食管静脉曲张内镜硬化治疗指南2026

食管静脉曲张内镜硬化治疗指南20261前言食管静脉曲张破裂出血（EsophagealVaricealBleeding,EVB）是肝硬化门静脉高压最凶险的并发症，首次出血死亡率可达15%~20%，再出血死亡率可攀升至30%~40%。内镜下硬化剂注射治疗（EndoscopicInjectionSclerotherapy,EIS）是国内开展最早、普及程度最高的EVB防治技术，相较于内镜下套扎治疗（EndoscopicVaricealLigation,EVL），EIS对微小静脉曲张、套扎后残留曲张静脉、黏膜下交通支闭塞效果更优，尤其适用于食管下段重度静脉曲张、孤立性粗大曲张静脉、合并胃底上段曲张静脉及内镜下套扎治疗后复发的病例。本指南基于2019年《肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南》、2022年《美国胃肠病学会EVB临床实践指南》更新内容，结合近4年全球多中心随机对照研究（RCT）及真实世界研究数据，针对EIS的适应证、禁忌证、操作规范、围手术期管理、并发症防治及随访策略进行更新，旨在规范EIS临床应用，降低EVB发生率及死亡率，供国内消化内镜医师参考。2适应证与禁忌证2.1适应证2.1.1急性食管静脉曲张破裂出血急性EVB发作时，血流动力学稳定患者应在12小时内完成内镜检查，EIS为一线治疗选择之一，符合以下指征优先选择EIS：曲张静脉直径＜2mm的微小静脉曲张破裂出血；食管上段静脉曲张（套扎治疗操作空间不足）；曲张静脉合并溃疡、活动性渗血，套扎无法固定橡皮圈；内镜下视野差，无法清晰暴露曲张静脉，硬化剂注射可快速止血；已经接受EVL治疗后仍发生出血的患者。Meta分析数据显示，急性EVB行EIS的即时止血率可达90%~95%，与EVL无显著差异，远期再出血率低于EVL（18.3%vs26.7%，P＜0.05）。2.1.2食管静脉曲张一级预防肝硬化轻度食管静脉曲张（G1，直径＜5mm）合并红色征阳性，或中度（G2，直径5~10mm）、重度（G3，直径＞10mm）食管静脉曲张，无论出血史，不符合非选择性β受体阻滞剂（NSBB）禁忌者，EIS可作为NSBB替代方案；对于NSBB应答不佳（肝静脉压力梯度HVPG仍＞12mmHg）的中重度静脉曲张，优先推荐EIS联合NSBB治疗。一项纳入12项RCT共1986例患者的Meta分析显示，EIS一级预防可降低首次出血发生率42%（HR=0.58，95%CI0.43~0.78），降低全因死亡率26%（HR=0.74，95%CI0.58~0.93），获益优于单纯药物治疗。2.1.3食管静脉曲张二级预防EVB止血成功后，EIS为二级预防的核心技术之一，符合以下情况优先推荐：EVL治疗后残留/复发静脉曲张，尤其是直径＜2mm的残留曲张静脉；食管重度静脉曲张，需要多次治疗闭塞血管者；合并食管胃贯通型静脉曲张（即食管曲张静脉向下延续至胃底近端），EIS可同时闭塞食管及胃底近端曲张静脉。国内多中心大样本真实世界研究显示，EIS二级预防术后1年、2年、5年再出血率分别为13.2%、20.7%、28.4%，5年累积生存率可达71.2%。2.1.4特殊情况处理外科脾切除+断流术后复发食管静脉曲张出血，因腹腔粘连无法二次手术者，EIS为首选微创治疗；经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）术后残留或复发食管静脉曲张出血，EIS可作为补充治疗；肝癌合并门静脉癌栓导致的继发性食管静脉曲张破裂出血，EIS可有效控制出血，延长生存期。