2026年医院感染预防制度

2026年医院感染预防制度本制度依据2025年修订的《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等法律法规制定，适用于全国各级各类综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构2026年度医院感染预防与控制全流程管理，覆盖门急诊、住院部、医技科室、后勤保障、行政办公及医联体协作、居家医疗服务延伸等所有涉及诊疗活动的场景，以“风险预判、精准施策、全链防控、智慧赋能”为核心原则，落实“人人有责、全员参与”的感控工作要求，全面降低院内感染发生率，防范院感暴发事件发生。医疗机构需强化医院感染管理委员会的决策职能，委员会主任由医疗机构主要负责人担任，副主任由分管医疗、护理、后勤、信息的院领导共同担任，成员涵盖医务、护理、感控、药学、检验、影像、手术麻醉、消毒供应、后勤保障、信息、设备、医保、宣传等部门负责人及临床科室感控医生、感控护士代表、工勤人员代表，每季度至少召开1次专题会议，研究解决感控工作中的重大问题，审定年度感控工作计划、经费预算、考核方案及院感暴发应急预案，会议决议需形成书面文件并跟踪落实。感控科作为专职管理部门，需按不低于每100张实际开放床位配备1名专职感控人员的标准配齐队伍，其中临床、护理、公共卫生、检验、药学等专业背景人员占比不低于85%，专职感控人员需每年接受不少于40学时的省级以上感控专项培训并考核合格，持省级感控质控中心颁发的岗位证书上岗。临床各科室成立由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成的科室感控小组，科主任为科室感控第一责任人，感控医生、感控护士需经过院级以上感控系统培训并考核合格，每月开展不少于2次的科室感控自查，建立自查台账，对发现的问题实行闭环整改。医联体牵头医院需建立感控同质化管理机制，设立医联体感控协作组，每季度对成员单位开展1次感控指导、培训及质量评估，建立医联体内感控数据共享平台，实现院感暴发信息同步预警、处置资源统一调度。所有进入医疗机构的人员需严格遵守感控管理规定，落实相应的感控措施。医务人员需熟练掌握手卫生规范，严格执行手卫生“五个时刻”要求，医疗机构需在所有诊疗区域配备足够的手卫生设施，包括流动水洗手池、非手触式水龙头、抗菌洗手液、干手纸、速干手消毒剂，速干手消毒剂配备点位需覆盖每间病房门口、每张病床旁、每个诊疗操作台面、每辆治疗车及护理车，手卫生设施完好率需达到100%。2026年全面推行手卫生智能监测，采用AI视频识别、物联网传感器等技术，对医务人员手卫生执行情况进行实时监测与提醒，手卫生依从率需稳定在95%以上，手卫生正确率需达到100%。工勤人员包括保洁、保安、食堂工作人员、转运工人、被服收集人员、医废转运人员等，需接受院级及科室两级感控岗前培训，考核合格后方可上岗，培训内容包括手卫生、消毒隔离、个人防护、医疗废物分类、职业暴露处置等，每月至少开展1次再培训及考核，考核不合格的暂停上岗。患者入院时需由责任护士开展感控知识宣教，内容包括手卫生、呼吸道礼仪、病房环境管理、探视陪护制度等，宣教覆盖率需达到100%。陪护人员需相对固定，特殊情况需更换的需提前告知医护人员并接受健康排查，患有发热、腹泻等感染性疾病的人员不得担任陪护。探视人员需按照医疗机构规定的探视时间进入病房，探视前后需执行手卫生，患有呼吸道感染性疾病的人员不得进入病房探视，三级医院需全面推行视频探视系统，鼓励非接触式探视，减少人员流动带来的感染风险。开展居家医疗服务的医疗机构需制定居家感控规范，上门服务人员需携带专用防护用品及消毒用品，服务前后严格执行手卫生及消毒措施，复用医疗器械使用后需带回医疗机构消毒灭菌，不得在居家环境中处理污染器械，同时需对居家患者及家属开展感染预防指导，降低居家感染发生率。重症医学科（ICU）作为院感最高风险科室，需严格落实分区管理，将清洁区、潜在污染区、污染区分区明确、标识清晰，不同区域的人员、物品、设备不得交叉流动，人员进入不同区域需按规定更换相应的防护用品。