非酒精性脂肪性肝病防治指南（2026版）

非酒精性脂肪性肝病防治指南（2026版）一、流行病学与疾病负担近年来，全球非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患病率持续攀升，已成为慢性肝病的首要病因。据2025年全球多中心队列研究数据显示，NAFLD全球患病率达30.1%，其中亚洲人群患病率为29.6%，中国成人NAFLD患病率为27.7%，较2018版指南统计的25.0%上升2.7个百分点，预计2030年中国患病率将突破31%。NAFLD疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、NAFLD相关肝硬化和肝细胞癌（HCC）。在NAFLD患者中，NASH占比约25%~30%，其中15%~20%的NASH患者会在10~15年内进展为肝硬化，NASH相关肝硬化患者HCC年发生率为2.6%~4.0%，失代偿期肝硬化患者肝移植术后5年生存率仅为65%。当前NAFLD已成为中国健康体检肝功能异常的首要病因，占比达44.5%，同时NAFLD相关肝移植占肝移植总量的12.3%，超过乙型病毒性肝炎成为肝移植的第二大病因，疾病负担年均增长达8.9%。NAFLD的主要危险因素包括代谢异常与遗传易感性：中心性肥胖（腰围男性≥90cm、女性≥85cm）人群NAFLD患病率为62.8%，2型糖尿病（T2DM）患者NAFLD患病率达55.5%，NASH患病率为37.2%；高血压、血脂异常人群NAFLD患病风险分别升高1.5倍和1.8倍。PNPLA3rs738409GG基因型人群NAFLD进展风险升高2.3倍，HCC风险升高3.1倍；TM6SF2rs58542926CC基因型进展为肝硬化的风险升高1.9倍，上述遗传标志物已纳入风险分层评估体系。二、定义与疾病分型本指南沿用国际疾病分类第11版（ICD-11）定义：NAFLD是指除外过量饮酒（男性每日乙醇摄入<30g，女性<20g，本指南统一折算为每周乙醇摄入量男性<210g，女性<140g）以及其他明确损肝因素（如病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝损伤、肝豆状核变性、全胃肠外营养等）所致的，以肝细胞内甘油三酯过度沉积为主要特征的慢性代谢应激性肝损伤，与胰岛素抵抗、遗传易感性密切相关。NAFLD分为两类：1.原发性NAFLD：与代谢综合征（MS）、T2DM、肥胖直接相关，占临床病例的90%以上，本指南所述防治内容主要针对原发性NAFLD；2.继发性NAFLD：包括药物诱导、特殊营养物质缺乏（如欧米伽-3脂肪酸缺乏）、胃肠道手术后吸收不良、脂肪营养不良等，需针对病因干预。疾病进展分型：1.NAFL：肝细胞脂肪变性，无明显肝细胞气球样变及炎症坏死；2.NASH：肝细胞脂肪变性合并肝细胞气球样变、小叶内炎症，伴或不伴纤维化；3.NAFLD相关肝纤维化：进展性肝纤维化指F2~F4期（按照METAVIR评分系统），是NAFLD疾病进展的关键节点；4.NAFLD相关肝硬化：肝纤维化进展至F4期，伴假小叶形成，分为代偿期与失代偿期；5.NAFLD相关HCC：发生于NAFLD基础上的肝细胞恶性肿瘤，约30%发生于非肝硬化NAFLD人群，需重视筛查。三、诊断与风险分层（一）诊断流程NAFLD诊断需遵循“排除性诊断+分层评估”流程：1.影像学发现肝脏脂肪变性；2.排除过量饮酒及其他损肝病因；3.评估是否合并代谢危险因素、明确疾病分型与纤维化分期。（二）筛查建议对以下高危人群常规筛查NAFLD：（1）中心性肥胖、超重或肥胖（BMI≥24kg/m²）；（2）T2DM；（3）高血压、血脂异常、高尿酸血症；（4）MS；（5）有NAFLD、HCC家族史；（6）PNPLA3或TM6SF2高风险基因型携带者。筛查首选肝脏超声检查联合肝功能、血脂、血糖、空腹胰岛素检测，肝脏超声对中度及重度脂肪肝诊断灵敏度85%、特异度92%，适合人群普查。对于超声无法诊断的轻度脂肪肝，可选用肝脏受控衰减参数（CAP）检测，CAP≥248dB/m诊断脂肪肝的灵敏度90%、特异度88%。（三）肝脏脂肪变性与炎症评估1.血液生物标志物：目前推荐FAST评分（基于FibroMeter平台，整合AST、ALT、空腹血糖、糖化血红蛋白、BMI）用于NASH诊断，FAST≥0.67诊断NASH的阳性预测值82%，FAST<0.35排除NASH的阴性预测值91%。2.