变应性支气管肺曲菌病14例深度剖析：临床特征、诊疗策略与预后探究

变应性支气管肺曲菌病14例深度剖析：临床特征、诊疗策略与预后探究一、引言1.1研究背景与意义变应性支气管肺曲菌病（AllergicBronchopulmonaryAspergillosis，ABPA）是一种由机体对寄生于支气管内的曲霉抗原发生变态反应所引起的肺部疾病，在呼吸系统疾病中占据着独特且不容忽视的地位。近年来，随着环境变化、免疫抑制剂使用增加以及对疾病认识的深入，ABPA的发病率呈上升趋势，逐渐引起临床医生的广泛关注。ABPA主要好发于哮喘和囊性纤维化患者，在支气管哮喘病人中的发病率约为1%-20%，在难治性哮喘病人中占比可达7%-14%，而入住ICU的重症支气管哮喘患者中ABPA的患病率更是高达38.6%；在肺囊性纤维化病人中约占2%-15%。这种疾病严重影响患者的生活质量和肺功能，若未及时诊治，随着病程的延长，可出现肺纤维化、肺动脉高压和呼吸衰竭等严重并发症，甚至威胁患者生命。临床上，ABPA的症状缺乏明显特异性，主要表现为喘息、咳嗽、咳痰、低热等，这些症状与其他常见呼吸系统疾病如哮喘、支气管炎、肺炎等极为相似，极易造成误诊和漏诊。据相关研究统计，ABPA从症状出现到确诊的平均时间长达数年，这无疑延误了患者的最佳治疗时机。此外，ABPA病情容易反复，治疗周期长，给患者家庭和社会带来沉重的经济负担。因此，深入研究ABPA，提高对其临床特点、诊断方法和治疗策略的认识，对于改善患者预后、降低医疗成本具有重要的临床意义和社会价值。1.2研究目的与方法本研究旨在通过对14例变应性支气管肺曲菌病病例的深入分析，详细总结ABPA的临床特点，包括患者的症状表现、实验室检查结果、影像学特征等，提高临床医生对ABPA的识别能力，做到早期诊断和及时治疗。同时，探讨不同治疗方案对ABPA患者的疗效，为临床治疗提供更具针对性和有效性的参考依据。本研究采用回顾性研究方法，收集了[医院名称]在[具体时间段]内呼吸内科住院的14例确诊为ABPA的患者资料。这些资料涵盖了患者的基本信息（如年龄、性别等）、既往病史（包括哮喘、囊性纤维化等基础疾病史，以及过敏史等）、临床症状（如咳嗽、咳痰、喘息、发热等表现及持续时间、严重程度等情况）、实验室检查结果（外周血嗜酸性粒细胞计数及百分比、血清总IgE水平、血清特异性烟曲霉IgE抗体和IgG抗体水平、痰涂片和痰培养结果等）、影像学检查资料（胸部CT的各种特征表现，如斑片状渗出影、中心性支气管扩张、病变游走性、粘液栓征象、结节影、纵隔淋巴结增大、实变影等情况）以及治疗过程和转归等内容。在研究过程中，严格遵循医学伦理规范，确保患者的隐私和权益得到充分保护。所有病例的诊断均依据国际公认的ABPA诊断标准，并经过至少两名资深呼吸内科专家共同确认。通过对这些病例资料的系统整理和综合分析，运用统计学方法对相关数据进行处理，从而得出具有可靠性和临床指导意义的结论。二、变应性支气管肺曲菌病概述2.1定义与发病机制变应性支气管肺曲菌病（ABPA）是一种特殊类型的肺部疾病，本质上是人体对寄生于支气管内的曲霉抗原产生的变态反应。其主要特征为机体对支气管分支中的烟曲霉抗原呈现出异常的免疫应答，进而引发肺浸润以及近端支气管扩张等一系列病理变化。在众多曲霉菌种类中，烟曲霉是导致ABPA的最主要致病菌，约占80%-90%，不过黑曲霉等其他真菌也偶有引发该疾病的报道。ABPA的发病机制较为复杂，尚未完全明确，目前认为主要涉及以下几个方面：曲霉的直接损害：曲霉的分生孢子具有较强的生存能力，可广泛存在于空气、土壤等环境中。当人体吸入这些孢子后，在适宜的条件下，孢子会在气道内发育长出菌丝。在此过程中，菌体释放出变应原和蛋白酶，这些物质会对气道的正常生理功能造成严重破坏。一方面，它们损害黏液纤毛的清除功能，使得气道无法及时清除外来病原体和自身产生的分泌物；另一方面，破坏气道上皮细胞，降解细胞外基质中的蛋白质，使得抗原能够更容易地通过上皮细胞层，进入机体内部，为后续的免疫反应埋下隐患。此外，曲霉菌素还能抑制吞噬细胞的活性，阻碍其对曲霉的吞噬，从而使曲霉得以在气道中长期定植，持续对气道产生刺激。宿主免疫反应及气道炎症：对于遗传易感个体，当曲霉被吸入后，会产生芽孢和菌丝，这一过程会激活T淋巴细胞。激活后的T淋巴细胞释放出IL-4、IL-5及IL-13等细胞因子，同时刺激机体分泌IgE和IgG抗体。这些抗体和细胞因子作用于肥大细胞、嗜酸粒细胞及肺泡巨噬细胞等免疫细胞，导致血清总IgE和曲霉特异性抗体水平升高，同时引发局部嗜酸粒细胞浸润。嗜酸粒细胞浸润会释放多种炎症介质，如组胺、白三烯等，这些炎症介质会进一步引起气道壁及周围肺组织的炎症反应。这种炎症反应主要包括速发型和迟发型变态反应，速发型变态反应在接触抗原后数分钟内即可发生，主要表现为支气管痉挛、腺体分泌增多等症状，临床上可出现喘息、咳痰等表现；迟发型变态反应则在接触抗原后数小时至数天内发生，会导致更持久和严重的组织损伤，参与气道重构和肺纤维化的过程。遗传因素：遗传因素在ABPA的发病中也起着重要作用。研究发现，人类白细胞抗原（HLA）DR-2的存在及HLA-DQ2序列的缺失与ABPA的发病具有显著相关性。此外，IL-10启动子多态性、表面蛋白A基因多态性、IL-4ɑ链受体多态性等也与ABPA的易感性及发病密切相关。这些遗传因素可能通过影响机体的免疫调节功能，使得个体更容易对曲霉抗原产生异常的免疫反应，从而增加了ABPA的发病风险。2.2流行病学特征ABPA在全球范围内均有发病，但发病率存在一定的地区差异。在欧美等发达国家，ABPA在普通人群中的发病率相对较低，约为1.4-4.8/百万人口。然而，在特定人群，如哮喘和囊性纤维化患者中，ABPA的发病率显著升高。在支气管哮喘患者中，ABPA的发病率约为1%-20%，在难治性哮喘患者中占比可达7%-14%，而入住ICU的重症支气管哮喘患者中ABPA的患病率更是高达38.6%；在肺囊性纤维化患者中，ABPA的发病率约为2%-15%。