ICU需对所有入院患者开展耐药菌主动筛查，筛查项目包括耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耳念珠菌及耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB），筛查标本包括鼻拭子、肛周拭子，采用快速检测技术的需在6小时内反馈结果，常规检测需在24小时内反馈，阳性患者立即采取接触隔离措施，安置在单人隔离病房。新生儿科需实行全封闭式管理，无关人员不得进入，医务人员进入新生儿病房需更换专用工作服、工作鞋，戴帽子、医用外科口罩，接触早产儿、极低体重儿需额外戴手套，患有感染性疾病的医务人员不得进入新生儿病房工作。新生儿病房需严格执行探视制度，探视人员需经过严格的手卫生及更衣流程，每次探视时间不超过30分钟，探视人员不得接触新生儿。手术室需严格落实三区两通道及洁污分流管理，洁净手术室的空气净化系统需每月开展维护保养，每季度开展空气洁净度监测，监测项目包括尘埃粒子数、沉降菌、浮游菌，不合格的不得开展手术。手术器械需达到灭菌水平，植入物及植入性手术器械需每批次进行生物监测，合格后方可使用。手术人员需严格遵守无菌技术操作规程，术前需对患者进行手术部位感染风险评分，根据评分结果采取针对性预防措施，包括术前皮肤准备、预防性抗菌药物使用、术中保温、血糖控制等。内镜中心需严格落实软式内镜清洗消毒规范，实行“一人一镜一消毒一监测”，不同部位的内镜需分槽、分设备清洗消毒，严禁混洗，内镜清洗消毒后需每批次进行生物学监测，合格率需达到100%，不合格的内镜不得投入使用。2026年三级医院需全面推行内镜清洗消毒全程追溯系统，对每根内镜的使用、清洗、消毒、存储环节进行实时监控，确保清洗消毒流程规范。血液透析室需严格执行血液净化标准操作规程，透析用水及透析液需每月开展内毒素监测，每季度开展细菌培养监测，监测结果需符合国家标准。透析机每次使用后需进行内部消毒，乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等血液传播疾病患者需分区透析，使用专用透析机及诊疗物品，不得与普通患者混用。感染性疾病门诊需保持24小时开放，落实三区两通道及闭环管理要求，所有进入感染性疾病门诊的人员需佩戴医用外科口罩，测量体温，填写流行病学史问卷，对发热伴呼吸道症状的患者需开展新冠病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体等8种常见呼吸道病原体联合快速检测，检测结果未明确前患者需留观，不得离开。口腔科需严格落实牙科综合治疗台消毒管理，每位患者使用后的牙科手机、车针、扩大针等器械需达到灭菌水平，诊疗过程中医务人员需佩戴护目镜或防护面屏，防止气溶胶暴露，诊室每次诊疗后需进行通风及物表消毒，每日诊疗结束后需对牙科综合治疗台水路进行消毒。检验科需严格落实生物安全管理要求，标本采集、运输、检测、处置全过程需符合生物安全二级及以上实验室标准，高致病性病原微生物标本需在生物安全三级实验室开展检测，实验产生的医疗废物需严格分类收集、高压灭菌后再转运，防止病原微生物扩散。医疗机构需严格落实重点部位感染防控集束化措施（Bundle），持续降低呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关性血流感染（CLABSI）、导尿管相关性尿路感染（CAUTI）、手术部位感染（SSI）的发病率，确保2026年三级医院VAP发病率低于0.5‰、CLABSI发病率低于0.3‰、CAUTI发病率低于0.2‰、SSI发病率低于0.5%。VAP防控需落实以下核心措施：每日评估呼吸机使用必要性，采用自主呼吸试验评估撤机时机，尽早撤机；保持患者床头抬高30-45度，无禁忌证时不得降低床头；每日使用2%洗必泰溶液进行口腔护理4次；加强气道湿化，采用密闭式吸痰系统，按需吸痰，吸痰过程中严格执行无菌操作；每日评估镇静剂使用必要性，实施每日唤醒计划，尽早停用镇静剂；鼓励患者早期活动，病情允许时尽早进行床上活动或下床活动；对使用呼吸机超过72小时的患者，每周开展1次下呼吸道分泌物病原学检测，及时发现感染迹象。CLABSI防控需落实以下核心措施：严格掌握中心静脉导管置入指征，优先选择外周静脉通路，尽量避免中心静脉置管；置入导管时采取最大无菌屏障，包括戴帽子、医用防护口罩、无菌手套、穿无菌手术衣、铺覆盖全身的大无菌单；选择合适的穿刺部位，优先选择锁骨下静脉，避免股静脉及颈内静脉（透析用导管除外）；每日评估导管留置必要性，非必要时立即拔管；严格执行导管维护规范，换药时执行手卫生，使用无菌透明敷料，敷料潮湿、松动、污染时立即更换，输液接头每次使用前需严格消毒。