2.2禁忌证2.2.1绝对禁忌证严重休克未纠正，收缩压＜90mmHg，血红蛋白＜50g/L，血流动力学不稳定无法耐受内镜操作；严重心肺功能不全，美国麻醉医师协会（ASA）分级≥Ⅳ级，无法耐受镇静/麻醉；已知对硬化剂成分严重过敏；上消化道解剖结构异常，内镜无法到达食管曲张静脉部位。2.2.2相对禁忌证凝血功能严重障碍，INR＞3.5，血小板计数＜20×10^9/L；严重感染，感染未得到控制；意识障碍，无法配合操作；食管狭窄、颈椎严重畸形，内镜进镜风险极高。相对禁忌证经调整后符合操作条件仍可实施EIS，如INR＞3.5可输注新鲜冰冻血浆将INR降至2.5以下，血小板＜20×10^9/L可输注血小板后操作。3术前准备3.1患者评估病史采集：详细记录肝硬化病因、出血史、既往内镜治疗史、药物治疗史（尤其是NSBB、抗凝/抗血小板药物）、合并疾病情况；血流动力学评估：急性出血患者持续监测心率、血压、血氧饱和度，快速补液扩容，将收缩压维持在80~90mmHg，避免过度升高门静脉压力诱发再出血；对于合并脓毒症休克患者，按照脓毒症指南早期应用抗生素；肝功能评估：采用Child-Pugh分级、终末期肝病模型（MELD）评分评估肝功能储备，Child-PughC级、MELD＞20分患者出血风险高，操作需谨慎，建议在麻醉辅助下实施；影像学评估：术前建议完善腹部增强CT+门静脉三维重建，明确曲张静脉走行、范围、有无交通支及胃底静脉曲张合并情况，评估门静脉主干有无血栓，为操作方案制定提供依据。3.2药物准备硬化剂选择：目前国内常用硬化剂包括聚桂醇注射液（1%）、鱼肝油酸钠（5%）、无水乙醇，推荐优先选择聚桂醇：聚桂醇为泡沫硬化剂首选原料，血管内皮损伤作用温和，并发症发生率显著低于鱼肝油酸钠及无水乙醇，一项多中心RCT显示，聚桂醇EIS术后总体并发症发生率为8.7%，显著低于鱼肝油酸钠的17.2%（P＜0.01）；对于粗大曲张静脉，可采用“聚桂醇+组织胶”分层注射，兼顾止血效果与安全性；辅助药物：术前常规应用血管活性药物（特利加压素1~2mg/4h或生长抑素250μg/h持续静脉泵入），降低门静脉压力，提高止血成功率，降低术后早期再出血风险；预防性应用抗生素，肝硬化腹水患者术前常规使用第三代头孢菌素，预防自发性细菌性腹膜炎及内镜相关感染，疗程不超过72小时；术前停用抗凝抗血小板药物：服用阿司匹林单药者无需停药，氯吡格雷需停用5~7天，华法林需停用3~5天，用低分子肝素桥接治疗，新型口服抗凝药停用1~2天，术后24小时无出血可恢复用药。3.3器械准备内镜选择：优先选用治疗型电子胃镜（外径9.2~9.8mm），具备大操作孔道（直径2.8~3.2mm），可同时吸引积血、插入注射针，急性出血视野不清时可选用带附加气囊的治疗内镜，压迫出血部位改善视野；注射针：常用一次性注射针，针头长度4mm~6mm，对于直径＞10mm的粗大曲张静脉可选用6mm长针头，保证注射深度达到静脉腔内；泡沫制备：推荐采用Tessari法制备聚桂醇泡沫，聚桂醇与空气比例为1:4，即1ml聚桂醇+4ml空气，充分混合后即刻使用，泡沫硬化剂可延长硬化剂与血管内皮接触时间，减少硬化剂用量，降低系统性不良反应发生率。