2026年乡镇卫生院医疗质量专项整治自查报告

2026年乡镇卫生院医疗质量专项整治自查报告根据2026年国家卫生健康委关于基层医疗机构医疗质量安全专项整治行动的部署要求，以及省、市、县各级卫生健康行政部门的具体实施方案，我院于2026年3月1日至3月20日组织开展了全面、深入、细致的医疗质量安全专项整治自查工作。本次自查由院长任组长，业务副院长任副组长，医务科、护理部、院感科、药事管理科、门诊部、住院部、医技科室及各临床科室负责人共同参与，严格对照《乡镇卫生院服务能力标准（2022版）》《医疗质量安全核心制度要点（2026年修订版）》《医院感染管理办法》《处方管理办法》及《医疗机构药事管理规定》等法规和标准，逐项逐条梳理，全面排查医疗质量安全隐患。现将自查情况报告如下：一、组织管理与制度建设情况我院已设立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，定期召开质量分析会议。2026年以来，已召开质量与安全委员会会议2次，专题研究医疗质量改进措施。委员会下设医疗质量督查组、病案管理组、院感管理组、药事管理组、护理质量管理组，职责分工明确，运行基本顺畅。但自查发现，部分科室质控小组活动记录不完整，个别科室质控小组仅开展常规检查，缺乏针对质量指标的深入分析和持续改进措施。此外，医院现行《医疗质量安全管理制度汇编》为2023年版本，部分条款与国家2026年新修订的核心制度存在不一致，如手术安全核查制度中未明确多学科共同核查的具体流程，危急值报告制度中未包含影像学危急值项目清单更新内容。制度修订工作滞后，尚未完成全面更新。二、人员资质与岗位管理情况全院现有卫生技术人员78人，其中执业医师24人（含中医类别6人），注册护士31人，药师5人，检验技师4人，影像技师3人，康复治疗师2人，公共卫生医师3人，其他卫技人员6人。经自查核对，所有临床、护理、医技岗位人员均持有有效执业资格证书，执业地点均已注册在本院，未发现超范围执业和非法行医现象。但存在以下问题：第一，急诊科排班表中有一名执业范围为内科的医师独立承担急诊抢救工作，未经过急诊专业岗位培训；第二，护理部对低年资护士（工龄3年以下）的轮转培训计划执行不严格，个别护士在未完成规定培训项目的情况下被安排独立值夜班；第三，全院具备中级及以上职称人员仅占32%，高级职称人员仅2人，学科带头人和技术骨干严重匮乏，对急危重症的早期识别和处置能力不足；第四，今年新入职的3名医生尚未完成规范化培训，目前仅安排跟随高年资医师从事辅助工作，但带教记录和考核记录不完善。三、医疗核心制度落实情况（一）首诊负责制。各门诊科室均落实首诊医师负责制，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、转诊等环节全程负责。自查发现，个别门诊医生对非本专业疾病的患者，在完成初步处理后，未按规定书写转诊记录，也未与接诊科室进行面对面交接，存在转诊衔接漏洞。部分急诊留观患者，留观病历记录不及时，留观超过72小时仍未办理住院或转院手续。（二）三级查房制度。住院部执行每日查房制度，主治医师每周至少查房2次，副主任医师及以上每周查房1次。但自查中抽查了30份住院病历，发现其中5份病历中三级查房记录不规范：住院医师查房记录内容过于简单，仅记录“病情平稳，继续观察”等笼统描述，缺乏对病情变化的分析判断；主治医师查房记录中未体现对诊断、治疗方案的指导意见；上级医师查房后未及时审核签字，有2份病历的上级医师查房记录在患者出院后才补签。（三）手术安全核查制度。我院仅开展一级手术和部分二级手术，2026年1—2月共开展各类手术46例。经检查，全部手术均执行了术前讨论、手术审批、手术安全核查及手术风险评估。但核查中发现，有3例手术的《手术安全核查表》中麻醉实施前核查部分未勾选“患者过敏史”栏，2例手术的术者、麻醉医师、巡回护士三方签字时间不完整。