2026年医保保障基金使用监督管理条例知识常识培训考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识常识培训考核试题及答案一、单项选择题（每题只有1个正确答案，每题2分）1.根据2025年修订后的《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金使用监督管理应当坚持的基本原则不包括以下哪项（）A.以人民健康为中心B.合法、安全、公开、便民C.谁参保、谁受益、谁监管D.保障基金安全，促进基金有效使用2.医疗保障基金使用应当符合以下哪项法定要求（）A.国家规定的支付范围B.医疗机构自行制定的诊疗范围C.患者自主选择的消费范围D.地方医保部门自行调整的支付范围3.定点医药机构应当按照什么约定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金（）A.医疗保障服务协议B.医疗机构内部管理规定C.患者及家属提出的要求D.医药企业推广要求4.个人享受医疗保障待遇过程中，下列哪项行为符合现行制度规定（）A.使用本人医保个人账户为参加职工医保的配偶购买降压药B.将本人医保凭证出借给未参保的表亲办理住院报销C.同时享受职工医保待遇和异地居民医保住院报销待遇D.诱导他人冒用医保凭证购药后收取好处费5.医疗保障行政部门开展现场监督检查工作时，参与检查的执法人员不得少于几人（）A.1人B.2人C.3人D.4人6.定点医药机构发生欺诈骗取医疗保障基金行为的，医疗保障行政部门可处骗取金额多少倍的罚款（）A.1倍以上2倍以下B.2倍以上3倍以下C.2倍以上5倍以下D.3倍以上5倍以下7.参保人员个人存在欺诈骗取医疗保障基金行为，情节轻微且主动退回骗取资金未造成基金损失的，医疗保障行政部门可以作出以下哪种处理（）A.直接处骗取金额2倍罚款B.责令改正，给予约谈警示，依法不予行政处罚C.直接暂停其医疗费用联网结算12个月D.取消其当年医保待遇享受资格8.下列哪项不属于医疗保障等行政部门工作人员在基金监管执法中应当回避的情形（）A.与被检查对象有利害关系，可能影响公正执法B.是被检查单位主要负责人的近亲属C.已经从被检查单位离职超过5年，未参与相关业务D.与被检查单位存在直接利害关系9.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由哪个主体负责日常管理工作（）A.专门机构或者专门人员B.医疗机构主要负责人C.财务部门负责人D.医保科临时兼职人员10.医疗保障基金支付范围由哪个部门依法组织制定（）A.省级医疗保障行政部门B.国务院医疗保障行政部门C.市级医疗保障行政部门D.县级人民政府11.定点医药机构通过虚构医药服务骗取医疗保障基金，情节严重的，除追回资金、处以罚款外，还应当作出以下哪项处理（）A.责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务B.直接吊销医疗机构执业许可证C.处骗取金额5倍以上10倍以下罚款D.永久取消定点医药机构资格12.下列哪项行为属于定点医药机构的合法合规行为（）A.根据患者要求串换自费诊疗项目为医保报销范围内项目B.按照诊疗规范提供合理医药服务，主动核验参保人员医疗保障凭证C.为了完成住院量考核要求，将符合出院标准的患者分解住院D.为周边非定点药店提供医保费用代结算服务13.医疗保障行政部门开展飞行检查时，有权采取的措施不包括以下哪项（）A.进入定点医药机构检查工作场所，调阅复制相关财务、病历资料B.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料依法予以封存C.要求被检查对象对检查涉及的问题作出说明和解释D.直接对涉嫌欺诈骗保的被检查机构负责人作出行政拘留处罚14.医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，依法对哪类主体的欺诈骗保行为予以公开曝光（）A.所有存在轻微违规的参保个人B.存在欺诈骗保行为的定点医药机构C.所有接受检查的医药机构D.所有违规的医护人员个人15.根据《条例》要求，任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉，医疗保障行政部门对举报人的相关信息应当如何处理（）A.依法予以保密，对符合条件的举报人按照规定给予奖励B.案件查办结束后公开举报人信息，接受社会监督C.将举报材料转给被举报单位核对举报内容真实性D.