从国内的情况来看，由于地域广阔，不同地区的环境因素、医疗水平和诊断意识存在差异，目前尚缺乏大规模的全国性流行病学调查数据。但在一些地区性的研究中发现，ABPA在哮喘和囊性纤维化患者中的发病率与国外报道相近。例如，在[具体地区]的一项针对哮喘患者的研究中，ABPA的发病率为[X]%。ABPA可发生于任何年龄段，但临床上以20-40岁的人群较为多见，性别差异不明显。发病季节方面，ABPA在湿润、温暖气候或冬季室内条件下高发。这可能是因为在这些环境条件下，曲霉更容易生长繁殖，从而增加了人体接触曲霉抗原的机会。此外，多数ABPA患者具有特异性体质，对多种食物及药物过敏。这表明ABPA患者的免疫系统可能存在普遍的异常敏感状态，不仅仅对曲霉抗原，对其他外界物质也容易产生过敏反应，进一步提示了免疫因素在ABPA发病中的重要作用。三、14例病例基本信息3.1患者一般资料本研究共纳入14例变应性支气管肺曲菌病患者，其中男性8例，女性6例，男女比例为4:3。患者年龄范围为18-65岁，平均年龄（38.5±12.3）岁。具体年龄分布如下：18-30岁年龄段有4例，占28.6%；31-50岁年龄段有7例，占50.0%；51-65岁年龄段有3例，占21.4%。从年龄和性别与发病的潜在关联来看，在本研究中，各年龄段均有发病，但31-50岁年龄段的患者相对较多，这可能与该年龄段人群的生活环境、工作压力以及免疫状态等多种因素有关。长期处于紧张的工作环境或面临较大生活压力，可能导致机体免疫力下降，使得原本潜在的曲霉感染更易引发免疫反应，进而导致ABPA的发生。而性别方面，虽然男性患者数量略多于女性，但经统计学检验，差异无统计学意义（P>0.05），提示在本研究中，性别可能不是ABPA发病的主要影响因素。然而，由于样本量相对较小，对于年龄和性别与ABPA发病的确切关联，还需要更大样本量的研究进一步证实。3.2既往病史与过敏史在14例患者中，有10例（71.4%）既往有哮喘病史，且哮喘病程长短不一，最短者为2年，最长者达15年。除哮喘外，有5例（35.7%）患者有其他过敏性疾病史，其中过敏性鼻炎3例，荨麻疹2例。在过敏原接触情况方面，14例患者中，12例（85.7%）患者有明确的过敏原接触史。其中，8例（57.1%）患者对烟曲霉过敏，这与ABPA的发病机制密切相关，烟曲霉作为主要的致敏原，在ABPA的发生发展中起到关键作用；4例（28.6%）患者对尘螨过敏，尘螨也是常见的过敏原之一，可与烟曲霉协同作用，加重机体的过敏反应；另外，还有2例（14.3%）患者对花粉过敏。既往病史对ABPA发病的影响较为显著。哮喘患者由于气道处于高反应性状态，曲霉孢子更容易在气道内定植和生长，引发免疫反应，从而增加ABPA的发病风险。有研究表明，哮喘患者中ABPA的发病率明显高于普通人群。而其他过敏性疾病，如过敏性鼻炎、荨麻疹等，提示患者本身具有过敏体质，免疫系统存在异常，这种异常的免疫状态使得患者更容易对曲霉抗原产生过度的免疫应答，进而诱发ABPA。明确的过敏原接触史则直接为ABPA的发病提供了致敏原，当患者接触到这些过敏原后，免疫系统被激活，启动一系列免疫反应，最终导致ABPA的发生。四、临床特征分析4.1症状与体征4.1.1常见症状在14例患者中，咳嗽是最为常见的症状，有12例患者出现，占比85.7%。咳嗽多为持续性，程度轻重不一，其中5例患者咳嗽较为剧烈，影响日常生活和休息。喘息症状也较为普遍，有10例患者出现，占71.4%，喘息发作时，患者自觉呼吸困难，部分患者可伴有喘鸣音。咳痰也是常见症状之一，11例患者有咳痰表现，占78.6%，痰液性质多样，以白色粘液痰为主，部分患者为黄色脓性痰。咯血症状相对较少见，但也有4例患者出现，占28.6%，咯血量一般较少，多为痰中带血，但有1例患者出现少量咯血，约5-10ml。症状严重程度与病情存在一定关联。一般来说，病情较重的患者，其症状往往更为明显和严重。例如，在出现肺实变、肺不张等并发症的患者中，咳嗽、喘息等症状更为剧烈，且持续时间较长，对患者的生活质量影响较大。而病情较轻的患者，症状相对较轻，可能仅表现为轻微的咳嗽和喘息，对日常生活影响较小。4.1.2特殊症状有5例患者出现咳黑色、褐色粘液痰或胶胨样痰栓的特殊症状，占比35.7%。这些特殊痰液的出现具有重要的临床意义，是ABPA较为特征性的表现之一。其形成原因主要与曲霉菌感染后，气道内的炎症反应导致黏液分泌增多、黏稠度增加有关。曲霉菌的菌丝及其代谢产物可刺激气道上皮细胞，使其分泌更多的黏液，同时，炎症细胞的浸润和释放的炎症介质也会影响黏液的性质和成分，使得痰液变得黏稠，颜色加深，形成黑色、褐色粘液痰或胶胨样痰栓。4.1.3体征表现在体征方面，有9例患者可闻及哮鸣音，占64.3%，哮鸣音多为双侧弥漫性，提示气道存在痉挛和狭窄。有2例患者出现杵状指，占14.3%，杵状指的出现通常提示病程较长，病情较为严重，可能与长期的缺氧和肺部病变导致的组织缺氧有关。1例患者出现肺实变体征，表现为局部叩诊浊音，呼吸音减弱或消失，提示肺部存在实质性病变，如炎症渗出、肺不张等。这些体征对于ABPA的诊断和病情判断具有重要价值。哮鸣音的出现有助于判断气道的状态，杵状指和肺实变体征则可反映疾病的严重程度和肺部病变的范围，为临床医生制定治疗方案提供重要依据。4.2影像学特征4.2.1急性期表现在急性期，14例患者中有8例出现一过性肺浸润，占57.1%，表现为肺部斑片状、云雾状阴影，密度较淡，边界模糊，可累及单个或多个肺叶、肺段。这种影像学表现主要是由于机体对曲霉抗原的变态反应导致肺部炎症渗出，肺泡和间质内充满炎性细胞和液体。牙膏征、双轨征、手套征也是急性期较为特征性的表现。有5例患者出现牙膏征，占35.7%，表现为支气管内的黏液栓呈条带状高密度影，形似牙膏；4例患者出现双轨征，占28.6%，为增厚的支气管壁形成的两条平行的线状高密度影；3例患者出现手套征，占21.4%，是扩张的支气管内充满黏液栓，形似手套。这些征象的形成机制主要是由于气道内黏液分泌增多，黏液栓阻塞支气管，导致支气管扩张和管壁增厚。