此外，手术部位标识执行率仅为92%，个别医生在术前未按规定在患者体表进行手术部位标记。（四）危急值报告制度。检验科、心电图室、超声科均建立了危急值报告登记本，2026年1—2月共报告危急值57次，报告率100%。但抽查发现，有4次危急值报告中，临床科室接获护士登记时间与医生处理时间间隔超过30分钟，未达到“10分钟内通知、30分钟内处理”的规定要求。部分临床医生接到危急值报告后，仅记录“已处理”，未在病程记录中详细分析危急值原因及采取的诊疗措施。（五）抗菌药物分级管理制度。我院实行抗菌药物分级管理，但自查发现，门诊处方中限制使用级抗菌药物使用率偏高，达到门诊处方总量的8.7%，高于规定的5%以下要求。抽查了100张门诊处方，有6张处方为执业助理医师开具了限制使用级抗菌药物，未经过具有处方权的医师授权。住院患者抗菌药物使用前微生物送检率为38%，低于50%的要求，经验性用药比例偏高。部分抗菌药物使用疗程过长，如个别社区获得性肺炎患者使用头孢类抗菌药物长达12天，未根据病情变化及时降阶梯治疗。（六）会诊制度。由于人员紧张，我院未开展科间常规会诊，对疑难病例主要依靠医共体牵头单位（县人民医院）的远程会诊。2026年1—2月共申请远程会诊9例，均按时完成。但院内会诊记录存在不及时、不完整现象，部分会诊意见仅口头传达，未形成书面会诊记录存档。（七）分级护理制度。住院患者均根据病情确定护理级别。自查发现，个别科室存在护理级别与病情不相符的情况，如部分一级护理患者实际护理记录中未按一级护理要求每小时巡视一次。护理记录单中体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征记录频次不符合分级护理要求的情况有11处。（八）疑难病例讨论制度。全院2026年1—2月共组织疑难病例讨论4次，但讨论记录存在缺陷：讨论前未提前将病例资料发放给参与人员，讨论过程中记录过于简略，未能反映各位医师的分析意见，讨论后形成的诊疗意见未在后续病程记录中体现执行情况。死亡病例讨论制度执行尚可，但个别死亡病例讨论在患者死亡后一周才进行，超过了规定时限。（九）术前讨论制度。所有手术病例均进行术前讨论，但部分讨论记录流于形式，讨论内容未充分评估患者的心肺功能、营养状况及手术风险，对合并高血压、糖尿病的患者缺乏围手术期血糖、血压管理方案的具体讨论。（十）医患沟通制度。在抽查的30份住院病历中，入院医患沟通记录均签署，但沟通内容模板化明显，对患者病情的个体化说明不足。手术知情同意书中对手术风险、替代方案、术后并发症的告知不够全面，个别患者签署授权委托书不规范。四、病历质量管理情况本次自查共抽查2026年1—2月住院病历120份，门诊病历150份，急诊留观病历30份。按照《病历书写基本规范》和《电子病历应用管理规范（试行）》进行评分，平均得分88.6分，达到合格标准，但存在以下突出问题：（一）病历书写不及时。抽查发现，有12份病历的首次病程记录未在入院后8小时内完成，有7份病历的日常病程记录未按规定时限完成，其中2份危重患者病历的病程记录间隔超过24小时。抢救记录均在抢救结束后6小时内补记，但其中有3例抢救记录时间与医嘱时间存在矛盾，未如实记录实际抢救时间。（二）病历内容缺项。部分病历中患者既往史、个人史、家族史记录不完整，婚育史遗漏较多。体格检查记录中，对与主诉相关的阴性体征描述缺乏。辅助检查结果粘贴不完整，有5份病历缺少入院前外院检查报告的复印件或摘要。医嘱单中，有部分长期医嘱和临时医嘱未分开打印，或未按规定时间签署。（三）知情同意书签署问题。抽查中，有4份有创操作（如胸腔穿刺、腰椎穿刺）的知情同意书未单独签署，仅包含在入院知情同意书中；有2份输血治疗知情同意书签署时间晚于输血实际开始时间。（四）电子病历使用不规范。我院电子病历系统已全面使用，但部分医师习惯先手写草稿后补录电子病历，导致电子病历实际完成时间与操作时间不一致。电子病历修改未保留痕迹，有2份病历在归档后被修改但未申请修改权限，存在法律风险。