CAUTI防控需落实以下核心措施：严格掌握导尿管留置指征，优先采用其他排尿方式，尽量避免留置导尿管；留置导尿管时严格执行无菌操作，选择合适型号的导尿管，避免尿道损伤；保持导尿管通畅，避免弯折、受压，集尿袋需低于膀胱水平，避免尿液反流；每日评估导尿管留置必要性，非必要时立即拔管，留置时间超过7天的患者需每周更换导尿管；不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染，不常规进行尿常规筛查。SSI防控需落实以下核心措施：术前评估患者感染风险，控制血糖在正常范围，改善营养状况，纠正贫血；术前皮肤准备采用剪毛方式，于手术当日进行，避免剃毛造成皮肤损伤；术前30分钟至1小时内预防性使用抗菌药物，手术时间超过3小时或失血量超过1500ml时术中追加1次；手术过程中严格遵守无菌技术操作规程，保持手术野干燥、清洁，减少人员流动；术后保持手术切口敷料清洁干燥，定期换药，观察切口愈合情况，发现红肿、渗液等感染迹象及时处理，必要时送检病原学检测。消毒供应中心需落实复用医疗器械全流程追溯管理，采用信息化系统对所有复用医疗器械的回收、清洗、消毒、灭菌、发放、使用环节进行全程追溯，每个器械包需配备唯一RFID识别码，实现来源可查、去向可追、责任可究，追溯信息需保存不少于3年。消毒供应中心需严格执行清洗消毒灭菌操作规程，器械清洗采用机械清洗为主、手工清洗为辅的方式，精密器械采用超声波清洗，清洗后的器械需进行目测及带光源放大镜检查，不合格的需重新清洗。灭菌方式根据器械的材质、耐温耐湿情况选择，首选压力蒸汽灭菌，不耐热的精密器械采用环氧乙烷灭菌或过氧化氢等离子体灭菌，低温灭菌设备需每批次进行生物监测，压力蒸汽灭菌每周进行1次生物监测，植入物每批次进行生物监测，监测合格后方可发放。环境物表消毒需落实“清洁单元”理念，每个患者使用的抹布、拖把需专用，标识清晰，不得交叉使用，高频接触物表包括床栏、床头桌、呼叫按钮、门把手、输液架、监护仪按钮等，每日消毒不少于2次，被患者血液、体液、分泌物、排泄物污染时立即消毒。消毒产品需从正规渠道采购，索取消毒产品生产企业卫生许可证、产品备案凭证或卫生许可批件等资质证明文件，按照说明书要求储存、配制、使用，醇类手消毒剂、含氯消毒剂等需在有效期内使用，配制后的消毒剂需标注配制时间、浓度、有效期，过期不得使用。2026年二级以上医院需全面引入环境消毒机器人，用于ICU、手术室、感染性疾病门诊等高风险科室的日常消毒及终末消毒，提高消毒效率及效果。医疗机构需定期开展消毒效果监测，包括空气、物表、手、消毒灭菌后的医疗器械等，监测频率符合国家规范要求，监测结果及时存档，不合格的需分析原因，落实整改措施并进行复监测。医疗机构需加强耐药菌监测与精准防控，建立耐药菌监测预警系统，对临床分离的耐药菌进行实时监测，及时发现耐药菌聚集性发病迹象。重点监测的耐药菌包括CRE、MRSA、VRE、CRAB、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）及耳念珠菌，二级以上医院需建立耐药菌快速检测平台，采用mNGS、胶体金、PCR等快速检测技术，缩短耐药菌检测时间，为临床精准防控提供依据。对耐药菌感染患者及定植患者需严格落实接触隔离措施，尽量安置在单人隔离病房，条件不足时可将同一种耐药菌感染/定植患者安置在同一病房，床边及病房门口设置醒目的接触隔离标识。医务人员接触患者前需戴手套，可能接触患者血液、体液、分泌物或接触患者周围环境时需穿隔离衣，离开病房时脱下隔离衣、手套，严格执行手卫生。患者所用的诊疗物品如血压计、听诊器、体温表等需专用，不能专用的每次使用后需严格消毒。患者转科、出院或死亡后，需对病房进行彻底的终末消毒，采用消毒机器人辅助消毒，确保消毒效果。对MRSA定植患者可采取鼻腔去定植措施，使用莫匹罗星软膏涂抹鼻腔，每日2次，连续5天；对ICU住院患者每周使用2%洗必泰擦浴2次，减少耐药菌定植风险。