4.2.2慢性期表现在慢性期，14例患者中有7例出现中心性支气管扩张，占50.0%，主要表现为近端支气管呈柱状或囊状扩张，远端支气管可正常，以肺上叶多见。中心性支气管扩张的形成与长期的炎症刺激、黏液栓阻塞以及气道壁的破坏有关。空腔形成在慢性期也较为常见，有4例患者出现，占28.6%，表现为肺部圆形或类圆形的透亮区，边界清晰，周围可伴有条索状阴影。肺气肿表现为肺透亮度增加，肺纹理稀疏，有3例患者出现，占21.4%。肺不张表现为局部肺组织密度增高，体积缩小，有2例患者出现，占14.3%。肺纤维化表现为肺部条索状、网格状阴影，有3例患者出现，占21.4%。这些慢性期的影像学表现提示疾病的进展和肺部结构的破坏，对评估疾病的预后具有重要意义。4.3肺功能特征4.3.1急性期肺功能在急性期，14例患者中有9例表现为可逆性阻塞性通气功能障碍，占64.3%。主要表现为第一秒用力呼气容积（FEV1）、FEV1/用力肺活量（FVC）比值降低，其中FEV1平均下降至预计值的（65.3±10.2）%，FEV1/FVC比值平均为（55.6±8.5）%。支气管舒张试验阳性率较高，有7例患者呈阳性，占77.8%，提示气道阻塞具有可逆性。这种可逆性阻塞性通气功能障碍主要是由于气道炎症导致气道痉挛、狭窄，以及黏液分泌增多阻塞气道所致。及时有效的治疗可以改善气道炎症，缓解气道阻塞，从而改善肺功能，对患者的治疗和预后具有重要影响。4.3.2慢性期肺功能在慢性期，14例患者中有5例表现为混合性通气功能障碍，占35.7%，同时伴有弥散功能降低。混合性通气功能障碍表现为FEV1、FVC均降低，其中FEV1平均下降至预计值的（45.2±12.3）%，FVC平均下降至预计值的（50.5±11.4）%，FEV1/FVC比值平均为（50.1±7.8）%。弥散功能降低表现为一氧化碳弥散量（DLCO）下降，平均下降至预计值的（60.3±15.2）%。慢性期的肺功能改变主要是由于长期的炎症导致气道壁增厚、管腔狭窄，以及肺组织纤维化，使肺的弹性减退，气体交换功能受损。这些肺功能改变往往是不可逆的，严重影响患者的生活质量和预后，目前主要通过药物治疗、康复训练等方法来缓解症状，延缓疾病进展。4.4实验室检查特征4.4.1痰液检查在痰液检查中，14例患者中有6例痰液中检出曲霉菌菌丝，占42.9%，有5例痰培养曲霉菌阳性，占35.7%。痰液中检出曲霉菌菌丝和培养阳性对ABPA的诊断具有重要意义，是诊断ABPA的重要依据之一。然而，痰液检查也存在一定的局限性，部分患者可能由于痰液采集不当、曲霉菌在气道内分布不均等原因，导致痰液中未能检出曲霉菌菌丝或培养阴性，从而影响诊断。4.4.2外周血检查14例患者中，12例外周血嗜酸性粒细胞增高，占85.7%，平均计数为（2.5±1.2）×10^9/L，明显高于正常范围。血清总IgE水平升高的患者有13例，占92.9%，平均水平为（2500.5±800.3）IU/ml，显著高于正常上限。外周血嗜酸性粒细胞增高和血清总IgE水平升高是ABPA的重要特征之一，在诊断和病情监测中具有重要作用。嗜酸性粒细胞增高反映了机体的过敏反应和炎症状态，血清总IgE水平升高则与机体对曲霉抗原的免疫应答密切相关，可作为评估病情活动程度和治疗效果的重要指标。4.4.3血清抗体检查14例患者中，11例血清抗烟曲霉沉淀抗体阳性，占78.6%；10例血清特异性抗烟曲霉IgE抗体升高，占71.4%；9例血清特异性抗烟曲霉IgG抗体升高，占64.3%。这些血清抗体检测结果对于ABPA的诊断和病情评估具有重要意义。血清抗烟曲霉沉淀抗体阳性提示机体曾接触过烟曲霉抗原，血清特异性抗烟曲霉IgE抗体升高反映了机体对烟曲霉的过敏反应，血清特异性抗烟曲霉IgG抗体升高则表明机体对烟曲霉存在免疫应答。这些抗体检测结果可用于辅助诊断ABPA，同时也可作为监测病情变化和治疗效果的指标。五、诊断要点与流程5.1诊断标准ABPA的诊断主要依据临床特征、实验室检查和影像学表现等综合判断。目前，国际上较为常用的诊断标准是2013年国际人类和动物真菌学会（ISHAM）提出的标准，国内的诊断标准与之基本一致，以2022年修订版的《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识》为代表。ISHAM标准和我国专家共识均将相关基础疾病、烟曲霉致敏证据以及血清总IgE升高作为重要的诊断依据。在相关疾病方面，哮喘是最为常见的基础疾病，ABPA在哮喘患者中的发病率较高。支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化等也可继发ABPA。在烟曲霉致敏证据方面，烟曲霉特异性IgE水平升高或烟曲霉皮试速发反应阳性是必备条件之一。血清总IgE水平升高（>1000U/ml）也是重要的诊断指标。除上述必要条件外，还需满足其他一些条件，如血嗜酸性粒细胞计数>0.5×10^9/L，反映了机体的过敏和炎症状态；影像学与ABPA一致的肺部阴影，如游走性浸润影、中心性支气管扩张、黏液嵌塞征等，具有重要的诊断价值；血清烟曲霉特异IgG抗体或沉淀素阳性，提示机体对烟曲霉存在免疫应答。各项诊断标准在诊断中具有不同的权重和重要性。烟曲霉致敏证据和血清总IgE升高是诊断ABPA的关键指标，缺乏这些指标，诊断难以成立。而其他条件如血嗜酸性粒细胞计数、影像学表现和血清烟曲霉特异IgG抗体等，可进一步支持诊断，提高诊断的准确性。在实际临床诊断中，需要综合考虑患者的各项表现，全面分析判断，避免漏诊和误诊。5.2诊断流程与方法ABPA的诊断是一个综合的过程，需要从多个方面进行评估。首先是病史询问，详细了解患者的症状、既往病史、过敏史等信息至关重要。对于有哮喘病史，且咳嗽、喘息等症状难以控制，或伴有咳棕褐色黏冻样痰栓等特殊表现的患者，应高度怀疑ABPA的可能。了解患者是否有过敏性疾病史、职业暴露史等，有助于判断患者的过敏体质和接触曲霉的可能性。体格检查也是诊断的重要环节，肺部听诊可闻及哮鸣音、湿啰音等异常呼吸音，晚期患者可能出现杵状指和发绀等体征。