（五）病案首页填写缺陷。抽查120份病案首页，有28份存在主要诊断选择不准确、其他诊断漏填、手术操作编码错误、离院方式填写错误等问题，病案首页主要诊断正确率为76.7%，低于90%的要求。部分病案首页中“损伤中毒的外部原因”“病理诊断”等栏目漏填率较高。（六）出院病历归档不及时。出院病历3日归档率为82%，7日归档率为95%，仍有部分病历超过7日未归档，主要原因为科室质控小组未及时完成科内质控。五、护理质量管理情况（一）护理核心制度落实。护理部执行“三查八对”制度，但自查中观察到个别护士在加药、输液操作时未严格执行双人核对，尤其在夜间值班时，单人核对现象明显。护理交接班记录不够详细，对患者皮肤状况、管路情况、特殊用药等交接内容记录不完整。（二）护理文书书写。抽查护理记录单100份，发现体温单绘制有涂改现象，个别患者大便次数、体重、血压等未按要求记录。护理记录中，对病情观察的描述缺乏连续性，如对意识障碍患者的格拉斯哥昏迷评分未动态记录。手术患者的护理记录中，术前准备、术后观察要点记录不全。（三）基础护理与危重患者护理。我院住院患者以老年慢性病为主，压疮风险评估执行率为100%，但预防措施落实不到位，抽查10名高危压疮患者，均使用了气垫床，但翻身记录卡显示部分时段翻身间隔超过2小时。跌倒/坠床风险评估率为95%，但防范措施告知单中患者或家属签字不全。危重患者口腔护理、会阴护理等基础护理落实率仅为80%，部分护理操作由患者家属协助完成。（四）急救药品与设备管理。各临床科室急救车均实行“五定”管理，但自查发现急诊科急救车中有2支肾上腺素已接近有效期（剩余1个月），未及时更换；急救车内备用的简易呼吸气囊压力不足，未定期检测。除颤仪每日检测记录有断档，心电监护仪电极片过期。各科室急救物品交接班本记录不完整，有3处未签全名。（五）护理人员培训与考核。2026年1—2月护理部共组织业务培训4次，但培训内容以基础理论为主，心肺复苏、除颤、吸痰等急救技能操作培训仅进行了1次。新入职护士规范化培训手册中，各项操作考核记录缺项较多。护理应急预案演练未按计划开展，原定于2月份组织的“患者突发猝死应急演练”因工作繁忙而取消。六、医院感染管理情况（一）院感组织体系。我院设院感管理委员会和院感专职人员1名，各科室设兼职院感监控护士。院感管理制度基本健全，但部分制度更新不及时，如《医院感染暴发报告及处置预案》未根据2025年国家新修订的《医院感染监测标准》进行调整。（二）重点部门管理。治疗室、换药室、处置室分区明确，但个别科室治疗室内物品摆放混乱，无菌物品与非无菌物品未严格分柜存放。注射室、输液室紫外线消毒记录完整，但灯管强度监测未按要求每半年进行一次，2026年上半年强度监测尚未完成。手术室层流系统维护记录显示滤网更换超过规定期限。口腔科牙科手机灭菌效果生物监测频次不足，未能做到每月一次。产房及新生儿室的消毒隔离制度执行较好，但空气培养频次低于规定要求。（三）消毒灭菌效果监测。全院压力蒸汽灭菌器每周进行生物监测，化学监测每包进行，但自查发现，个别灭菌包的包内化学指示卡变色不均匀，有3个灭菌包在发放时未检查化学指示胶带变色情况。紫外线灯管强度累计使用时间登记不准确，部分灯管使用时间已超过1000小时但未及时更换。消毒液配制浓度监测记录不全，含氯消毒液使用中普遍未进行每日浓度监测。（四）手卫生管理。各病区及门诊洗手设施配备洗手液、干手设施和速干手消毒剂，但手卫生依从性现场观察结果显示，医护人员接触患者前手卫生依从率为61%，接触患者后为78%，无菌操作前为70%，明显低于规定标准。部分医生查房时未做到一患一洗手或使用速干手消毒剂。手卫生培训及考核记录不完整。（五）医疗废物管理。医疗废物分类收集、交接登记及暂存管理基本规范，医疗废物交接登记本记录完整。但自查发现，个别科室生活垃圾桶内有少量被血液污染的棉签，锐器盒使用时间超过48小时未及时更换。