影像学评估：瞬时弹性成像（TE）可同时检测CAP与肝脏硬度值（LSM），实现脂肪变性与纤维化的一站式评估；磁共振质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）诊断脂肪肝的灵敏度96%、特异度95%，可准确量化肝脏脂肪含量，用于治疗后脂肪变改善的评估，适用于NASH治疗后的疗效监测；磁共振弹性成像（MRE）鉴别进展性肝纤维化的ROC曲线下面积（AUC）达0.92，优于TE，对于BMI≥30kg/m²的肥胖人群，诊断准确性高于TE。（四）肝纤维化分期评估肝纤维化是NAFLD预后的独立预测因素，准确分期是干预决策的核心依据：1.无创血清评分：推荐APRI评分与FIB-4评分作为初筛工具：APRI<0.5排除进展性肝纤维化的阴性预测值88%；FIB-4<1.3排除进展性肝纤维化的阴性预测值90%，FIB-4>3.48诊断进展性肝纤维化的阳性预测值80%，适合基层医疗机构应用。2.无创影像学评估：TE检测LSM<7.9kPa排除进展性肝纤维化，LSM>9.6kPa诊断进展性肝纤维化；MRE诊断进展性纤维化AUC为0.88~0.93，代偿期肝硬化AUC可达0.95，是目前无创诊断肝纤维化的金标准。3.肝活检：肝活检是诊断NASH和肝纤维化分期的金标准，适应证包括：（1）无创评估无法明确分期，需排除其他疾病；（2）NASH准备启动药物治疗前明确诊断与分期；（3）怀疑多种病因所致肝损伤，需要明确肝损伤的主要病因；（4）评估NASH治疗后组织学应答，推荐应用SAF评分（脂肪变S：0~3，活动度A：0~4，纤维化F：0~4）进行组织学评估。（五）风险分层根据无创评估结果将NAFLD分为低危、中危、高危，指导干预强度：1.低危：NAFL伴F0~F1期肝纤维化，无代谢异常，仅需生活方式干预，每年复查1次；2.中危：NASH伴F0~F1，或NAFL伴F2，合并1~2项代谢危险因素，需强化生活方式干预，必要时药物干预，每6~12个月复查；3.高危：NASH伴F2~F3期纤维化，或任何NAFLD合并T2DM/MS，需启动药物治疗，每3~6个月复查，每年评估肝纤维化；4.极高危：肝硬化、HCC，需多学科联合干预，每1~3个月复查。四、生活方式干预生活方式干预是NAFLD的一线基础治疗，贯穿疾病全程，可改善胰岛素抵抗、减少肝脏脂肪沉积，对于NASH可逆转炎症与早期纤维化。（一）体重管理大量循证医学证据显示，体重减轻3%~5%可改善肝脏脂肪变性，体重减轻7%~10%可逆转NASH并改善纤维化，体重减轻>10%的患者中，40%可实现纤维化逆转。1.能量限制：推荐每日总热量摄入减少500~1000kcal，成年患者每日总热量控制在1200~1800kcal（根据体重、活动量调整），碳水化合物占总热量50%~55%，蛋白质占18%~20%，脂肪占20%~30%；推荐地中海饮食模式，增加全谷物、不饱和脂肪酸、新鲜蔬菜摄入，减少精制碳水化合物、饱和脂肪酸、反式脂肪酸摄入，添加糖每日摄入不超过25g，避免含糖饮料。2.运动干预：推荐中等强度有氧运动每周≥150分钟，如快走、慢跑、游泳、骑自行车等，每周分为5次，每次30分钟；每周联合2~3次抗阻运动，锻炼肌肉量，提高基础代谢率；避免久坐，每久坐1小时起身活动3~5分钟。运动干预可在体重无明显减轻的情况下，减少肝脏脂肪含量，建议所有NAFLD患者坚持规律运动。3.减重手术：对于BMI≥32.5kg/m²的NAFLD患者，经生活方式干预6个月体重减轻未达5%，可考虑代谢手术；BMI≥27.5kg/m²合并T2DM且血糖控制不佳、合并NASH进展性纤维化者，可评估后选择代谢手术。代谢手术可使80%以上NASH患者获得组织学改善，60%患者实现纤维化逆转，降低远期HCC发生风险，但需要严格把握适应证，术后需长期随访营养状态与肝功能。五、药物治疗药物治疗适应证为：中高危NASH患者（NASH伴F1~F3期纤维化），经3~6个月生活方式干预未实现体重减轻5%，ALT持续异常，或无创评估提示NASH伴进展性纤维化者，需启动药物治疗。低危NAFL患者不推荐常规应用保肝药物，以生活方式干预为主。（一）代谢危险因素的管理1.2型糖尿病管理：推荐优先选择胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂或钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，大型随机对照试验（RCT）显示，司美格鲁肽1.0mg每周1次皮下注射，可使59%的NASH患者获得组织学改善，33%患者实现纤维化逆转，优于安慰剂，且可降低体重、改善心血管预后，对于合并T2DM的NASH患者为首选；SGLT2抑制剂恩格列净、达格列净可降低肝脏脂肪含量，改善ALT水平，降低心血管事件风险，可作为备选。