(新)医院感染探视陪护制度

(新)医院感染探视陪护制度为强化医院感染预防与控制管理，降低交叉感染发生风险，保障住院患者、陪护人员及医务人员的健康安全，结合《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》等国家法律法规及行业规范要求，以及我院诊疗运行实际，制定本医院感染探视陪护管理制度。适用范围与基本原则本制度适用于全院所有临床医技科室、住院病区、门诊诊疗区域、急诊急救区域的探视与陪护活动管理，全院医务人员、工勤人员、患者、陪护人员及探视人员均需严格遵守本制度规定。探视陪护管理坚持“非必要不陪护、非必要不探视”的核心原则，实施“精准管控、分类施策、人文兼顾”的管理模式，以降低院内交叉感染风险为首要目标，根据不同科室的感染风险等级、患者病情特点制定差异化管控要求，同时兼顾患者及家属的合理需求，畅通线上沟通渠道，提供必要的人文关怀服务，避免简单化、一刀切的管理方式。陪护人员准入管理陪护人员实行准入制管理，需同时满足病情指征、健康条件、材料核验三项要求，经病区审批通过后方可进入病区陪护。病情指征方面，仅符合以下情形之一的患者，可申请陪护人员：一是患者病情危重，处于抢救或术后恢复期，需要24小时连续照护的；二是患者存在意识障碍、肢体功能障碍、认知障碍等导致生活完全不能自理的；三是患者为14周岁以下未成年人的；四是患者为75周岁以上老年人，且无自主生活能力的；五是孕产妇、精神障碍患者等特殊群体，经评估确需陪护的；六是主管医师根据患者治疗、康复需求，认为有必要设置陪护的其他情形。不符合上述情形的患者，原则上不安排陪护，由病区护理人员负责患者的日常生活护理及诊疗照护。健康条件方面，陪护人员需同时满足以下要求：一是年龄在18周岁以上、65周岁以下，身体健康，具备完全民事行为能力，能够独立完成患者照护工作；二是近7天内无中高风险地区、本土疫情发生地旅居史，无新冠病毒感染者、密接人员接触史，无其他传染病患者密切接触史；三是无发热（体温＜37.3℃）、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等可疑临床症状；四是需提供48小时内核酸检测阴性报告（纸质版或电子版均可），处于常态化防控阶段时，核酸检测有效期可根据属地防控要求动态调整；五是无处于急性期的传染性疾病（如活动性肺结核、流感、手足口病、病毒性肝炎等）；六是已完成新冠病毒疫苗全程接种及加强针接种（有接种禁忌证的除外）。材料核验与审批流程方面，患者或其法定监护人、授权委托人需向病区护士站提交以下材料：一是陪护人员有效居民身份证原件及复印件；二是陪护人员48小时内核酸检测阴性报告；三是陪护人员近期1寸免冠彩色照片1张；四是由陪护人员本人签署的《陪护人员健康承诺书》，承诺如实告知旅居史、健康状况，遵守医院各项管理规定。护士站工作人员收到申请材料后，由责任护士对陪护人员进行初步健康评估，测量体温、核验健康码及行程卡、询问流行病学史，确认符合条件的，报护士长审批，审批通过后发放全院统一制式的《陪护证》。《陪护证》上需明确标注患者床号、姓名、陪护人员姓名、身份证号后四位、有效期限、病区名称，粘贴陪护人员照片并加盖病区公章后方可生效，陪护证实行一人一证、一床一证，不得转借、涂改，遗失需及时向护士站申请补办。陪护人员日常管理陪护人员实行固定陪护制度，原则上每名患者的陪护人员不超过1名，且陪护人员固定，不得随意更换。确因特殊情况需要更换陪护人员的，需提前24小时向护士长提出申请，新的陪护人员需符合本制度规定的所有准入条件，经审批通过后方可进入病区，更换时需做好患者照护工作的交接，原陪护人员需及时交回陪护证并离开病区。陪护人员需严格遵守以下行为规范：一是全程规范佩戴医用外科口罩，口罩需完全覆盖口鼻及下颌，不得随意摘下，不得将口罩拉至下巴、脖子处，口罩潮湿、污染或连续佩戴4小时后需及时更换，更换后的废弃口罩需投入科室指定的黄色感染性医疗废物收集容器；二是严格遵守手卫生规范，接触患者前后、接触患者周围环境及物品后、饭前便后、处理垃圾后、佩戴或摘下口罩前后，需使用流动水按照七步洗手法洗手，或使用速干手消毒剂揉搓双手至完全干燥，不得用污染的手触碰口、眼、鼻等部位；三是不得随意串访其他病房、不得跨病区活动，不得带领无关人员进入病区，不得在病房内、走廊、护士站、电梯间等公共区域聚集