医疗废物暂存点防鼠、防蚊蝇设施有破损。（六）院感监测与数据报告。我院已开展住院患者院感病例监测，但监测方法主要依靠医生主动上报，漏报率较高。2026年1—2月共上报院感病例3例，经院感专职人员回顾性调查，实际感染病例约为7例，漏报率57%。院感病例病原学送检率低，仅有1例进行了细菌培养。手术部位感染目标性监测未开展，导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染等预防控制措施落实不到位，相关监测记录缺失。七、药事管理与药物合理应用情况（一）药品采购与储存。我院实施基本药物制度，药品采购均通过省级药品集中采购平台进行。药品入库验收记录完整，药品储存条件基本达标，但中西药房及药库温湿度监测记录不连续，有部分日期未登记。近效期药品管理不严格，药房近效期药品登记表中，个别药品在距有效期不足3个月时仍摆放在货架上未作标记。麻醉药品和第一类精神药品实行“五专”管理，但自查发现，专用账册中个别批号记录不完整，使用后空安瓿回收记录中缺少核对人员签名。部分药品拆零使用时未记录拆零日期和有效期，拆零药品存放于原包装袋中，未标明剩余数量及效期。（二）处方管理。2026年1—2月共调剂门诊处方2860张，处方合格率为91.2%。不合格处方中，主要表现为：前记不全（缺联系方式、诊断等）、未使用药品通用名、用法用量不规范（如抗生素每日一次给药不符合药代动力学原则）、临床诊断与用药不符（如诊断为上呼吸道感染使用第三代头孢菌素）、无指征联合使用两种及以上抗菌药物等。抽查中药处方，发现个别处方未注明先煎、后下等特殊煎煮方法。处方点评制度已落实，但点评结果未与医师处方权管理有效挂钩，对不合理处方医师仅进行通报，未采取暂停处方权等处罚措施。（三）抗菌药物临床应用管理。我院制定了抗菌药物分级管理目录，但目录未根据2025年国家最新调整的抗菌药物分级管理要求进行更新。2026年1—2月住院患者抗菌药物使用率为58%，高于基层医疗机构不超过50%的控制指标。门诊抗菌药物处方比例为24%，略高于20%的标准。抗菌药物使用强度（DDD值）为42，高于规定值40。治疗性使用抗菌药物前微生物送检率仅38%，使用限制级抗菌药物治疗前送检率为45%，均未达标。碳青霉烯类抗菌药物虽未使用，但替加环素等特殊使用级抗菌药物目录中存在，且无相关使用审批记录。（四）糖皮质激素、辅助用药及中药注射剂管理。抽查发现，个别门诊患者因慢性支气管炎反复使用地塞米松注射液静脉推注，无明确用药指征。辅助用药（如脑蛋白水解物、小牛血清去蛋白等）在住院患者中使用比例较高，部分患者用药疗程过长，无停用指征。中药注射剂使用中，个别处方未单独使用，与其他药物混合配伍于同一输液袋中，存在用药安全风险。（五）药物不良反应监测。2026年1—2月共上报药品不良反应报告8例，均为一般不良反应，未发生严重不良反应。但报告存在延迟报告现象，有3例不良反应在发现后超过5个工作日才上报。临床药师严重不足，目前无专职临床药师，药学服务停留在处方调配层面，未能开展药学查房、用药教育及药物浓度监测。八、医疗技术管理与手术分级（一）技术准入管理。我院开展的技术项目均为核准登记的诊疗科目内项目，未开展国家限制类医疗技术。2026年新增开展2项新技术（超声引导下静脉穿刺置管术、无创呼吸机辅助通气治疗），已履行新技术审批程序，但后续跟踪评价资料不全，仅有1例临床应用记录，未形成阶段性总结。（二）手术分级管理。我院手术分级管理目录已制定，但部分术式分级不够细化，如“体表肿物切除术”未根据肿物大小、深度及是否涉及深部组织进一步分层。手术医师授权管理实行动态考核，但考核周期为一年一次，2026年授权文件尚未发布。抽查发现，有2名医师开展的手术级别超过其授权级别，相关科室主任未予以制止。术前讨论、手术审批及手术安全核查虽均执行，但手术记录书写不规范，有3份手术记录中未记载手术标本去向。（三）有创操作管理。各类穿刺、置管等有创操作均取得患者知情同意，操作记录基本完整。