二甲双胍可改善胰岛素抵抗、减轻体重，对于合并T2DM的NAFLD患者推荐应用，可降低远期HCC发生风险，但不推荐用于无糖尿病的NASH患者常规治疗。2.血脂管理：对于合并非高密度脂蛋白胆固醇升高的NAFLD患者，推荐中等强度他汀类药物治疗，他汀类药物不增加肝衰竭风险，可安全用于NAFLD患者，且可降低心血管事件风险，对于LSM<12kPa的NAFLD患者可常规应用；对于高甘油三酯血症患者，推荐选用Omega-3脂肪酸，可降低肝脏脂肪含量，重度高甘油三酯血症（TG≥5.6mmol/L）可选用贝特类药物，需监测肝功能。3.血压管理：推荐ACEI或ARB类药物作为首选，可改善胰岛素敏感性，不影响糖脂代谢，血压控制目标为<130/80mmHg。（二）保肝抗炎抗纤维化药物治疗目前国内获批用于NAFLD治疗的药物及推荐方案如下：1.奥贝胆酸：法尼酯X受体（FXR）激动剂，RCT研究显示，对于NASH伴F2~F3期纤维化患者，奥贝胆酸10mg每日1次口服，治疗18个月后，45%患者实现纤维化逆转，高于安慰剂组的21%，28%患者实现NASH缓解，本指南推荐奥贝胆酸用于NASH伴F2~F3期纤维化患者，对于肝功能Child-PughA级患者可安全应用，瘙痒是最常见不良反应，发生率约50%，多数为轻中度，减量可缓解。2.甘草酸制剂：具有明确抗炎保肝作用，可降低ALT、AST水平，改善肝脏组织学炎症，多项回顾性研究显示，甘草酸制剂可延缓NAFLD纤维化进展，推荐用于转氨酶持续异常的NASH患者，疗程6~12个月，长期应用需监测血压、血糖与血钾。3.多烯磷脂酰胆碱：可修复肝细胞生物膜，降低炎症反应，改善肝功能，对于酒精性与非酒精性脂肪肝均有明确疗效，推荐用于转氨酶异常的NAFLD患者，安全性良好，可长期应用。4.双环醇：具有抗炎保肝、抗氧化作用，可降低转氨酶，延缓肝纤维化进展，安全性良好，适合中国NASH患者应用。5.吡非尼酮：具有抗纤维化作用，最新RCT研究显示，对于NASH伴F2~F3期纤维化患者，吡非尼酮800mg每日3次口服，治疗12个月后，38%患者实现纤维化逆转，高于安慰剂组的19%，可用于奥贝胆酸不耐受的进展性纤维化患者。（三）药物治疗监测启动药物治疗后，每3个月复查肝功能、血脂、血糖，每6~12个月复查肝脏弹性成像评估纤维化变化，对于应用新型抗NASH药物治疗12个月后，若未实现ALT下降50%以上，或纤维化无改善，建议调整治疗方案。六、肝硬化与肝细胞癌的防治NAFLD进展至肝硬化后，管理同其他病因肝硬化，需针对并发症进行防治：代偿期肝硬化患者每6个月复查腹部超声、甲胎蛋白筛查HCC；失代偿期患者每3个月复查，积极处理腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等并发症。NAFLD相关HCC发生率逐年升高，约30%发生于无肝硬化的NASH患者，因此风险分层高于肝癌，建议对NASH伴F3期纤维化患者，也需要每6个月筛查HCC，NASH肝硬化患者每3个月筛查，筛查项目包括腹部增强CT或磁共振，联合甲胎蛋白、异常凝血酶原（PIVKA-II）检测，提高早期诊断率。NAFLD相关HCC治疗按照原发性肝癌诊疗指南，根据分期选择手术切除、肝移植、消融、介入、靶向治疗、免疫治疗等方案，其中肝移植是失代偿期肝硬化合并早期HCC的首选治疗，NAFLD肝移植患者术后心血管代谢并发症发生率高于其他病因，需加强术后代谢危险因素管理。七、特殊人群管理（一）儿童与青少年NAFLD中国儿童青少年NAFLD患病率为6.3%~10.8%，肥胖儿童患病率达40%以上，首要干预为生活方式干预，通过饮食控制联合规律运动实现体重减轻，目标是体重减轻8%~10%，不推荐儿童应用减重手术；对于生活方式干预6个月无效的NASH儿童，可选用二甲双胍联合维生素E治疗，维生素E800IU/d口服，可改善NASH组织学，安全性良好，不推荐长期大剂量应用。（二）老年NAFLD中国65岁以上老年人群NAFLD患病率达35.2%，老年患者更易合并进展性纤维化与心血管疾病，需重视肝纤维化筛查，干预以生活方式干预为基础，避免过度减重导致肌肉衰减综合征，推荐在能量限制同时保证蛋白质摄入（每日1.2~1.5g/kg体重），联合抗阻运动维持肌肉量，药物选择需兼顾肝肾功能，从小剂量起始，监测不良反应。（三）NAFLD合并非酒精性脂肪肝相关妊娠对于妊娠合并NAFLD，需区分妊娠急性脂肪肝与NAFLD，NAFLD患者妊娠后需要密切监测肝功能、血糖、血压，控制体重增长，避免体重增长过多，不推荐药物干预，