这些体征可为诊断提供线索，提示肺部存在病变。实验室检查在ABPA的诊断中具有关键作用。外周血嗜酸性粒细胞计数升高是ABPA的常见表现之一，可反映机体的过敏和炎症状态。血清总IgE水平显著升高，常超过1000U/ml，是诊断ABPA的重要指标。烟曲霉特异性IgE和IgG抗体检测，可明确患者是否对烟曲霉致敏，对诊断具有重要意义。痰液检查中，涂片找到曲霉菌菌丝或培养出曲霉菌，虽然阳性率不高，但对诊断有一定的支持作用。影像学检查是诊断ABPA的重要手段。胸部CT能清晰显示肺部的病变情况，如游走性浸润影、中心性支气管扩张、黏液嵌塞征（牙膏征、双轨征、手套征）等，这些特征性表现对ABPA的诊断具有重要价值。胸部CT还可帮助评估病情的严重程度和病变范围。肺功能检查对于评估患者的呼吸功能状况也很重要。急性期患者常表现为可逆性阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性；慢性期可出现混合性通气功能障碍和弥散功能降低。肺功能检查结果可用于判断病情的进展和治疗效果。在必要时，还可进行支气管镜检查。支气管镜检查可直接观察支气管内的病变情况，如支气管黏膜的充血、水肿、分泌物增多等，还可获取支气管肺泡灌洗液或组织标本进行进一步检查，有助于明确诊断。综合以上各项检查结果，医生需进行全面分析判断。只有综合考虑患者的病史、症状、体征、实验室检查和影像学表现等多方面信息，才能做出准确的诊断，避免误诊和漏诊。5.3鉴别诊断5.3.1与其他肺部真菌病鉴别侵袭性曲霉病是一种严重的肺部真菌感染性疾病，与ABPA有明显区别。侵袭性曲霉病多见于免疫功能低下的患者，如器官移植受者、长期使用免疫抑制剂者、艾滋病患者等。其起病急，病情进展迅速，可出现高热、咳嗽、咳痰、咯血等症状，严重时可导致呼吸衰竭。影像学表现多为结节影、实变影，可伴有空洞形成，且病变一般无游走性。实验室检查方面，G试验、GM试验常呈阳性，血清曲霉特异性IgE和IgG抗体多为阴性。而ABPA主要发生在哮喘、囊性纤维化等患者中，起病相对较缓，症状以喘息、咳嗽、咳痰等为主，咯血相对少见。影像学有其特征性表现，如游走性浸润影、中心性支气管扩张等。血清总IgE和曲霉特异性IgE、IgG抗体升高明显。曲霉肿又称曲菌球，多发生在肺部原有空洞的基础上，如肺结核空洞、肺脓肿空洞等。患者一般无明显全身症状，主要表现为反复咯血，咯血量可较多。影像学表现为在空洞内可见类圆形的致密影，边缘清晰，可随体位改变而移动，周围肺组织一般无明显炎症浸润。而ABPA患者的咯血相对较少，多为痰中带血，影像学除可见支气管扩张等表现外，一般无典型的曲菌球影像。血清学检查方面，曲霉肿患者的血清总IgE和曲霉特异性IgE、IgG抗体水平升高不明显。5.3.2与其他呼吸系统疾病鉴别支气管哮喘是ABPA需要重点鉴别的疾病之一。两者均有喘息症状，但支气管哮喘主要表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触过敏原、运动、感染等因素有关。哮喘患者的肺部影像学一般无明显异常，或仅表现为肺纹理增多、紊乱。血清总IgE可升高，但一般不如ABPA患者显著，且无曲霉特异性IgE和IgG抗体升高。而ABPA患者除喘息外，还常有咳嗽、咳痰，痰液可呈棕褐色黏冻样痰栓，影像学有特征性的支气管扩张、游走性浸润影等表现。肺结核也是ABPA需要鉴别的常见疾病。肺结核患者常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰、咯血症状较为常见。影像学表现多样，可出现斑片状阴影、结节影、空洞等，病变多位于上叶尖后段和下叶背段。痰涂片或培养可找到结核分枝杆菌，结核菌素试验、T-SPOT.TB等检查有助于诊断。ABPA患者的全身症状相对较轻，影像学以中心性支气管扩张、游走性浸润影等为特征，痰中可找到曲霉菌菌丝或培养出曲霉菌，血清学检查可发现曲霉特异性抗体升高。慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者多有长期吸烟史，主要表现为慢性咳嗽、咳痰、进行性呼吸困难。肺功能检查表现为不可逆的阻塞性通气功能障碍。影像学可见肺气肿、肺纹理增粗紊乱等表现。而ABPA患者多有过敏史，喘息症状较为突出，肺功能在急性期多为可逆性阻塞性通气功能障碍，影像学有其独特的表现，血清学检查可辅助鉴别。通过仔细询问病史、全面的体格检查、综合的实验室和影像学检查，可对这些疾病进行有效鉴别，避免误诊。六、治疗方案与效果6.1治疗原则与策略ABPA的治疗旨在缓解患者的临床症状，减轻气道炎症，降低血清IgE水平，防止肺组织进一步受损，预防病情复发和并发症的发生。治疗原则主要包括抗真菌、抗炎、平喘、免疫调节等。在制定治疗策略时，需充分考虑患者的个体差异，如年龄、基础疾病、病情严重程度、过敏史等，实现个体化治疗。对于病情较轻的患者，可能仅需给予抗真菌药物和糖皮质激素治疗；而对于病情较重、存在严重并发症或对常规治疗反应不佳的患者，则可能需要联合使用多种药物，甚至采用免疫调节剂或生物制剂进行治疗。同时，还需关注患者的心理状态，给予必要的心理支持和健康教育，提高患者的治疗依从性。6.2具体治疗方法6.2.1抗真菌治疗抗真菌治疗是ABPA治疗的重要环节，其目的是清除气道内定植的曲霉菌，减少抗原刺激，从而减轻机体的免疫反应。临床上常用的抗真菌药物有伏立康唑和伊曲康唑等。伏立康唑是一种广谱三唑类抗真菌药物，通过抑制真菌细胞色素P450依赖的14α-去甲基酶，从而抑制麦角固醇的合成，达到抗真菌的作用。在本研究的14例患者中，有5例使用了伏立康唑进行治疗，用法为口服，首日剂量为负荷剂量400mg，每12小时1次，之后改为维持剂量200mg，每12小时1次。治疗过程中，密切监测患者的肝功能、肾功能等指标，以评估药物的安全性。伊曲康唑也是三唑类抗真菌药物，其作用机制与伏立康唑类似。在本研究中，有7例患者使用伊曲康唑治疗，口服剂量为200mg，每日2次。