高血压性脑出血中国多学科诊治指南（2020版）

高血压性脑出血中国多学科诊治指南（2020版）高血压性脑出血（hypertensiveintracerebralhemorrhage,HICH）指原发于脑实质内的非创伤性出血，最常见病因为长期高血压导致脑内小动脉壁发生玻璃样变、纤维素样坏死，形成微动脉瘤或夹层动脉瘤，在血压骤然升高时血管破裂出血，是我国出血性卒中最常见类型。流行病学数据显示，我国卒中亚型中脑出血占比达18.8%~47.6%，显著高于欧美国家的10%~15%，其中HICH占所有脑出血的60%~70%；HICH发病30天死亡率达35%~52%，约50%死亡发生于发病48小时内，存活患者中约30%遗留严重残疾，给社会和家庭带来沉重负担。一、诊断与鉴别诊断1.1临床诊断要点①多数患者有长期高血压病史，发病年龄多在50岁以上；②发病多有明确诱因，如情绪激动、剧烈活动、饮酒、用力排便等，急性起病，数分钟至数小时内症状进展至高峰；③临床症状主要取决于出血部位和出血量，常表现为突发头痛、呕吐、肢体偏瘫、偏身感觉障碍、失语、意识障碍等，可伴血压明显升高；④好发部位为基底节区、丘脑、脑叶、小脑、脑干，其中基底节区出血约占50%~60%。1.2影像学检查①头颅CT平扫：是HICH诊断首选影像学检查，对急性出血敏感度接近100%，可快速明确出血部位、出血量、是否破入脑室、有无占位效应、梗阻性脑积水，可动态观察血肿变化。不同时期出血CT表现为：超急性期（发病6小时内）呈等或稍高密度，急性期（发病6小时~3天）呈均匀高密度，亚急性期（发病3天~3周）血肿从边缘开始密度逐渐降低，慢性期（发病3周后）呈低密度囊腔改变。所有疑似HICH患者均应尽快完成头颅CT检查，发病6小时内复查CT可早期发现血肿扩大。②CT血管造影（CTA）/增强CT：不推荐作为常规检查，用于怀疑存在非高血压性病因（如脑血管畸形、颅内动脉瘤、肿瘤卒中等）的患者，CTA的点征、对比剂渗漏征可预测血肿扩大，敏感度达60%~90%。③MRI/MRA：对急性超早期HICH敏感度低于CT，但对脑干、小脑的少量出血以及慢性出血灶的显示优于CT，MRA可发现较大的脑血管畸形、动脉瘤，适合病情稳定、需排查病因的患者。④数字减影血管造影（DSA）：是诊断颅内血管病变的金标准，对于非典型部位HICH（如脑叶出血、小脑非高血压部位出血）、中青年无高血压病史的脑出血、CTA/MRA未明确病因的患者，均应行DSA检查排除血管畸形、动脉瘤、烟雾病等病因。1.3鉴别诊断需与以下疾病鉴别：①血管畸形破裂出血、颅内动脉瘤破裂出血；②脑梗死出血转化；③脑肿瘤卒中；④抗凝/溶栓治疗相关出血；⑤凝血功能障碍性出血；⑥创伤性颅内出血；⑦蛛网膜下腔出血。二、一般内科处理2.1基础处理患者发病后应收入卒中单元或重症监护室，密切监测生命体征、神经功能变化、血氧饱和度；体位上建议床头抬高15°~30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压；保持气道通畅，血氧饱和度<94%时给予吸氧，对于GCS评分≤8分、气道梗阻、误吸、呼吸衰竭的患者，应尽早行气管插管，必要时行气管切开机械通气，维持血氧分压≥92mmHg，避免过度通气导致脑灌注不足。2.2颅内压增高的处理HICH后因血肿占位效应、继发脑水肿，多数患者会出现不同程度颅内压增高，严重者可诱发脑疝，是早期死亡的主要原因。