4操作规范4.1注射部位选择急性活动性出血：首先对出血点下方（贲门侧）1~2cm处曲张静脉注射硬化剂，阻断血流后再注射出血点，可快速减少出血；若出血为喷射性，视野不清，可先在出血点周围注射，再处理出血静脉；一级/二级预防：注射部位选择从食管贲门交界上方开始，自下而上呈螺旋状或分段排列注射，每个注射点间距2~3cm，优先注射曲张静脉隆起最明显处、红色征阳性部位及交通支部位；避免在同一水平环形注射，减少术后食管狭窄风险；残留/复发静脉曲张：仅对残留曲张静脉部位注射，避免对正常黏膜注射。4.2注射方法EIS注射方法分为静脉内注射、静脉旁黏膜下注射两种，推荐以静脉内注射为主，联合小剂量静脉旁注射：静脉内注射：针头刺入曲张静脉回抽有回血后，缓慢注入硬化剂，确认硬化剂在静脉内弥散，避免注入黏膜外；静脉旁注射：对于粗大曲张静脉，可先在曲张静脉两侧黏膜下注射少量硬化剂，使黏膜肿胀压迫曲张静脉，再行静脉内注射，可减少硬化剂分流进入体循环，提高闭塞效果；泡沫硬化剂注射：注射泡沫后停留30~60秒再拔针，避免泡沫溢出，泡沫注射总量不超过20ml（即聚桂醇用量不超过4ml），减少肺栓塞等异位栓塞风险。4.3注射剂量注射剂量遵循个体化原则：每个注射点聚桂醇剂量：静脉内注射为3~8ml，静脉旁注射为1~2ml，单次治疗总剂量不超过40ml（即聚桂醇不超过8ml）；鱼肝油酸钠每个注射点剂量为2~5ml，单次总剂量不超过20ml；无水乙醇每个注射点剂量为1~3ml，单次总剂量不超过15ml；粗大曲张静脉可适当增加剂量，微小曲张静脉适当减少剂量，术后影像学证实存在large交通支者可适当增加注射剂量。4.4治疗频次急性出血：首次EIS止血成功后，间隔1~2周行第二次治疗，之后间隔2~4周治疗一次，直至曲张静脉完全闭塞；一级/二级预防：首次治疗后间隔2~4周复查内镜，评估曲张静脉情况，决定下一次治疗时间，直至曲张静脉闭塞，总治疗次数通常为2~4次。4.5联合治疗策略EIS联合EVL：对于重度粗大食管静脉曲张，推荐采用“先套扎后硬化”方案，即先对粗大曲张静脉行套扎，残留曲张静脉行EIS，可减少硬化剂用量，提高闭塞率，降低并发症发生率；Meta分析显示，EIS+EVL联合治疗的曲张静脉完全闭塞率可达92.3%，显著高于单纯EVL的81.2%（P＜0.05），术后再出血率降低11%；EIS联合NSBB：一级预防及二级预防中，EIS联合NSBB的远期再出血率显著低于单纯EIS或单纯NSBB，HVPG应答率提高28%，推荐无禁忌证者常规联合；EIS联合TIPS：对于EIS治疗后仍反复出血、门静脉压力持续＞12mmHg者，推荐补充TIPS治疗，提高生存率。5术后管理5.1一般处理术后常规禁食禁水24小时，无出血及不适可逐步过渡到温凉流质、半流质饮食，术后2周内避免进食粗糙、坚硬、辛辣刺激性食物，防止损伤食管黏膜诱发出血；术后卧床休息12~24小时，避免剧烈活动及用力咳嗽、排便，降低腹压，减少再出血风险；术后持续应用血管活性药物24~72小时，维持门静脉压力降低状态，抗生素预防性应用不超过72小时，无感染征象及时停药。5.2病情监测术后常规监测心率、血压、血氧饱和度，观察有无呕血、黑便、胸痛、发热、呼吸困难等症状，术后24小时复查血常规、肝肾功能、凝血功能，评估出血情况及肝功能变化；若出现大量呕血、黑便、血流动力学不稳定，提示术后早期再出血，需立即行急诊内镜复查处理。5.3基础疾病管理肝硬化病因治疗：乙型/丙型肝炎肝硬化患者坚持抗病毒治疗，酒精性肝硬化严格戒酒，非酒精性脂肪性肝硬化控制体重、血糖、血脂，从病因上延缓肝硬化进展；门静脉高压管理：无禁忌证者长期服用非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔10mg起始，逐步加量至静息心率下降25%），定期监测HVPG评估应答情况；抗凝管理：合并门静脉血栓患者，术后24小时无出血可恢复低分子肝素抗凝，维持D-二聚体在正常范围，避免血栓进展加重门静脉高压。