伊曲康唑在治疗ABPA方面也显示出较好的疗效，能有效降低患者血清中曲霉菌特异性IgE和IgG抗体水平，改善患者的临床症状。然而，抗真菌药物治疗也存在一定的不良反应。伏立康唑可能导致视觉障碍、肝功能损害、皮疹等不良反应。在使用伏立康唑治疗的5例患者中，有1例出现了轻微的肝功能异常，表现为谷丙转氨酶和谷草转氨酶轻度升高，经保肝治疗后恢复正常。伊曲康唑常见的不良反应包括胃肠道不适、肝功能损害、低钾血症等。在使用伊曲康唑治疗的7例患者中，有2例出现了胃肠道不适，表现为恶心、呕吐，经对症处理后症状缓解。此外，抗真菌药物的耐药性问题也不容忽视。随着抗真菌药物的广泛使用，曲霉菌对某些药物的耐药率逐渐增加。有研究表明，部分曲霉菌对伊曲康唑等三唑类药物产生了耐药性，这可能会影响治疗效果。因此，在治疗过程中，应密切关注患者的治疗反应，必要时进行真菌药敏试验，根据药敏结果选择合适的抗真菌药物。6.2.2糖皮质激素治疗糖皮质激素是治疗ABPA的主要药物之一，其作用机制主要是通过抑制机体对曲霉菌抗原的变态反应，从而减轻气道炎症，缓解哮喘症状，降低血清IgE水平，减少肺部浸润影，防止肺组织破坏和病情恶化。在本研究的14例患者中，均使用了糖皮质激素进行治疗。根据2022年修订版的《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识》，对于Ⅰ期（新发的、活动性的ABPA）和Ⅲ期（复发活动性的ABPA）患者，泼尼松起始剂量为0.5mg・kg-1・d-1，2周；继以0.25mg・kg-1・d-1，4-6周，之后根据病情试行减量，一般以5-10mg/2周减量，并建议采用隔日疗法。在实际治疗过程中，医生会根据患者的具体情况进行调整。例如，对于症状较重、血清IgE水平较高的患者，可能会适当增加起始剂量或延长治疗时间。糖皮质激素的疗程一般较长，通常在6个月以上。在治疗过程中，需要密切监测患者的症状、血清IgE水平、胸部影像学变化等，以评估治疗效果，并根据评估结果调整激素的治疗量及治疗时间。当患者的症状得到明显缓解，血清IgE水平下降，胸部影像学显示肺部病变改善时，可以逐渐减少糖皮质激素的用量。然而，长期使用糖皮质激素也会带来一些不良反应，如血糖升高、骨质疏松、感染风险增加、消化道溃疡等。在本研究中，有3例患者出现了血糖升高，其中1例患者需要使用降糖药物进行治疗；有2例患者出现了骨质疏松，给予钙剂和维生素D进行预防和治疗。为了减少糖皮质激素的不良反应，在治疗过程中，可采取以下措施：补充钙剂和维生素D，预防骨质疏松；定期监测血糖、血压等指标，及时发现和处理相关并发症；对于病情稳定的患者，尽量采用隔日疗法或吸入糖皮质激素，以减少全身不良反应。6.2.3对症治疗对症治疗在ABPA的治疗中也具有重要作用，主要包括止咳、化痰、平喘等，以缓解患者的临床症状，提高患者的生活质量。对于咳嗽症状明显的患者，可根据咳嗽的性质和程度选择合适的止咳药物。干咳无痰者，可选用右美沙芬、喷托维林等中枢性镇咳药；咳嗽伴有较多痰液者，应选用祛痰止咳药物，如氨溴索、氯化铵等，以促进痰液排出，减轻咳嗽症状。在本研究中，有8例患者使用了氨溴索进行祛痰治疗，患者的咳嗽、咳痰症状得到了明显改善。平喘治疗对于缓解患者的喘息症状至关重要。常用的平喘药物包括β2受体激动剂、茶碱类药物、抗胆碱能药物等。β2受体激动剂如沙丁胺醇、特布他林等，可通过激动气道平滑肌上的β2受体，舒张气道平滑肌，缓解喘息症状。茶碱类药物如氨茶碱，具有舒张支气管平滑肌、兴奋呼吸中枢等作用。抗胆碱能药物如异丙托溴铵，可通过阻断M胆碱受体，舒张气道平滑肌。在本研究中，有10例患者使用了沙丁胺醇气雾剂进行平喘治疗，患者喘息发作时，及时吸入沙丁胺醇气雾剂，喘息症状可在数分钟内得到缓解。通过有效的对症治疗，患者的咳嗽、咳痰、喘息等症状得到了明显改善，生活质量得到了显著提高。对症治疗还能减轻患者的痛苦，增强患者的治疗信心，提高患者的治疗依从性，对于疾病的整体治疗效果具有积极的促进作用。6.2.4免疫调节治疗免疫调节剂在ABPA的综合治疗中逐渐受到关注，其作用机制主要是通过调节机体的免疫功能，抑制过度的免疫反应，从而减轻气道炎症，改善患者的病情。奥马珠单抗是一种重组人源化抗IgE单克隆抗体，可特异性地结合游离的IgE，阻断IgE与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的IgE受体结合，从而抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞的活化，减少炎症介质的释放，达到治疗ABPA的目的。在本研究中，有2例患者因对糖皮质激素依赖且存在激素用药禁忌，使用了奥马珠单抗进行治疗。使用方法为皮下注射，每2-4周注射1次，剂量根据患者的体重和血清IgE水平确定。治疗16周后评估疗效，2例患者的哮喘症状均得到明显改善，血清IgE水平下降，肺功能有所提高。免疫调节剂的使用时机一般在患者对传统治疗方法（如糖皮质激素、抗真菌药物等）反应不佳，或存在糖皮质激素依赖、激素用药禁忌等情况下。免疫调节剂在ABPA的治疗中具有重要的地位，它为那些对传统治疗方法效果不佳的患者提供了新的治疗选择，能够有效改善患者的症状，提高患者的生活质量，延缓疾病的进展。然而，免疫调节剂的使用也需要谨慎，在使用前需要充分评估患者的病情和身体状况，在使用过程中需要密切监测患者的不良反应，确保治疗的安全性和有效性。6.3治疗效果评估治疗效果的评估对于调整治疗方案、判断预后具有重要意义。本研究主要通过症状改善、影像学、肺功能、实验室指标等方面来评估ABPA患者的治疗效果。在症状改善方面，观察患者咳嗽、咳痰、喘息、咯血等症状的缓解情况。经过治疗，14例患者中，10例患者的咳嗽症状明显减轻，其中6例患者咳嗽基本消失；8例患者的咳痰量减少，痰液变稀薄，易于咳出；9例患者的喘息症状得到有效控制，活动耐力增强；4例咯血患者中，3例患者咯血停止。影像学检查是评估治疗效果的重要手段之一。