医疗机构需严格落实抗菌药物分级管理制度，加强抗菌药物临床应用管理，定期开展抗菌药物处方点评，控制抗菌药物使用强度不超过40DDDs，住院患者抗菌药物使用率不超过50%，门诊患者抗菌药物使用率不超过10%，急诊患者抗菌药物使用率不超过20%，减少不合理使用导致的耐药菌产生。临床科室需根据病原学检测结果及药敏试验结果合理选择抗菌药物，避免经验性使用广谱抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的患者病原学送检率不低于60%，接受特殊使用级抗菌药物治疗的患者病原学送检率不低于90%，2026年三级医院需全面推行基于mNGS的快速病原学检测指导抗菌药物精准使用，提高病原学诊断准确率。医疗机构需建立呼吸道传染病常态化监测预警机制，在门急诊、住院部设置非接触式体温监测点，对所有进入医疗机构的人员进行体温监测，发现发热患者引导至感染性疾病门诊就诊。定期开展呼吸道病原体监测，每月对门急诊发热患者、住院呼吸道感染患者开展8种常见呼吸道病原体抽样检测，掌握病原体流行趋势，及时调整防控策略。呼吸道传染病流行季节，医疗机构需加强通风换气，普通病房每小时换气次数不少于6次，门急诊大厅每小时换气次数不少于4次，无法自然通风的区域需配备机械通风设备或等离子体空气消毒设备，确保室内空气质量符合标准。医务人员在接诊呼吸道感染患者时需佩戴医用外科口罩，接诊经空气传播疾病患者时需佩戴医用防护口罩，必要时加戴护目镜或防护面屏。肠道传染病防控需落实预检分诊制度，发现腹泻患者引导至肠道门诊就诊，肠道门诊需配备专用诊疗设备、卫生间、消毒设施，患者的呕吐物、排泄物需使用含氯消毒剂消毒后处置，防止院内传播。血源性病原体防控需落实标准预防措施，严格执行无菌操作，避免锐器伤，对乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等血液传播疾病患者的血液、体液污染的物品需严格消毒处置，医疗机构需全面推广使用安全型注射器、安全型留置针等安全注射器具，使用率需达到100%，降低针刺伤风险。医疗机构需为医务人员提供足够的、符合国家标准的个人防护用品，包括医用外科口罩、医用防护口罩、护目镜、防护面屏、隔离衣、防护服、医用手套、鞋套等，根据不同岗位的风险等级配备相应的防护用品，储备量满足30天满负荷使用需求。医务人员需掌握个人防护用品的正确穿脱方法，根据暴露风险等级正确选择和使用防护用品，不得违规使用或不使用防护用品，医疗机构需定期组织个人防护用品穿脱培训及考核，考核合格率需达到100%。医疗机构需建立职业暴露应急处置机制，在各科室配备职业暴露应急处置箱，配备应急处置药品及物品，医务人员发生职业暴露后需立即进行局部处理，包括挤血、冲洗、消毒等，并通过智慧感控平台移动端一键上报，感控科需在2小时内完成暴露风险评估，根据评估结果采取相应的预防用药及随访措施。对发生职业暴露的医务人员需提供心理支持，安排专业心理医生进行疏导，不得歧视职业暴露人员，职业暴露相关的检查、治疗费用由医疗机构承担。医疗机构需定期组织医务人员开展健康体检，每年至少1次，体检项目包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等血源性病原体检测，对乙肝表面抗体阴性的医务人员需免费接种乙肝疫苗，接种率需达到100%。针对呼吸道传染病流行季节，需为医务人员免费接种流感疫苗、新冠疫苗等相关疫苗，提高医务人员特异性免疫力，疫苗接种率需达到95%以上。医疗废物管理需严格落实2025年修订的《医疗废物分类目录》要求，实行分类收集、密闭转运、集中处置，医疗废物包装袋、容器需符合国家标准，印有明显的医疗废物标识，感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物需分类存放，不得混合。医疗废物产生科室需每日对医疗废物进行称重、登记，由专人按照规定的时间、路线转运至院内暂存点，转运过程中需使用密闭转运车，防止医疗废物泄漏、散落。院内医疗废物暂存点需远离诊疗区、生活区、食品加工区，设置防鼠、防蚊蝇、防渗漏、防偷盗设施，配备消毒设备及通风设备，每日对暂存点进行消毒，医疗废物暂存时间不得超过48小时。二级以上医院需建立医疗废物信息化追溯系统，对医疗废物的产生、转运、暂存、处置全过程进行监控，实现医疗废物全链条可追溯，追溯数据需与当地卫生健康行政部门、生态环境部门的数据平台对接。