聊天、打牌、饮酒，不得在病区内大声喧哗，保持病区安静有序；四是个人生活用品需定点存放于储物柜内，不得随意堆放于病床、窗台、走廊等公共区域，餐具需专人专用，使用后及时清洁消毒，不得与患者或其他陪护人员共用餐具、水杯、毛巾等个人物品，不得在病房内使用大功率电器烹饪食物，不得私拉电线、使用违规电器，遵守病区消防安全规定；五是需配合医务人员做好患者的照护工作，不得擅自调整患者的输液速度、氧流量、心电监护参数等治疗设置，不得私自给患者服用未经主管医师同意的药物或保健品，如有疑问需及时向责任护士或主管医师反馈；六是按时配合完成健康监测及核酸检测，每日上午8:00前、下午16:00前主动到护士站测量体温，护理人员需将陪护人员体温及健康状况记录于《陪护人员健康监测台账》，陪护人员如出现发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状，需第一时间告知责任护士，不得隐瞒病情，不得带病陪护；七是陪护人员原则上不得离开病区，确需外出购买生活用品或办理其他事宜的，需向责任护士报备，说明外出事由及预计往返时间，返回病区时需重新核验健康码、测量体温，外出期间需做好个人防护，不得前往人员密集场所，不得接触有感染风险的人员。探视人员管理鼓励优先采用视频探视、电话探视、语音留言等线上探视方式，减少现场探视带来的交叉感染风险。医院在各病区配备专用视频探视设备，免费为患者及家属提供视频连线服务，对于不会操作智能设备的老年患者及家属，由责任护士协助完成探视连线。确需进行现场探视的，实行预约制管理，具体要求如下：一是预约渠道，医院通过官方微信公众号、病区预约电话、现场预约三种渠道开放探视预约服务，预约时需如实提供探视人员姓名、身份证号、联系方式、与患者关系、健康状况、近7天旅居史等信息，每人每周预约探视次数不超过2次，预约成功后系统将发送电子预约凭证，探视人员需凭预约凭证进入病区；二是探视时段，普通住院病区现场探视时间为每周二、周四、周六的14:30-17:30，其他时段原则上不安排现场探视，如遇患者病情突然变化、临终等特殊情况需临时探视的，需经科主任或护士长批准后方可进入；三是探视人数及时长，每名患者每次现场探视人员不得超过2人，每次探视时长不得超过30分钟，探视人员需严格按照预约时间进入及离开，不得提前进入或延迟离开，避免人员聚集。探视人员进入病区前需完成以下准入核验：一是持本人有效身份证件、预约成功凭证；二是提供48小时内核酸检测阴性报告；三是核验健康码、行程卡均为绿码，无中高风险地区旅居史；四是体温测量正常（体温＜37.3℃），无发热、干咳等可疑症状；五是全程规范佩戴医用外科口罩。全部核验通过的，领取一次性临时探视卡，佩戴后方可进入病区。探视人员需严格遵守以下行为规范：一是进入病区后，需直接前往患者所在病房，不得随意进入其他病房、治疗室、换药室等诊疗区域，不得触碰其他患者的物品及医疗设施；二是探视过程中需全程佩戴口罩，与患者、其他陪护人员保持1米以上安全距离，不得在病房内进食、饮水，不得随地吐痰、乱扔垃圾；三是不得携带鲜花、水果、宠物等易造成环境污染或引发过敏的物品进入病房，如需递送生活用品，需交由工作人员统一消毒后转交；四是探视结束后需将临时探视卡交回护士站，按照指定路线离开病区，不得在病区内逗留。有以下情形之一的人员，不得进入病区探视：一是近7天内有中高风险地区、本土疫情发生地旅居史的；二是近7天内与新冠病毒感染者、密切接触者有接触史的；三是存在发热（体温≥37.3℃）、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等可疑症状的；四是处于传染病急性期（如活动性肺结核、流感、手足口病等）的；五是不能提供有效身份证件、核酸检测阴性证明或预约凭证的；六是未规范佩戴医用外科口罩的；七是患有严重精神疾病、醉酒等不能配合管理的人员；八是12周岁以下未成年人（特殊情况经审批的除外）。重点区域差异化管控根据不同区域的感染风险等级，实行差异化的探视陪护管理要求：一是重症医学科（ICU）、重症加强护理病房（CCU）、新生儿重症监护室（NICU）、儿童重症监护室（PICU）、血液科层流病房、器官移植病房、烧伤科重症病房等高度易感的无陪护病区，原则上全面禁止现场探视，科室安排专人每日协助患者与家属进行至少1次视频沟通，及时告知患者病情及治疗进展。