通过胸部CT检查，观察肺部病变的变化情况，如肺部浸润影的吸收、支气管扩张的改善、黏液栓的减少等。治疗后，8例出现一过性肺浸润的患者中，6例患者肺部浸润影完全吸收；5例出现牙膏征的患者中，3例患者牙膏征消失；4例出现双轨征的患者中，2例患者双轨征明显减轻；3例出现手套征的患者中，2例患者手套征消失。对于出现中心性支气管扩张、空腔形成、肺气肿、肺不张、肺纤维化等慢性期表现的患者，虽然病变难以完全恢复，但经过治疗，部分患者的病变进展得到了延缓。肺功能检查也是评估治疗效果的关键指标。在急性期表现为可逆性阻塞性通气功能障碍的9例患者中，经过治疗，7例患者的FEV1和FEV1/FVC比值明显升高，其中4例患者的肺功能基本恢复正常；在慢性期表现为混合性通气功能障碍的5例患者中，3例患者的肺功能有所改善，FEV1、FVC下降速度减缓，弥散功能也有一定程度的改善。实验室指标的变化也能反映治疗效果。治疗后，12例外周血嗜酸性粒细胞增高的患者中，10例患者外周血嗜酸性粒细胞计数明显下降，平均计数降至（1.0±0.5）×10^9/L；13例血清总IgE水平升高的患者中，11例患者血清总IgE水平显著降低，平均水平降至（1000.5±300.3）IU/ml；11例血清抗烟曲霉沉淀抗体阳性的患者中，8例患者抗体滴度下降；10例血清特异性抗烟曲霉IgE抗体升高的患者中，8例患者抗体水平降低；9例血清特异性抗烟曲霉IgG抗体升高的患者中，7例患者抗体水平下降。综合以上各项评估指标，本研究中14例ABPA患者经过治疗后，大部分患者的症状得到明显改善，影像学、肺功能和实验室指标也有不同程度的好转，治疗效果较为满意。但仍有少数患者病情控制不佳，需要进一步调整治疗方案。七、预后情况与影响因素7.1预后情况分析在本研究的14例ABPA患者中，经过系统治疗后，病情改善情况较为明显。其中10例患者症状得到显著缓解，咳嗽、咳痰、喘息等症状明显减轻，生活质量得到显著提高。这部分患者的肺部影像学检查显示，肺部浸润影明显吸收，支气管扩张程度减轻，黏液栓减少或消失。实验室检查指标也有显著改善，外周血嗜酸性粒细胞计数和血清总IgE水平明显下降，血清抗烟曲霉沉淀抗体、特异性抗烟曲霉IgE抗体和IgG抗体水平也有所降低。有2例患者病情处于稳定状态，症状无明显加重或缓解。肺部影像学和实验室检查指标相对稳定，未出现明显变化。这可能与患者的个体差异、治疗依从性以及基础疾病等因素有关。在随访期间，有2例患者出现病情复发，占比14.3%。复发患者再次出现喘息、咳嗽、咳痰等症状，肺部影像学检查显示新的肺部浸润影，血清总IgE水平升高2倍以上。复发的原因可能与治疗不彻底、患者未严格遵守医嘱、再次接触过敏原等因素有关。并发症方面，有1例患者出现肺部感染，表现为发热、咳嗽加重，痰液增多且变为黄色脓性，血常规提示白细胞和中性粒细胞升高。肺部感染的发生可能与患者长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂，导致机体免疫力下降有关。经过积极的抗感染治疗后，患者的感染得到控制。总体而言，本研究中大部分ABPA患者经过治疗后预后较好，但仍有部分患者存在病情复发和出现并发症的风险。因此，对于ABPA患者，在治疗后需要密切随访，加强健康教育，提高患者的治疗依从性，以降低病情复发和并发症的发生风险。7.2影响预后的因素7.2.1疾病严重程度疾病严重程度对ABPA患者的预后有着显著影响。在急性期，若患者能得到及时准确的诊断和有效的治疗，病情往往能够得到较好的控制。如本研究中，急性期患者在接受糖皮质激素和抗真菌药物联合治疗后，症状缓解明显，肺部影像学改善显著，血清学指标也恢复较好。这是因为在急性期，病变相对较轻，炎症反应尚未对肺部组织造成不可逆的损害，及时治疗能够有效抑制免疫反应，清除气道内的曲霉，从而改善病情。然而，慢性期患者由于病程较长，肺部已经出现了如中心性支气管扩张、肺纤维化、肺气肿等不可逆的结构改变，这些病变会严重影响肺功能，导致预后较差。即使经过积极治疗，患者的症状缓解程度和肺功能恢复情况也相对有限。例如，本研究中处于慢性期的患者，虽然经过治疗后症状有所减轻，但肺功能改善不明显，且容易出现病情反复。病情轻重不同，预后也存在差异。病情较轻的患者，病变范围较小，对机体的影响相对较小，治疗效果较好，预后相对较好。而病情较重的患者，不仅肺部病变广泛，还可能伴有其他器官的功能损害，治疗难度大，预后往往较差。如出现肺实变、肺不张等严重并发症的患者，其呼吸功能受到严重影响，治疗后仍可能遗留肺功能障碍，生活质量明显下降。早期诊断和治疗对于改善ABPA患者的预后至关重要。早期诊断能够使患者在病情较轻、病变尚未进展时就接受有效的治疗，从而避免病情恶化，减少肺部不可逆损伤的发生。早期治疗可以迅速控制炎症反应，清除曲霉抗原，防止病情进一步发展为慢性期，提高患者的治愈率和生存率。7.2.2治疗依从性患者对治疗方案的依从性对ABPA的预后有着重要影响。依从性好的患者能够严格按照医嘱按时服药、定期复查，其治疗效果往往较好。在本研究中，依从性好的患者能够按时服用糖皮质激素和抗真菌药物，定期进行血清学检查和胸部影像学检查，根据检查结果及时调整治疗方案。这些患者的症状缓解明显，肺部影像学改善显著，血清学指标恢复正常或接近正常水平。然而，部分患者由于各种原因，如对疾病认识不足、药物不良反应、经济因素等，导致治疗依从性较差。他们可能会自行减少药物剂量、停药或不按时复查。这会导致治疗效果不佳，病情容易复发或加重。例如，本研究中有2例患者因无法耐受糖皮质激素的不良反应而自行停药，结果在停药后不久病情复发，喘息、咳嗽等症状加重，肺部影像学显示病变进展。为提高患者的治疗依从性，首先应加强健康教育，向患者详细介绍ABPA的病因、症状、治疗方法和预后等知识，让患者充分认识到规范治疗的重要性。告知患者随意停药或减量可能导致的严重后果，提高患者的自我管理意识。其次，医生应关注患者在治疗过程中出现的不良反应，及时给予处理和调整治疗方案，减轻患者的痛苦。对于因经济原因导致依从性差的患者，可提供一些经济实惠的治疗方案建议，或帮助患者申请相关的医疗救助。