要求举报人必须实名举报，匿名举报不予受理单项选择题参考答案：1.C2.A3.A4.A5.B6.C7.B8.C9.A10.B11.A12.B13.D14.B15.A二、多项选择题（每题有2个及以上正确答案，多选少选均不得分，每题3分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列属于定点医药机构违法违规使用医疗保障基金行为的有（）A.分解住院、挂床住院B.过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药C.重复收费、超标准收费、分解项目收费D.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施E.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据2.医疗保障基金使用监督管理的协同主体包括下列哪些部门（）A.医疗保障行政部门B.卫生健康主管部门C.中医药主管部门D.市场监督管理部门E.财政部门、审计机关3.参保个人在使用医疗保障基金过程中，不得实施下列哪些行为（）A.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用B.重复享受不同制度的医疗保障待遇C.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益D.使用本人的医疗保障凭证在定点药店为本人购买慢性病治疗药品4.医疗保障行政部门对违反《条例》的行为作出行政处罚决定前，应当依法告知当事人哪些内容（）A.拟作出的行政处罚内容B.拟作出行政处罚的事实、理由和依据C.当事人依法享有的陈述、申辩权利D.当事人依法享有的要求听证的权利5.下列行为中，属于欺诈骗取医疗保障基金行为的有（）A.定点医药机构虚构不存在的医药服务项目骗取医保基金B.参保人员冒用他人医保凭证办理住院报销C.定点医药机构虚报医药服务费用套取医保基金D.定点医疗机构通过“长处方”政策为慢性病患者开具3个月剂量的治疗药品6.定点医药机构应当按照规定保管下列哪些资料，主动配合医疗保障行政部门的监督检查（）A.财务账目、会计凭证B.住院及门诊病历C.处方、检查检验报告D.医疗服务记录、费用结算记录E.医保医师管理档案7.结合近年来医保基金监管的实际情况，下列属于新型隐蔽性欺诈骗保行为的有（）A.通过互联网社交平台诱导异地参保人员违规购药，串换药品结算医保基金B.利用虚假基因检测、虚假慢病管理项目虚构服务套取医保基金C.通过AI生成虚假病历、虚假检查报告虚构诊疗行为骗取基金D.定点医药机构按照规定为参保患者申请医保基金结算拨付8.定点医药机构因欺诈骗保被解除医保服务协议的，下列关于法律后果的说法正确的有（）A.该定点医药机构5年内不得再次申请定点医药服务资格B.其法定代表人或者主要负责人5年内不得参与定点医药机构定点申请C.直接负责的主管人员和直接责任人员5年内不得参与定点医药机构定点申请D.所有参与违法活动的人员终身不得从事医疗保障相关服务工作9.医疗保障经办机构应当依照《条例》规定，履行下列哪些职责（）A.与定点医药机构签订医疗保障服务协议，明确双方的权利义务B.按照协议约定对定点医药机构的医疗保障基金使用进行日常管理C.按照规定及时足额向定点医药机构结算医疗保障费用D.定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督10.对涉嫌骗取医疗保障基金的重大复杂案件，医疗保障行政部门可以采取下列哪些方式开展工作（）A.会同公安机关开展联合办案，依法打击欺诈骗保犯罪行为B.邀请纪检监察部门介入调查涉及公职人员失职渎职的案件C.委托符合条件的第三方机构开展大数据分析、专家评审、财务审计等辅助工作D.要求涉案定点医药机构自行调查处理后上报调查结果多项选择题参考答案：1.ABCDE2.ABCDE3.ABC4.ABCD5.ABC6.ABCDE7.ABC8.ABC9.ABCD10.ABC三、判断题（正确打√，错误打×，每题1分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，国家鼓励和支持新闻媒体对医疗保障基金使用监督管理工作进行舆论监督。（）2.定点医药机构只要不是主观故意违规使用医保基金，就不会被追究任何法律责任。（）3.参保人员使用本人职工医保个人账户资金，在定点零售药店购买符合当地政策规定的医疗器械，并且为符合家庭共济条件的配偶支付费用，属于合法合规行为。（）4.医疗保障行政部门开展监督检查时，被检查对象可以任何理由拒绝检查，只要说明自身经营需求即可。