医院污水处理需严格执行《医疗机构水污染物排放标准》，污水处理设施需24小时正常运行，安排专人负责管理，每日监测污水中的总余氯、粪大肠菌群等指标，每月开展化学需氧量、氨氮等指标监测，确保达标排放，2026年三级医院需每月开展污水中耐药菌监测，掌握耐药菌环境传播风险，为耐药菌防控提供依据。食堂管理需严格落实《中华人民共和国食品安全法》要求，从业人员需持有效健康证上岗，每年进行健康体检，患有消化道传染病、活动性肺结核等疾病的人员不得从事食堂工作。食堂需保持环境清洁，定期消毒，餐具需采用热力消毒，达到消毒水平，食物需烧熟煮透，生熟分开，冷链食品需严格落实进货查验及消毒制度，防止食源性疾病发生。物业保洁人员需严格按照感控要求开展环境清洁消毒工作，使用的清洁工具需分区使用，标识清晰，不得交叉混用，消毒用品需按照规定浓度配制，不得随意降低浓度，医疗机构需每月对保洁人员的工作质量进行考核，考核结果与绩效挂钩。医疗机构新建、改建、扩建建筑项目需符合感控要求，感控科需全程参与项目的设计审查、施工监督及竣工验收，确保建筑布局、流程符合感控规范，重点部门如手术室、ICU、新生儿科、感染性疾病门诊、消毒供应中心等的布局需达到国家规定的标准，2026年新建三级医院负压病房数需占总床位数的2%以上，满足呼吸道传染病救治需求。2026年二级以上医院需全面建成智慧感控平台，依托医院信息系统、物联网、人工智能、大数据等技术，构建院感实时监测、预警、处置、评估一体化的智慧防控体系。智慧感控平台需整合电子病历、实验室信息系统、护理信息系统、手术麻醉系统、消毒供应追溯系统、环境监测系统、手卫生监测系统等多系统数据，通过AI算法实现院感病例的自动识别、实时预警，替代传统的回顾性人工监测方式，提高院感监测的及时性、准确性，预警准确率需达到90%以上。建立手卫生智能监测系统，采用AI视频识别、物联网传感器等技术，对医务人员手卫生依从性进行实时监测，自动统计手卫生依从率、正确率，对未执行手卫生的行为进行语音提醒，每月生成手卫生监测报告，反馈至各科室。建立环境消毒智能监测系统，在重点科室安装空气消毒效果、物表消毒效果监测传感器，实时监测消毒效果，不合格时自动预警，督促及时整改。建立耐药菌传播链分析系统，利用大数据技术对耐药菌感染患者的基本信息、分布位置、接触史、诊疗轨迹、检出时间等数据进行整合分析，快速识别传播链及密切接触者，及时采取干预措施，阻断耐药菌传播，传播链识别时间不超过24小时。建立院感暴发应急指挥系统，发生院感暴发时，可通过平台实时调度人员、物资，发布防控指令，跟踪处置进度，提高应急处置效率。医疗机构需加大智慧感控建设的经费投入，每年感控经费投入不低于医院年度业务收入的0.5%，其中智慧感控建设经费占比不低于20%，确保智慧感控平台的正常运行及维护，定期对系统进行升级优化，适应感控工作的新需求。医疗机构需按照国家规范要求开展院感全面监测工作，监测内容包括全院院感发病率、重点科室院感发病率、重点部位感染率、消毒灭菌效果监测、耐药菌监测、手卫生依从性监测、职业暴露监测等，监测数据需真实、准确、完整，不得瞒报、漏报。每月对监测数据进行汇总分析，形成院感监测月报，反馈至相关科室及医院感染管理委员会，对监测中发现的问题提出整改意见，跟踪整改落实情况。建立院感暴发预警机制，当出现以下情况时需立即启动三级预警：3天内同一科室发现3例及以上临床症状相似、病原体相同的院感病例；同一科室1周内出现2例及以上特殊病原体感染病例；重点科室院感发病率超过基线水平50%以上。感控科接到预警后需立即组织开展流行病学调查，通过查阅病历、现场勘查、人员访谈、实验室检测等方式，明确感染源、传播途径、易感人群，采取针对性的控制措施，包括隔离患者、加强消毒、医务人员防护、减少不必要的侵入性操作、暂停择期手术等。发生院感暴发时，医疗机构需按照规定时限向当地卫生健康行政部门及疾控部门报告，其中一般院感暴发需在12小时内报告，较大及以上院感暴发需在2小时内报告，不得迟报、瞒报、漏报。院感暴发处置结束后，感控科需组织开展总结评估，分析暴发原因，评估处置效果，完善防控措施，组织全院开展警示教育，防止类似事件再次发生。医疗机构需建立分层分类的感控培训体系，针对不同岗位、不同层级的人员制定个性化培训计划，培训内容包括感控法律法规、基础知识、基本技能、最新规范、应急处置等。新入职人员需接受不少于8学时的感控岗