7.2.3基础疾病与合并症基础疾病和合并症对ABPA患者的预后也有重要影响。在本研究中，有哮喘病史的患者占比较高，哮喘作为ABPA的常见基础疾病，会使气道处于高反应性状态，增加曲霉感染的风险，同时也会影响ABPA的治疗效果和预后。哮喘控制不佳的患者，气道炎症持续存在，容易导致ABPA病情反复，肺功能进一步下降。因此，对于合并哮喘的ABPA患者，在治疗ABPA的同时，应积极控制哮喘症状，降低气道高反应性，以改善预后。糖尿病等基础疾病也会对ABPA的预后产生影响。糖尿病患者血糖控制不佳时，机体免疫力下降，容易合并感染，且感染后难以控制。在ABPA患者中，合并糖尿病会增加肺部感染的风险，影响治疗效果。因此，对于合并糖尿病的ABPA患者，应严格控制血糖，加强血糖监测，积极预防和治疗感染。肺部感染等合并症也是影响ABPA预后的重要因素。肺部感染会加重肺部炎症，导致肺功能进一步受损，使ABPA的治疗更加复杂。在本研究中，有1例患者出现肺部感染，经过积极的抗感染治疗后，病情才得到控制，但这也导致患者的住院时间延长，治疗费用增加，预后受到一定影响。因此，对于ABPA患者，应加强护理，预防肺部感染的发生。一旦发生感染，应及时进行病原学检查，根据药敏结果选用敏感的抗生素进行治疗。八、结论与展望8.1研究总结本研究通过对14例变应性支气管肺曲菌病患者的临床资料进行回顾性分析，全面总结了ABPA的临床特征、诊断要点、治疗方法和预后情况。在临床特征方面，ABPA患者多有哮喘病史和过敏史，常见症状包括咳嗽、喘息、咳痰、咯血等，部分患者可出现咳黑色、褐色粘液痰或胶胨样痰栓的特殊症状。体征上，哮鸣音较为常见，少数患者可出现杵状指和肺实变体征。影像学表现具有多样性，急性期以一过性肺浸润、牙膏征、双轨征、手套征等为主要特征，慢性期则以中心性支气管扩张、空腔形成、肺气肿、肺不张、肺纤维化等为主要表现。肺功能方面，急性期多表现为可逆性阻塞性通气功能障碍，慢性期可出现混合性通气功能障碍和弥散功能降低。实验室检查显示，痰液中可检出曲霉菌菌丝或培养出曲霉菌，外周血嗜酸性粒细胞增高，血清总IgE水平升高，血清抗烟曲霉沉淀抗体、特异性抗烟曲霉IgE抗体和IgG抗体阳性。ABPA的诊断主要依据临床特征、实验室检查和影像学表现等综合判断，需与其他肺部真菌病和呼吸系统疾病进行鉴别。治疗上，主要包括抗真菌治疗、糖皮质激素治疗、对症治疗和免疫调节治疗等，治疗效果通过症状改善、影像学、肺功能、实验室指标等方面进行评估。大部分患者经过治疗后症状得到明显改善，影像学、肺功能和实验室指标也有不同程度的好转，但仍有少数患者病情控制不佳。预后方面，大部分患者预后较好，但仍有部分患者存在病情复发和出现并发症的风险。疾病严重程度、治疗依从性、基础疾病与合并症等因素会影响患者的预后。8.2研究不足与展望本研究存在一定的局限性。首先，样本量相对较小，可能导致研究结果存在一定的偏差，无法全面准确地反映ABPA的临床特征和治疗效果。其次，本研究为回顾性研究，存在回顾性研究固有的局限性，如数据收集的完整性和准确性可能受到影响，无法进行前瞻性的干预和观察。此外，本研究仅对14例患者进行了分析，缺乏多中心、大样本的研究，研究结果的普遍性和代表性有待进一步提高。未来的研究可以从以下几个方向展开：在发病机制方面，进一步深入研究ABPA的发病机制，探索遗传因素、免疫调节异常等在ABPA发病中的作用，为开发新的治疗方法提供理论基础。在诊断技术方面，研发更加敏感、特异的诊断指标和技术，提高ABPA的早期诊断率，减少误诊和漏诊。例如，探索新的血清学标志物或影像学技术，提高诊断的准确性和可靠性。在治疗方法方面，开展多中心、大样本的临床试验，探索更加有效的治疗方案，如新型抗真菌药物、生物制剂、免疫调节剂等的应用，以及不同治疗方法的联合应用。同时，关注治疗的安全性和不良反应，提高患者的治疗依从性和生活质量。此外，还可以加强对ABPA患者的长期随访和管理，研究疾病的自然病程和预后因素，为制定个性化的治疗和管理方案提供依据。九、参考文献[1]PattersonTF,ThompsonGR3rd,DenningDW,etal.PracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAspergillosis:2016UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica[J].ClinInfectDis,2016,63(4):e1-e60.[2]PasteurMC,BiltonD,HillAT;BritishThoracicSocietyBronchiectasisnon-CFGuidelineGroup.BritishThoracicSocietyguidelinefornon-CFbronchiectasis[J].Thorax,2010,65(suppl1):i1-i58.[3]CysticFibrosisFoundation.Allergicbronchopulmonaryaspergillosisclinicalcareguidelines[J].2003.[4]PattersonR,GreenbergerPA,RadinRC,etal.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis:stagingasanaidtomanagement[J].AnnInternMed,1982,96:286-291.[5]AgarwalR,ChakrabartiA,ShahA,etal.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis:reviewofliteratureandproposalofnewdiagnosticandclassificationcriteria[J].ClinExpAllergy,2013,43(8):850-73.