（）5.欺诈骗取医疗保障基金数额较大构成犯罪的，应当依法移送司法机关追究刑事责任。（）6.医疗保障部门只能处罚违规的定点医药机构，无权对违规骗取基金的医师个人作出处理。（）7.医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何组织和个人都不得侵占、挪用。（）8.个人违规骗取医保基金后，在被查处前主动退回骗取资金，并且配合调查的，依法可以从轻或者减轻行政处罚。（）9.定点医疗机构可以根据经营需求，将科室承包给第三方机构运营，并将医保结算权限交由第三方机构使用。（）10.县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督执法体制。（）判断题参考答案：1.√2.×3.√4.×5.√6.×7.√8.√9.×10.√四、案例分析题（每题20分）案例一：某市医保局在2026年第一季度飞行检查中发现，A社区卫生服务中心2025年全年为126名不符合住院指征的周边居民办理虚挂住院手续，通过虚记诊疗项目、伪造检查报告单、串换自费药品为医保报销范围内药品等方式，共骗取医保基金128.7万元。经查，该中心负责人李某为了提升中心整体营收，指使全科医师王某等5名医护人员共同参与该欺诈骗保行为，所有骗取资金均进入中心对公账户，主要用于发放员工绩效奖金和更新医疗设备。问题：1.该社区卫生服务中心的行为属于什么性质？应当承担哪些法律责任？（12分）2.参与该欺诈骗保行为的医师王某应当承担什么责任？（8分）案例一参考答案：1.该社区卫生服务中心的行为属于典型的欺诈骗取医疗保障基金违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条的规定，具体违法情形包括虚构医药服务、伪造医疗文书、串换药品诊疗项目，已经构成明确的欺诈骗保。应当承担的法律责任包括：第一，由医疗保障行政部门责令退回骗取的128.7万元医保基金；第二，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，结合本案涉案金额较大、主观故意明显、组织多人参与违法的情节，应当处3倍以上5倍以下罚款；第三，本案情节严重，应当责令该中心停止相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，符合解除服务协议条件的，应当解除其医疗保障服务协议，5年内不得再次申请定点资格；第四，对相关责任人员处单位罚款数额5%以上10%以下的罚款；第五，因涉案金额已经达到诈骗罪立案标准，应当依法移送司法机关追究相关责任人的刑事责任。2.医师王某作为直接参与欺诈骗保行为的医护人员，应当承担的责任包括：第一，由医疗保障行政部门责令改正，给予警告；第二，暂停其医疗保障基金使用处方权，根据其参与程度和情节，可以暂停6个月到12个月的处方权；第三，存在违法所得的，处违法所得2倍以上5倍以下罚款；第四，将其违法违规情况通报同级卫生健康主管部门，由卫生健康部门依法给予相应行政处罚，情节严重的依法吊销其执业医师证书；第五，构成犯罪的，依法一同移送司法机关追究刑事责任。案例二：退休职工张某，在某市参加职工基本医疗保险，2025年10月到2026年1月期间，张某将自己的职工医保凭证出借给未参保的同乡刘某办理住院手续，刘某住院总费用共计12.6万元，其中医保基金报销8.2万元，张某从中收取刘某5000元好处费。问题：1.张某的行为违反了什么规定？应当承担什么法律责任？（10分）2.如果张某在医保部门开展调查前主动交代全部违法事实，全额退回了骗取的8.2万元医保基金，并且积极配合调查，主动上缴了5000元好处费，应当如何依法处理？（10分）案例二参考答案：1.张某的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条的规定，属于个人将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用、骗取医疗保障基金的违法违规行为，主观上存在获利故意，客观上已经造成医保基金损失，属于明确的违法行为。应当承担的法律责任包括：第一，由医疗保障行政部门责令退回骗取的8.2万元医保基金；第二，处骗取金额2倍以下的罚款；第三，根据情节轻重，可以暂停张某3个月到12个月的医疗费用联网结算，督促其改正违法行为。2.根据《行政处罚法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》中包容审慎监管、过罚相当的原则，张某符合从轻减轻处罚的