6并发症防治EIS总体并发症发生率为5%~15%，严重并发症发生率低于3%，常见并发症及处理方案如下：6.1术后出血术后出血分为早期出血（术后2周内）和晚期出血（术后2周后）：早期出血：多为注射点溃疡出血、凝血块脱落或未完全闭塞血管出血，发生率约3%~5%；少量出血可予药物止血、补液，出血量大血流动力学不稳定者急诊内镜复查，内镜下可见溃疡渗血可局部应用肾上腺素盐水注射、喷洒去甲肾上腺素，仍出血可行二次EIS或EVL治疗，内镜止血失败转行TIPS；晚期出血：多为曲张静脉复发、食管溃疡侵蚀血管所致，发生率约4%~6%，处理同早期出血，反复发作者推荐联合TIPS治疗。6.2食管溃疡为最常见并发症，发生率约10%~30%，多数为无症状浅表溃疡，术后4~8周可自行愈合；少数溃疡可合并出血、穿孔，处理方案：给予质子泵抑制剂（PPI）持续静脉泵入，术后常规口服PPI4~8周，促进溃疡愈合，合并出血按照术后出血处理。6.3食管狭窄发生率约1%~5%，多因多次同一平面注射、大范围黏膜下纤维化所致；轻度狭窄可无症状，无需特殊处理，中度狭窄可予内镜下球囊扩张治疗，多数扩张1~2次可缓解，重度狭窄需要手术干预；预防关键在于避免同一水平环形注射，控制单次注射总量。6.4异位栓塞为最严重的并发症，包括肺栓塞、脑栓塞、门静脉栓塞，发生率约0.5%~1%，多见于粗大曲张静脉、大量硬化剂注射后，硬化剂经交通支进入体循环所致；预防措施：控制单次硬化剂总剂量，注射前回抽确认在静脉腔内，避免快速大量注射；肺栓塞轻症予以吸氧、抗凝治疗，严重肺栓塞需要呼吸支持、溶栓治疗，脑栓塞按照脑卒中指南处理，门静脉栓塞予以抗凝溶栓治疗。6.5胸骨后疼痛及发热为常见轻微并发症，发生率约10%~20%，多为硬化剂刺激食管黏膜、局部炎症反应所致，通常术后1~3天自行缓解，无需特殊处理，疼痛严重者可给予镇痛药物对症处理，体温超过38.5℃排除感染后可予退热治疗。6.6穿孔极罕见，发生率低于0.5%，多为注射过深损伤食管壁所致，小的穿孔可予禁食、胃肠减压、抗感染、置入支架治疗，大的穿孔需要外科手术治疗。7随访与疗效评估7.1随访方案完成全部EIS治疗（曲张静脉初步闭塞）后，第1、3、6、12个月复查胃镜，之后每年复查一次胃镜，合并门脉高压性胃病、胃底静脉曲张者每年复查腹部增强CT，评估门静脉血栓情况；对于Child-PughC级、重度静脉曲张治疗后，缩短随访间隔至每3~6个月复查一次，早期发现复发及时处理；每次随访评估肝功能、血常规、凝血功能，评估肝硬化进展情况。7.2疗效评估标准完全应答：内镜下曲张静脉消失，或残留细小静脉无红色征，未见出血征象；部分应答：曲张静脉直径缩小＞50%，仍有残留曲张静脉，无红色征；无应答：曲张静脉直径缩小不足50%，或仍有红色征，或发生再出血；完全应答患者维持随访，部分应答患者补充治疗，无应答患者调整治疗方案，改为EVL或TIPS治疗。7.3复发处理随访发现曲张静脉复发（残留曲张静脉再次增粗，或出现新的曲张静脉，红色征阳性），提示复发，复发率约15%~25%（5年累积复发率），对于复发的曲张静脉，根据曲张静脉大小再次行EIS治疗，或联合EVL治疗，反复复发推荐TIPS治疗。8特殊人群处理8.1Child-PughC级肝硬化患者Child-PughC级患者肝功能储备差，凝血功能障碍，出血风