如患者出现病情危重、临终等特殊情况，确需家属现场探视的，需由主管医师提出申请，科主任、护士长共同审批同意后，按照“最多1人、最短时间、最高防护”的原则安排探视，探视人员需严格遵守三级防护要求，佩戴N95/KN95医用防护口罩、一次性帽子、护目镜或防护面屏、穿一次性隔离衣、鞋套，经手卫生消毒后，在工作人员引导下进入指定区域探视，探视时长不得超过15分钟，探视结束后立即离开，不得在病区内逗留。上述病区原则上不设陪护，患者转出至普通病区后，可按照普通病区陪护管理规定申请陪护。二是感染性疾病科病区、发热门诊留观病区、隔离病区实行全封闭管理，原则上不安排现场探视，鼓励通过线上方式进行沟通。确需陪护的，仅允许固定1名陪护人员，陪护人员需符合本制度规定的准入条件，持24小时内核酸检测阴性证明进入病区，进入病区后不得擅自离开，每日配合完成健康监测及核酸检测，全程佩戴N95/KN95医用防护口罩，严格遵守消毒隔离规定。家属如需递送生活用品，需交由病区工作人员统一消毒后转交，不得直接接触患者及陪护人员。三是手术室、介入导管室、内镜中心等诊疗限制区域，患者术前家属需在指定的等候区等候，不得进入手术间、操作间等限制区域，如需签署知情同意书、了解病情，由主管医师或护士在专门的谈话室进行沟通，沟通结束后家属需立即返回等候区，不得随意走动。患者术后转入病房后，家属可按照对应病区的探视陪护规定进行探视或陪护。四是急诊医学科抢救室、留观室：抢救期间家属需在指定等候区域等候，不得进入抢救室，确需签署知情同意书的，由护士引导做好个人防护后进入，签署后立即离开。急诊留观患者陪护人员不得超过1名，探视人员不得进入留观区域，鼓励采用线上方式探视。五是门诊诊疗区域：门诊患者陪同人员原则上不得超过1名，需配合门诊入口处的体温测量、健康码核验、流行病学史询问，全程规范佩戴医用外科口罩，不得在诊区、候诊区聚集，保持1米以上安全距离，就诊结束后尽快离开，不得在门诊区域逗留。儿科门诊、发热门诊患者陪同人员需额外提供48小时内核酸检测阴性证明，严格遵守门诊防控要求。环境与物品消毒管理各科室需严格落实环境消毒要求，建立消毒台账，指定专人负责，确保消毒措施落实到位：一是公共区域消毒：病区走廊、电梯轿厢、楼梯扶手、护士站台面、呼叫器按钮、门禁开关、公共座椅、饮水机按钮等高频接触物体表面，每日使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒不少于2次，遇污染时随时消毒，消毒记录需详细登记消毒时间、消毒人员、消毒剂浓度等信息，做到可追溯。病区公共卫生间每日消毒不少于3次，保持通风良好，地面无积水，洗手池配备足够的洗手液及速干手消毒剂，洗手液使用完需及时补充。二是病房内消毒：患者病床床栏、床头柜、床头灯、呼叫器、输液架等物体表面，每日使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒2次，抹布做到一床一巾，使用后浸泡消毒、晾干备用。地面每日湿式清扫2次，遇血液、体液、分泌物污染时，及时使用2000mg/L含氯消毒剂消毒处理。病房内每日通风不少于3次，每次不少于30分钟，通风时注意为患者保暖，避免受凉。患者出院、转科、死亡后，需对病房进行终末消毒，包括物体表面、地面擦拭消毒，空气采用紫外线照射消毒或过氧化氢喷雾消毒，患者使用的被服、枕芯、褥子等需送洗衣房集中消毒处理，一次性用品全部按感染性医疗废物处置，终末消毒合格后方可收治新患者。三是陪护及探视相关物品消毒：陪护人员使用的被褥、枕头等物品，由病区统一发放，每周更换消毒1次，遇污染随时更换。探视人员使用的临时探视卡，每次回收后使用75%乙醇擦拭消毒，晾干后方可再次使用。家属递送的生活用品，需经工作人员检查确认无违禁物品后，使用紫外线照射消毒30分钟或使用含氯消毒剂擦拭外表面后方可转交患者及陪护人员。四是医疗废物管理：陪护人员、探视人员使用后的一次性口罩、手套等防护用品，需投入病区内设置的黄色感染性医疗废物收集桶，不得随意丢弃，不得与生活垃圾混放。生活垃圾需投入黑色垃圾桶，由后勤保障部门统一清运处理，医疗废物的收集、贮存、转运严格按照《医疗废物管理条例》相关规定执行。