中医诊疗安全季度工作汇报课件

中医诊疗安全季度工作汇报以安全为基，以规范为纲日期2026年第三季度安汇报导览01政策形势2026年中医诊疗安全新规与监管要求02指标盘点季度安全指标完成与事件数据03问题溯源隐患根因与薄弱环节深挖04整改闭环整改措施与闭环管理成效05下季攻坚下季度重点任务与目标01政策形势新规落地，安全标尺再校准2026年中医诊疗安全监管全面升级新版饮片规范全面实施2026年4月，国家中医药局、国家卫健委联合印发《医院中药饮片管理规范（2026版）》，替代施行19年的2007年版旧规19年旧规施行时长被替代落幕新规全面实施以《医院中药饮片管理规范（2026版）》为纲，管住采购、验收、贮藏养护、调剂、临方炮制、煎煮、处方点评全链条政策发布发布主体国家中医药局、国家卫健委发布时间2026年4月文件名称《医院中药饮片管理规范（2026版）》规范体量章节数十章四十九条覆盖范围采购、验收、贮藏养护、调剂、临方炮制、煎煮、处方点评全链条核心目标筑牢用药安全防线兼顾临床疗效与群众就医便利饮片是中医用药核心载体，管住饮片就是管住安全源头新规划出三条硬红线采购验收3项供应商评估资质每年至少一次全面评估变动复核产地、规格、批号变动需重新审核备案入库红线不合格饮片一律不得入库调剂复核2项重量误差每剂饮片控制在±5%以内复核要求抓药完成后必须100%复核方可发放处方点评3项专门章节新增针对处方点评的独立要求动态监测对味数过多、费用过高的处方进行监测超常预警制定干预改进措施评审标准引导安全升级质量内涵效率式发展，成为评审新导向独立章节质量安全指标、质量控制指标单列单列设置，突出质量内涵导向纳入国家与地方质控中心建设要求纳入质控中心建设要求评审方式线上线下结合评审方式灵活多样更多采用客观指标和定量数据客观定量替代主观减少现场检查降低现场依赖政策延续保留中药饮片使用率延续中医药核心指标保留中医非药物疗法使用比例等核心内容保障评审导向平稳衔接十部门启动专项治理治理启动2026年5月，十部门以电视电话会议形式启动为期

1年

的中医医疗违法违规行为专项治理治理重点3项重点打击假借中医药名义的非法行医、虚假宣传、欺诈骗保等行为协同联动强化跨部门协同联动，健全长效机制案例通报本院提示加强典型案例通报；所有诊疗行为必须经得起执法检查与群众监督的检验02指标盘点数据说话，安全底数要摸清季度指标完成与不良事件全景呈现三大维度构建指标体系本季度指标盘点即按此框架逐项对照，摸清安全底数以结构、过程、结果三个维度为框架，系统构建覆盖基础保障、诊疗行为与安全成效的指标体系。结构质量4项人员资质配置科室设置药事管理设备设施基础保障条件过程质量3项辨证论治规范性中药处方质量调剂煎煮质量诊疗行为规范结果质量3项不良事件发生率患者满意度临床疗效最终安全结果基础保障、行为规范与安全结果三位一体，构成完整的中医医疗质量评价闭环。中药饮片质量指标达标情况质量合格率

≥98%饮片需符合药典及省级炮制规范调剂合格率

≥99%品种、剂量、炮制规格、用法用量须与处方一致毒性中药、麻醉中药饮片管理专人管理、双人核对，杜绝管理漏洞出库与贮藏养护出库出库环节必查必核养护贮藏养护记录经负责人审核签字后归档保存中医治疗率与辨证指标≥85%住院患者中医治疗率核心达标指标≥80%门诊患者中医治疗率核心达标指标≥98%中医病历书写合格率核心达标指标辨证论治监测辨证论治须理法方药一致舌脉记录完整饮片处方监测中药饮片处方平均味数纳入动态监测超剂量处方占比纳入动态监测消毒灭菌与手卫生底线100%目标值消毒灭菌合格率针灸针拔罐器艾灸器具覆盖中医器械≥90%目标值手卫生依从率操作前后严格执行中医适宜技术操作感染监测中医特色疗法相关感染列为感控监测重点防止交叉污染无菌用品管理一次性使用无菌用品严禁重复使用回收由专人集中处理全国不良事件类型构成不良事件类型占比构成重点风险研判29.4%药物相关事件居首位24.1%手术/有创操作列第二18.7%医疗器械列第三超七成三类合计，防控重点突出药物相关事件占比近三成，是中医安全防控重点重点科室重度事件率排序32‰▲ICU重度事件率最高四科室重度事件率（‰）梯队险两个重点科室ICU32‰连续五年居首，高风险科室新生儿科28‰连续五年居首，高风险科室防两个需关注科室麻醉科25‰紧随其后，需重点布防血液净化中心22‰紧随其后，需重点布防药品不良反应监测对标省级与县级药品不良反应监测数据揭示上报现状与改进方向。57297份▲

同比+2.57%药品不良反应报告总量，较上年同期上升37.41%较上年同期新的和严重报告占比21.47%严重报告严重报告占比01县级短板监测覆盖亟待加强12.5%某县中医医院药品不良反应任务完成率仅