但个别操作（如胸腔穿刺）未在操作前进行超声定位，操作医生对解剖标志判断依赖经验，存在安全隐患。深静脉置管维护记录不完整，导管相关感染预防措施未全部落实。九、患者安全与不良事件管理（一）不良事件报告。我院已建立医疗安全（不良）事件报告制度，鼓励主动报告。但2026年1—2月仅收到不良事件报告4例，均为轻度事件（3例跌倒、1例输液外渗），无严重事件报告。对照护理不良事件分类，实际发生的非计划拔管、给药错误等未全部上报，存在瞒报、漏报情况。对已报告的事件，未进行系统性根因分析，仅填写了处理意见，未形成改进措施并追踪落实。（二）患者身份识别。全院住院患者均使用腕带进行身份识别，但腕带佩戴情况抽查发现，有2例患者腕带信息模糊、1例腕带脱落未及时补戴。在执行输血、给药、手术等关键操作时，均使用两种以上方式进行身份核对，但个别护理人员在执行肌内注射时仅呼叫姓名未核对腕带。门诊输液患者身份识别执行较好。（三）高风险患者管理。对住院患者进行跌倒/坠床、压疮、深静脉血栓、误吸等风险评估，评估率较高，但干预措施落实不到位。如深静脉血栓风险评估为高危的患者，仅嘱患者“多活动”，未采取机械预防措施（如抗血栓弹力袜或间歇性充气加压装置）。患者转运途中，危重患者未配备急救箱和氧气袋，转运交接单填写不完整。（四）院内应急管理。医院制定有突发公共卫生事件应急预案和各类应急处置流程，但预案更新不及时，未根据2025年新发布的基层卫生应急能力建设标准进行修订。2026年1—2月组织应急演练1次（模拟火灾疏散），未开展医疗急救类演练（如批量伤员救治、过敏性休克处置）。急救设备调配机制不健全，各科室急救设备相互借用记录不全，存在急救设备不能及时归还现象。十、医德医风与患者满意度情况（一）医德医风教育。我院每月组织一次职工政治学习和医德医风教育，但学习内容多为文件传达，缺乏典型案例警示教育和职业道德专题培训。医德考评制度已建立，但考评结果未能与评先评优、职称晋升有效挂钩。（二）医疗纠纷与投诉。2026年1—2月共受理患者投诉3起，均为服务态度类投诉。1起反映门诊医生接诊时接打手机，2起反映护士解释不耐心。投诉处理记录完整，均已及时反馈。未发生医疗事故和重大医疗纠纷，但部分医务人员服务意识不强，存在“生、冷、硬、顶”现象。（三）患者满意度。2026年2月发放住院患者满意度调查问卷100份，回收92份，满意度为89.1%；门诊患者满意度调查问卷150份，回收120份，满意度为85.8%。满意度较低的项目主要集中在“等候时间”（候诊、候检时间过长）、“医生与患者沟通时间短”“医疗费用不透明”等方面。（四）价格与收费管理。我院严格执行医疗服务价格政策，实行住院费用一日清单制，但个别患者反映清单中部分项目名称不够通俗易懂。自查发现，有2个医疗服务项目收费价格与实际操作不符，多收了材料费，已及时退还患者。药品和耗材价格公示栏未及时更新，部分新调入药品价格未公示。十一、医共体协作与连续医疗情况我院与县人民医院建立紧密型医共体，上级医院下派专家每周来院坐诊、查房、培训，2026年1—2月下派专家共32人次，有效提升了门诊服务能力。但自查发现，双向转诊工作存在短板：上转患者时，转诊单信息填写不全，部分患者未附相关检查资料；上级医院下转至我院的患者，接收信息登记不完整，后续随访管理未跟上。远程会诊、远程影像、远程心电已常态化运行，但远程会诊记录中，申请医师未记录会诊意见执行情况。上级医院对基层的帮扶计划落实较好，但帮扶带教记录和培训考核资料归档不完整。十二、存在的主要问题及原因分析通过本次全面自查，我院在医疗质量管理方面仍存在较多薄弱环节，归纳起来主要有以下五个方面：（一）质量安全意识淡薄。部分医务人员对医疗质量安全核心制度内涵理解不深，执行流于形式。日常工作中重数量轻质量、重收入轻安全的倾向依然存在。管理者对质量指标的监测和预警不够敏感，质量改进缺乏数据支撑。（二）规章制度更新滞后。