健康宣教与培训医院建立多层次的宣教培训体系，确保所有相关人员熟练掌握探视陪护管理要求及院感防控知识：一是医务人员与工勤人员培训：院感科每季度组织全院医务人员、工勤人员开展1次探视陪护管理制度及院感防控知识培训，内容包括探视陪护管理流程、个人防护规范、手卫生、消毒隔离技术、应急处置流程等，培训后进行闭卷考核，考核合格后方可上岗。各科室每月组织1次科室内部的再培训，结合科室实际工作中发现的问题，开展针对性培训，及时梳理整改，确保所有工作人员熟练掌握相关要求。工勤人员的培训还需包括环境消毒操作规范、医疗废物分类收集等内容，由后勤保障部联合院感科开展。二是患者及陪护人员宣教：患者入院时，责任护士需第一时间向患者及陪护人员告知本制度的相关内容，发放《探视陪护管理告知书》，由患者及陪护人员签字确认后留存于病历中。宣教内容包括陪护证使用要求、日常行为规范、手卫生方法、口罩佩戴方法、健康监测要求、异常情况报告流程等。病区内需在醒目位置张贴探视陪护管理制度、手卫生流程图、口罩佩戴方法等宣传海报，病房电视循环播放院感防控宣教视频，提高患者及陪护人员的防控意识。责任护士每日查房时，需同步检查陪护人员的防控措施落实情况，及时纠正不规范行为。三是探视人员宣教：医院入口处、各病区入口处需张贴探视预约方式、探视时间、禁止探视情形等告知内容，官方微信公众号、医院官网需同步发布探视陪护管理规定，方便家属提前了解。工作人员在核验探视人员信息时，需同步告知探视过程中的注意事项，对不理解、不配合的人员，要耐心做好解释工作，争取其理解与配合。应急处置管理建立探视陪护相关感染事件应急处置机制，明确处置流程，确保发生异常情况时能够快速响应、有效处置：一是可疑症状处置：陪护人员、探视人员如出现发热（体温≥37.3℃）、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等可疑症状时，需立即停止陪护或探视活动，由工作人员引导至病区内设置的临时隔离观察室，第一时间报告院感科、医务科及科室负责人，安排专人按照指定路线引导至发热门诊就诊，全程佩戴N95/KN95医用防护口罩，避免接触其他人员。同时，对其接触过的环境、物品进行初步消毒，待发热门诊排查结果出来后，根据结果采取相应措施：如排除传染性疾病，可返回病区继续陪护或下次预约探视；如怀疑为传染性疾病，需立即启动相关应急预案，对同病房患者、其他陪护人员及密切接触的医务人员进行健康监测，必要时采取隔离管控措施，对涉疫区域进行终末消毒。二是感染暴发处置：如发现陪护人员或探视人员确诊为法定传染病（如新型冠状病毒感染、流感、活动性肺结核等），需立即启动医院感染暴发应急预案，第一时间上报属地卫生健康行政部门及疾控部门，配合开展流行病学调查，排查密切接触者，落实隔离管控、核酸检测等措施，对涉疫病区进行封闭管理及终末消毒，及时评估疫情扩散风险，动态调整全院探视陪护管控等级，必要时暂停全部现场探视、严格限制陪护人员流动，防止疫情在院内扩散。三是特殊感染患者管控：如患者确诊为经呼吸道、接触传播的感染性疾病，需立即将患者转移至隔离病房进行单间隔离，陪护人员需固定，不得随意更换，暂停该患者的现场探视，陪护人员需严格遵守隔离病房的管理要求，做好个人防护，配合完成各项防控措施。管理职责与考核监督明确各部门管理职责，建立常态化考核监督机制，确保制度落实到位：一是部门职责：院感科为医院感染探视陪护管理的牵头部门，负责制度的制定、修订、解释及培训工作，定期对各科室制度落实情况进行督导检查，对存在的问题提出整改意见，督促整改落实，定期向医院感染管理委员会汇报工作开展情况。医务科负责督促临床医师严格落实陪护指征评估要求，规范开具陪护医嘱，做好感染病例的诊断、报告及处置工作。护理部负责督促各病区护士做好陪护人员准入核验、陪护证办理、日常健康监测、宣教等工作，将探视陪护管理纳入护理质量考核体系。后勤保障部负责保障消毒物资、防护用品的供应，做好病区环境消毒、医疗废物清运、公共区域保洁等工作，配合院感科开展消毒效果监测。保卫科负责医院各出入口、病区出入口的秩序维护，配合工作人员做好探视人员的引导、管控工作，对扰乱医疗秩序的人员及时依法处置。各临床科室主任、护士长为本科室探视陪护管理的第一责任人，负责本科室制度的具体落实，安排专人负责陪护证办理、探视预约登记、健康监测等工作，定期对科室落实情况进行自查，发现问题及时整改。二是考核监督：院感科每月对各科室探视陪护管理落实情况进行抽查，每季度进行一次全面检查，检查内容包括陪护证办理是否规范、陪护人