处理原则：①对于意识清楚、轻度颅内压增高的患者，可给予口服甘油等药物；②中重度颅内压增高，推荐渗透治疗：甘露醇为一线脱水药物，常用剂量为20%甘露醇125~250ml，每6~8小时1次快速静脉滴注，注意监测肾功能、电解质和渗透压，对于肾功能不全、心功能不全患者，可选择甘油果糖250ml每12~24小时1次静脉滴注，作用缓和，不良反应少；呋塞米可与甘露醇交替使用，适合合并心功能不全的患者；3%高渗氯化钠可用于甘露醇无效的难治性颅内压增高合并低钠血症的患者，需监测血钠水平，维持血钠在145~155mmol/L。③对于严重颅内压增高、内科治疗无效的患者，应及时行外科手术减压。2.3血糖管理HICH急性期高血糖发生率达30%~50%，高血糖与血肿扩大、不良预后独立相关，而低血糖也会加重脑损伤。指南推荐：①急性期将血糖控制在7.8~10.0mmol/L，对于发病后首次血糖>7.8mmol/L的患者即应启动干预；②严格避免低血糖，血糖<3.9mmol/L时需立即纠正，选择静脉输注葡萄糖治疗。2.4体温管理发热会加重脑代谢负担，增加脑损伤，因此对于体温>37.5℃的患者，应积极查找病因（如感染、中枢性发热），给予物理降温或药物降温，目标体温控制在36.5℃~37.5℃；不推荐常规应用亚低温治疗，亚低温仅可作为研究性治疗用于难治性颅内压增高患者。2.5癫痫的防治HICH早期（发病2周内）癫痫发生率为10%~22%，迟发性癫痫发生率为6%~15%，幕上出血、皮层受累的患者癫痫发生率更高。指南推荐：①不推荐所有HICH患者常规预防性应用抗癫痫药物；②对于临床明确的痫性发作，或脑电图证实有痫性放电的患者，应按癫痫指南规范给予抗癫痫治疗；③对于血肿累及大脑皮层、无症状性痫性放电的患者，可考虑预防性应用抗癫痫药物。2.6止血与凝血功能异常的处理①对于无凝血功能障碍的原发性HICH，不推荐常规应用止血药物，对于发病6小时内、存在血肿扩大高风险（如CTA点征阳性、血压控制不佳、基线血肿量大、抗栓治疗史）的患者，可短期应用氨甲环酸，用法为1g负荷量10分钟内静脉输注，后续1g维持输注8小时，可降低血肿扩大风险，不增加血栓事件风险。②对于长期华法林抗凝治疗合并INR升高的HICH患者，应尽快纠正凝血功能，推荐给予维生素K₁联合凝血酶原复合物，可快速纠正INR，效果优于新鲜冰冻血浆；对于肝素抗凝治疗导致出血的患者，给予鱼精蛋白中和；对于新型口服抗凝药（NOAC）相关出血，达比加群酯相关出血可给予依达赛珠单抗逆转，利伐沙班、阿哌沙班相关出血可给予Andexanetalfa逆转，国内无逆转药物时可给予凝血酶原复合物。③对于血小板计数<100×10⁹/L的凝血功能障碍患者，推荐输注血小板；对于发病前正在服用抗血小板药物、需急诊手术的患者，可考虑输注血小板，非手术患者不推荐常规输注血小板。三、血压管理血压管理是HICH急性期治疗的核心措施，合理降压可有效降低血肿扩大风险，改善预后。3.1急性期血压控制目标与时机①对于收缩压在150~220mmHg之间，无严重颅内压增高、脑疝倾向，无降压禁忌症的HICH患者，推荐发病6小时内将收缩压快速降至140mmHg以下，该目标安全，可显著改善患者远期功能预后，优于传统180mmHg降压目标。