医院部分管理制度未能与国家最新法规和行业标准同步更新，导致制度与实际工作脱节。部分制度操作性不强，未细化到具体岗位和流程。（三）人员结构不合理，培训不足。卫生技术人员数量不足，尤其缺乏高职称、高学历人才。继续医学教育覆盖面有限，培训内容与实际工作需求匹配度不高。急救技能、院感防控、病历书写等专项培训频次不足，考核流于形式。（四）信息化支撑能力不足。电子病历系统虽已应用，但智能质控功能未充分开发，缺乏对病历书写时限、危急值处置、抗菌药物使用权限等关键环节的自动提醒和实时监控功能。医疗质量相关数据统计分析仍以手工为主，效率低且准确性差。（五）绩效考核导向不完善。绩效分配方案中医疗质量与安全指标权重偏低，未将病历质量、院感防控、合理用药、患者满意度等指标与科室和个人绩效紧密挂钩，导致整改动力不足。十三、整改措施及下一步工作计划针对自查发现的问题，我院将坚持“即知即改、立行立改、持续改进”的原则，逐项落实整改，确保专项整治取得实效。（一）完善质量管理组织体系。于2026年3月底前完成医疗质量管理委员会及下设各专业管理组的人员调整，明确职责分工，制定年度质量管理工作计划。建立院科两级质控例会制度，每月召开一次质量分析会，每季度开展一次全面质量检查，形成质量分析报告并反馈整改。修订完善《医疗质量安全管理制度汇编》，重点更新医疗质量安全核心制度、手术安全核查制度、危急值报告制度、抗菌药物分级管理制度等，于4月底前完成并组织全员培训考核。（二）强化核心制度落实。针对首诊负责制、三级查房、术前讨论、危急值报告、会诊等核心制度，开展为期3个月的专项整治。制作各核心制度执行流程图和要点卡片，做到人手一份。医务科每周抽查各科室核心制度执行记录，每月通报一次。建立危急值处置闭环管理流程，在信息系统内设置危急值提醒弹窗，并对处理时间节点进行监控。对三级查房记录实行“当日检查、当日反馈”，连续发现2次不合格的科室，由院领导约谈科主任。（三）加强人员培训与考核。制定2026年度全员培训计划，每月至少组织2次业务培训，每季度至少组织1次急救技能实训和考核。重点加强新入职人员、低年资护士的规范化培训和考核，所有人员经考核合格后方可独立值班。选派3—5名骨干人员到医共体牵头单位进行为期1—3个月的进修学习。邀请上级医院专家来院开展医疗安全、病历书写、院感防控等专题讲座。建立全员医疗质量安全核心制度考核档案，考核结果与个人绩效和年度评优挂钩。（四）严格病历质量管理。落实病历书写三级质控体系，科室质控员每日检查运行病历，科主任每周抽查，医务科每月终末病历抽查率不低于30%。重点督查病历书写及时性、知情同意书签署、病案首页质量。利用电子病历系统质控功能，对病历书写时限进行自动提醒。开展优秀病历评选和不合格病历展览活动，对病历质量排名靠后的医师进行专项培训。确保出院病历3日归档率达到90%以上，7日归档率达到100%。（五）提升护理服务质量。严格落实护理核心制度，加强“三查八对”和交接班管理，确保护理操作双人核对。规范护理文书书写，开展护理记录质量月活动。对高危压疮、跌倒、非计划拔管等患者实施目标性监测，落实预防措施并做好记录。加强急救药品、设备和物资管理，实行每月定期检查与科室每日自查相结合，确保完好率100%。合理配置护理人力，弹性排班，减轻护士工作负荷。（六）全面加强院感管理。修订医院感染管理制度和操作规程，更新医院感染暴发报告及处置预案。加强手卫生宣传和管理，开展手卫生依从性暗访调查，将手卫生依从率纳入科室质量考核。规范消毒灭菌效果监测，落实紫外线灯管强度监测、灭菌器生物监测、透析用水和口腔科手机生物监测等要求。加强多重耐药菌管理，落实隔离措施。开展院感病例主动监测和目标性监测，提高院感病例上报的准确性和及时性。强化医疗废物分类、交接和暂存管理，杜绝医疗废物混入生活垃圾。对院感兼职人员进行专项培训，提高监测能力和报告意识。（七）促进合理用药。加强处方管理，规范处方开具和审核流程。药剂科每月开展处方点评，