ABI）、血液流变学指标、生活质量评分。7.预防与调护7.1生活起居保持心情舒畅，避免情绪波动和过度劳累。居住环境宜温暖、干燥、通风，避免寒冷潮湿。注意个人卫生，保持皮肤清洁，避免肢体抓伤、碰伤。7.2饮食调理饮食宜清淡、易消化、富含营养，多食新鲜蔬菜水果。忌食辛辣刺激、肥甘厚味之品，戒烟酒。寒湿型患者可适当食用生姜、羊肉等温热食物；热毒型患者宜多食绿豆、西瓜等清热解毒之品；气血两虚型患者宜多食瘦肉、鸡蛋、山药等补益气血之品。7.3患肢护理鞋袜宜宽大、柔软、透气，避免穿紧口袜或硬底鞋。修剪趾甲时不宜过短，以免损伤甲床，引起感染。注意观察患肢皮温、皮色及足背动脉搏动情况，发现异常及时就医。对感觉减退的患者，禁止使用热水袋、电热毯直接接触患肢取暖，防止烫伤。7.4功能锻炼根据病情恢复情况，制定个性化的康复锻炼计划。在缓解期可进行散步、太极拳等有氧运动，促进肢体血液循环。Buerger运动应坚持每日练习，但需在疼痛缓解期进行，运动量以不引起患肢疼痛为宜。8.并发症处理8.1感染若患肢出现红肿热痛加剧，伴有发热、白细胞升高等，提示感染加重。应加强抗感染治疗，根据细菌培养及药敏试验选用敏感抗生素，同时加大清热解毒中药的剂量。8.2贫血与低蛋白血症长期慢性消耗及创面渗出可导致贫血和低蛋白血症。应加强营养支持，必要时补充铁剂、叶酸、维生素B12或输注人血白蛋白。8.3心理障碍由于剧烈疼痛及对截肢的恐惧，患者常出现焦虑、抑郁等心理障碍。应加强心理疏导，必要时请心理科会诊，给予抗焦虑或抗抑郁药物治疗。9.结语本规范详细阐述了中医外科对血栓闭塞性脉管炎的诊疗流程，强调辨证论治的个体化原则。临床医生在实际操作中，应结合患者具体情况，灵活运用内治、外治及其他综合疗法，同时必须重视戒烟和患肢保护，以期达到最佳的治疗效果，最大限度地保存肢体，恢复患者劳动能力。随着医学的发展，本规范将不断更新和完善。附：血栓闭塞性脉管炎临床路径参考表阶段主要诊疗工作长期医嘱临时医嘱变异及原因分析急性期/缺血期1.完善相关检查2.明确诊断及分期3.评估病情严重程度4.控制疼痛（三阶梯给药）5.抗血小板聚集治疗1.中医外科护理常规2.二级/三级护理3.绝对戒烟4.温阳散寒、活血通络中药汤剂5.血塞通/丹参注射液静滴6.Buerger运动1.血常规、尿常规、便常规2.凝血功能、肝肾功能、血糖血脂3.下肢血管彩超/CTA4.心电图、胸片1.疼痛剧烈，药物控制不佳2.合并急性动脉血栓形成3.患者依从性差，未能戒烟进展期/营养障碍期1.调整中药方剂（加强活血化瘀）2.加强患肢保暖3.监测肢体缺血变化4.预防性应用抗生素（有创面时）1.活血化瘀、通络止痛中药汤剂2.钙通道阻滞剂（如需）3.前列地尔注射液（改善微循环）4.外用中药熏洗/涂擦1.复查血流变学2.踝肱指数（ABI）测定1.病情迅速进展，出现坏疽2.出现游走性浅静脉炎反复发作3.过敏反应（药物或外用药）坏死期/感染期1.控制感染（局部+全身）2.清创换药（蚕食疗法）3.支持治疗（纠正贫血低蛋白）4.评估截肢必要性1.清热利