②对于收缩压>220mmHg的患者，推荐在持续血压监测下积极给予静脉降压，目标收缩压可控制在150~170mmHg之间，避免降压过快过低。③降压过程中需持续监测血压，避免血压波动过大，维持脑灌注压≥60mmHg，合并慢性脑供血不足、基础高血压长期控制不佳的患者，需适当放宽降压目标，避免脑灌注不足。3.2降压药物选择推荐选择静脉短效、可控性好的降压药物，常用药物包括乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔，这些药物对脑血流影响小，降压平稳可控；硝普钠可升高颅内压，仅用于其他降压药物控制不佳的严重高血压，需密切监测氰化物浓度，避免中毒。3.3恢复期与长期血压管理患者病情稳定后，应尽早恢复口服降压药物，启动长期降压治疗；推荐所有HICH患者长期血压控制目标为<140/90mmHg，合并糖尿病、慢性肾脏病、冠心病的患者，控制目标为<130/80mmHg；需规律服药，定期监测血压，避免血压波动。四、血肿扩大的防治血肿扩大是HICH早期病情进展、预后不良的独立危险因素，约70%~80%的血肿扩大发生于发病6小时内，发病24小时后极少发生，临床定义为复查CT血肿体积较基线增加超过33%，或绝对体积增加≥6ml。4.1血肿扩大的预测高预测因素包括：发病时间<6小时、基线收缩压>180mmHg、基线血肿体积>30ml、CT平扫见血肿形态不规则/斑点征、CTA点征/对比剂渗漏征阳性、发病前接受抗栓治疗，存在以上危险因素的患者需尽早复查CT，早期干预。4.2防治措施①严格控制急性期血压是预防血肿扩大最有效的措施，可降低约30%的血肿扩大风险；②对于发病6小时内、血肿扩大高风险患者，可给予氨甲环酸治疗；③不推荐常规超早期（发病<6小时）手术清除血肿预防血肿扩大，仅合并脑疝、颅内压危象的救命手术可在超早期进行。五、外科手术治疗HICH的外科治疗需多学科评估，根据患者病情个体化选择方案，目的是清除血肿、降低颅内压、挽救生命、减轻继发性脑损伤。5.1手术适应症①基底节区出血：出血量≥30ml，占位效应明显，中线结构移位≥1cm，颅内压增高，意识障碍进行性加重，GCS评分9~12分，适合手术治疗；②脑叶出血：出血量≥30ml，血肿距离脑皮层表面≤1cm，无明显手术禁忌症，可选择手术治疗；③丘脑出血：出血量≥15ml，破入脑室合并梗阻性脑积水，占位效应明显，意识障碍，可考虑手术治疗；④小脑出血：出血量≥10ml，或血肿直径≥3cm，合并脑干压迫、第四脑室变形、梗阻性脑积水，需紧急手术治疗；⑤血肿破入脑室继发急性梗阻性脑积水，需行脑室引流术；⑥内科保守治疗无效，颅内压进行性增高，出现脑疝前期或脑疝表现，需紧急手术。5.2手术禁忌症①出血量<10ml，意识清楚，神经功能缺损轻微，无明显占位效应，不推荐手术；②深部少量出血，无颅内压增高表现，不推荐手术；③患者合并严重心、肺、肝、肾功能衰竭，凝血功能障碍，不能耐受手术，不推荐手术；④脑疝晚期，双侧瞳孔散大固定，自主呼吸停止，生命体征不稳定，手术无法改善预后，不推荐手术。5.3手术时机除救命性脑疝手术外，不推荐发病6小时内超早期手术，此阶段血肿尚未稳定，再出血风险高；推荐手术时机为发病6~24小时，该时间窗手术可获得最佳预后平衡，降低再出血风险和死亡率。