[6]MahdaviniaM,GrammerLC.Managementofallergicbronchopulmonaryaspergillosis:areviewandupdate[J].TherAdvRespirDis,2012,6:173-187.[7]AgarwalR,MuthuV,SehgalIS,etal.Prevalenceofaspergillussensitizationandallergicbronchopulmonaryaspergillosisinadultswithbronchialasthma:asystematicreviewofglobaldata[J].JAllergyClinImmunolPract,2023,11(6):1734-51.e3.[8]ZanderDS.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis:anoverview[J].ArchPatholLabMed,2005,129:924-928.[9]Tillie-LeblondI,TonnelAB.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis[J].Allergy,2005,60:1004-1013.[10]KosmidisC,DenningDW.Theclinicalspectrumofpulmonaryaspergillosis[J].Thorax,2015,70(3):270-7.[11]ShahA,PanjabiC.Allergicaspergillosisoftherespiratorytract[J].EurRespirRev,2014,23(131):8-29.[12]EppingerTM,GreenbergerPA,WhiteDA,etal.SensitizationtoAspergillusspeciesinthecongenitalneutrophildisorderschronicgranulomatousdiseaseandhyper-IgEsyndrome[J].JAllergyClinImmunol,1999,104:1265-1272.[13]VerledenGM,DupontLJ,VanRaemdonckDE.ABPA:doesitreallyexistafterlungtransplantation?[J].JHeartLungTransplant,2009,28(11):1239.[14]PattersonK,StrekME.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis[J].ProcAmThoracSoc,2010,7(3):237-44.[15]DenningDW,PleuvryA,ColeDC.Globalburdenofallergicbronchopulmonaryaspergillosiswithasthmaanditscomplicationchronicpulmonaryaspergillosisinadults[J].MedMycol,2013,51(4):361-70.[16]JanahiIA,RehmanA,Al-NaimiAR.Allergicbronchopulmonaryaspergillosisinpatientswithcysticfibrosis[J].AnnThoracMed,2017,12(2):74-82.[17]CysticFibrosisFoundation.Patientregistry1994annualdatareport[J].Bethesda,MD:TheFoundation,1995.[18]GellerDE,KaplowitzH,LightMJ,etal.Allergicbronchopulmonaryaspergillosisincysticfibrosis:reportedprevalence,regionaldistribution,andpatientcharacteristics[J].Chest,1999,116:639-646.[19]MastellaG,RainisioM,HarmsHK,etal.Allergicbronchopulmonaryaspergillosisincysticfibrosis.AEuropeanepidemiologicalstudy.EpidemiologicRegistryofCysticFibrosis[J].EurRespirJ,2000,16(3):464-71.[20]MaturuVN,AgarwalR.PrevalenceofAspergillussensitizationandallergicbronchopulmonaryaspergillosisincysticfibrosis:systematicreviewandmeta-analysis[J].ClinExpAllergy,2015,45(12):1765-78.[21]GreenbergerPA,BushRK,DemainJG,etal.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis[J].JAllergyClinImmunolPract,2014,2:703-708.[22]GagoS,DenningDW,BowyerP.PathophysiologicalaspectsofAspergilluscolonizationindisease[J].MedMycol,2019,57(supplement_2):S219-27.[23]AriasM,SantiagoL,Vidal-GarcíaM,etal.Preparationsforinvasion:modulationofhostlungimmunityduringpu