12.5%，上报缺口明显低任务完成率县级上报短板需重点整改本院对标2项核查主动监测机制确认监测机制是否有效运转上报时效核查确认上报时效是否达标03问题溯源直面短板，根因不挖不放过隐患背后的制度与执行缺口辨证论治同质化不足辨证不准直接传导为用药失当，构成安全隐患源头辨证分型笼统抽查中医优势病种病历，部分存在辨证分型描述笼统问题，如中风病仅写"风痰阻络"未细分证型差异治未病理念缺失部分病历未体现治未病理念，出院指导缺乏辨证化药膳与康复建议查房指导同质化上级医师查房记录与主管医师记录重复率高，缺乏对中医辨证思路的针对性指导中药处方配伍与调剂隐患聚焦中药处方配伍禁忌与调剂混淆问题，点明最直接的中药安全风险点配伍禁忌含甘草处方联用甘遂等相反药物品种混淆茯苓与茯神、制半夏与法半夏未严格区分滴速失控中药注射剂滴速超出说明书上限复核缺位调剂复核执行不到位非药物疗法操作风险中医非药物疗法"简便"≠"零风险"，操作规范必须刚性执行操作规范是防控风险的第一道防线，评估与禁忌证筛查不可缺位艾灸烫伤风险操作距离过近致

Ⅱ度烫伤，温度与距离评估不到位拔罐皮肤破损风险留罐时间超限，超过

20分钟

引起皮肤破损推拿骨折隐患未充分评估禁忌证，骨质疏松患者接受扳法操作存在骨折风险病历与信息化短板病历质量2项中西医术语混用抽查病历存在中西医术语混用，如将"肝阳上亢"写为"高血压性头痛"中医病名不规范部分病历未规范使用中医病名，四诊记录仅记舌象、缺脉象信息化支撑2项结构化采集不足信息系统对中医诊疗数据的结构化采集支撑不足，影响指标溯源追溯能力受限数据穿透追溯能力受限，异常指标难以快速定位到科室与责任医师核心制度执行薄弱点核心制度

有制度、轻执行，是问题反复出现的深层原因疑难病例讨论易遗漏中医多学科参与不足，针灸科、推拿科等科室易被遗漏。病例讨论总结流于形式部分讨论无明确总结性意见，流于形式。中医特色操作核查不完整核查表填写不完整，术前未充分标注体质辨识与调理用药。04整改闭环闭环销号，整改不落空措施落地与成效验证构建闭环管理机制›››1闭环01不良事件上报主动发现、及时上报，进入闭环处置鱼骨图分析责任三要素台账销号2闭环02分类处置按类分级、定人定责，限时响应处置责任三要素鱼骨图分析3闭环03根因分析从人、机、料、法、环五个维度追溯流程漏洞鱼骨图分析责任三要素4闭环04整改追踪整改一项、验证一项、销号一项台账销号责任三要素一把手工程压实责任院长挂帅，院领导全程参与质量安全管控重点督办1项一把手工程中医安全指标管控列为院长重点督办工作，实行一把手工程月度沟通1项科室主任沟通建立院长月度科室主任沟通机制，现场协调人员、设备、绩效等堵点约谈提醒1项整改约谈对连续整改无改善的科室，由院领导约谈提醒，明确整改时限与提升目标专项督导1项常态化参与院领导常态化参与薄弱科室质控分析会与专项督导数据穿透式精准溯源核心转变从“笼统归责科室”转向

问题到人、靶向整改01统一口径质管办统一指标统计口径、达标标准与考核权重，建立全院统一监管台账02穿透定位信息科依托HIS系统开展

数据穿透式追溯，将指标缺口定位到具体科室、责任医师03分级锁定指标区分

达标、临界、异常

三级分级管理，精准锁定薄弱项每日通报传导整改压力每日通报与常态化督导双轮驱动，让整改压力贯穿日常通报公示2项中医安全指标

每日通报梳理各科室完成数据与异常变动全员工作群同步公示让薄弱科室红脸出汗督导督办2项质管办常态化督导对未按时整改的科室下发督办单整改成效与绩效考核挂钩正向激励与刚性约束并重培训考核与能力提升以考核促规范，以学习强能力三基三严考核培训考核参考率与合格率纳入科室质量考核以考促学辨证论治培训薄弱环节组织中医经典与四诊规范化专题培训固本强基外出学习激励激励政策赴标杆单位汲取指标管控与适宜技术经验对标提升成果院内转化成果转化引入院内，丰富中医服务手段与安全操作能力学以致用05下季攻坚锚定目标，攻坚再出发下季度重点任务与责任落实下季度重点任务清单辨证质量攻坚专项开展开展中医优势病种辨证规范化专项核心目标提升辨证分型准确率中药安全攻坚双重防线强化处方前置审核与调剂双人复核风险管控严控配伍禁忌与品种混淆适宜技术规范攻坚规程修订修订针灸、推拿、拔罐操作规程操作管理推行操作前风险告知与评估科室责任与考核挂钩责任分解推行科室质量安全目标责任书将核心指标分解至个人正向激励每月开展质控评比以正向激励提升全员参与度帮扶督导对薄弱科室实行职能部门的一对一帮扶督导补齐短板限期整改下季度末对照目标逐项盘点未达标科室说明原因并限期整改信