5.4常用手术方式推荐①开颅血肿清除术：适合出血量较大、中线移位明显、脑疝形成、需要去骨瓣减压的患者，优势为可直视下彻底清除血肿、充分止血、快速减压，缺点为创伤大，脑组织牵拉损伤重；对于严重脑肿胀、颅内压明显增高的患者，同期行去骨瓣减压术可显著降低死亡率。②神经内镜微创手术：是近年发展成熟的手术方式，适合基底节、丘脑等深部部位30~50ml的出血，优势为创伤小、可直视下清除血肿、止血效果确切，对脑组织损伤小于开颅手术，循证医学证据显示，对于符合适应症的HICH，神经内镜手术的功能预后优于传统开颅手术，推荐有条件的中心优先选择。③立体定向/导航引导下血肿抽吸术：适合深部血肿、高龄不能耐受开颅手术的患者，创伤极小，可通过注入纤溶药物（尿激酶1~2万U/次，夹管4小时后开放，每日1~2次）溶解引流血肿，待血肿大部分清除后拔除引流管；该方法安全有效，适合基层医院开展，缺点为不能直视下止血，再出血风险略高。④脑室外引流术：是HICH破入脑室继发梗阻性脑积水的首选治疗，可快速引流脑脊液，降低颅内压，挽救生命；对于脑室内大量积血的患者，可注入尿激酶溶解血块，缩短引流时间，降低慢性脑积水发生率；对于后续发生慢性交通性脑积水的患者，再行脑室-腹腔分流术。⑤去骨瓣减压术：一般不单独应用，多联合血肿清除术应用，适合大量HICH合并严重脑肿胀、脑疝的患者，可有效降低颅内压，降低死亡率。手术方式选择需结合出血部位、出血量、患者基础状态、中心技术条件，个体化选择，多学科评估后确定方案。六、并发症防治①脑水肿：HICH后继发脑水肿多在发病3~5天达高峰，持续1~2周逐渐消退，轻度水肿给予脱水治疗即可，严重水肿导致颅内压增高脑疝，需及时手术减压。②脑积水：急性梗阻性脑积水需立即行脑室外引流，慢性交通性脑积水需行脑室-腹腔分流术。③肺部感染：是HICH最常见的并发症，发生率约40%，也是早期主要死亡原因；高危因素包括意识障碍、卧床、误吸、高龄，预防措施为定时翻身拍背、尽早脱机、必要时早期气管切开；一旦发生，根据痰培养药敏结果选择敏感抗生素，加强营养支持。④下肢深静脉血栓（DVT）/肺栓塞（PE）：卧床、偏瘫患者发生率约10%~20%，预防措施为早期气压治疗、尽早被动/主动活动；对于发病3~4天后病情稳定、无出血进展的患者，推荐给予低剂量低分子肝素预防DVT；对于确诊的PE，血流动力学不稳定的患者，可选择溶栓或介入取栓，必要时放置下腔静脉滤器。⑤应激性溃疡：重度HICH、高龄患者发生率约15%~30%，推荐重症患者早期给予质子泵抑制剂预防，发生出血后需禁食、止血、扩容，必要时胃镜下止血。⑥颅内感染：多见于留置脑室外引流的患者，发生率约10%~15%，预防需严格无菌操作，缩短引流留置时间，一旦发生，根据脑脊液培养结果给予敏感抗生素，必要时更换引流或拔出引流。七、康复治疗HICH的康复是多学科诊治的重要环节，早期规范康复可显著降低致残率，改善患者生活质量。指南推荐：①康复时机：患者生命体征平稳、病情不再进展，发病24~48小时后即可开始早期康复，早期康复安全，不增加出血风险，可改善功能预后；②分期康复：急性期以预防并发症、良肢位摆放、被动活动为主，逐步过渡到坐位、站立训练；恢复期（发病1~6个月）为黄金康复期，给予肢体运动功能、言语、吞咽、认知功能训练，结合作业治疗，提高日常生活能力；后遗症期以维持功能、应用矫形器纠正异常姿势、提高社会适应能力为主；③辅助治疗：经颅磁刺激、经