保险理赔调查记录表

保险理赔调查记录表本表填写及调查注意事项1.本表为保险理赔案件核心调查档案，需由理赔调查人员全程如实、客观填写，严禁虚构、篡改、遗漏调查信息，字迹清晰工整，建议使用黑色签字笔填写或电子打印后签字确认，手写涂改处必须由调查人签字并标注日期，否则视为无效记录；2.所有调查环节需留存完整佐证材料，包括但不限于照片、录音、视频、纸质证明、询问笔录等，材料需与本表内容一一对应，统一归档保管；3.调查过程需遵循保险法律法规及公司理赔管理制度，保障投保人、被保险人、受益人合法权益，严禁违规调查、诱导取证；4.涉及多方当事人询问的，需分别单独记录询问内容，确保信息真实可追溯；5.本表填写完毕后，需经调查人、复核人逐级签字确认，未经签字不得进入后续理赔审核流程；6.案件涉及隐私信息的，严格做好保密工作，严禁私自泄露案件详情及当事人个人信息。一、案件基础信息栏信息类别详细内容信息类别详细内容保单编号________________________保险产品名称________________________投保人姓名________________________投保人证件号码________________________被保险人姓名________________________被保险人证件号码________________________受益人姓名（如有）________________________受益人证件号码________________________报案日期______年____月____日报案人及联系方式________________________出险日期______年____月____日____时____分出险地点________________________理赔申请日期______年____月____日申请理赔险种/责任□意外医疗□疾病医疗□重疾赔付□伤残赔付□身故赔付□其他________申请理赔金额¥__________（大写：____________________）调查立案日期______年____月____日二、出险情况初步说明（申请人自述）由被保险人/受益人/报案人现场口述出险经过、事故原因、就医诊疗情况、损失详情等内容，调查人如实记录：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________三、理赔调查实施详情（一）调查人员及方式主调查人：________________________辅调查人：________________________调查时间：______年____月____日____时____分至____时____分调查地点：________________________调查方式：□现场勘查□当事人询问□医疗机构核查□公安/交警部门核实□第三方机构协查□线上信息核验□其他________（二）调查具体内容及取证结果1.事故经过核实调查人员针对出险事故的时间、地点、原因、经过、责任划分开展全面核实，详细记录核实结果，区分客观事实与当事人自述，明确事故是否属于保险合同约定的保险责任范围：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.被保险人诊疗情况核实针对就医医院、就诊时间、诊断病症、治疗项目、用药明细、住院天数、医疗费用明细、病历记录、检查报告等内容逐一核查，记录关键诊断信息及异常情况：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.投保及病史核实核实投保时间、投保时健康告知情况、既往病史、家族病史、职业类别、保单生效状态、是否存在断缴、复效等情况，排查是否存在未如实告知、带病投保等情形：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4.其他关键信息核实包括但不限于事故相关证明材料真伪、受益人身份及受益资格、第三方责任赔付情况、是否存在骗保、违规出险等情形，记录核实细节：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________（三）调查佐证材料清单本次调查共留存以下佐证材料，材料编号与归档编号一致，均已核实原件，留存复印件/电子件：□被保险人身份证件复印件□保单复印件□病历资料、诊断证明、检查报告单□医疗费用发票、费用清单□公安/交警出具的事故认定书、证明文件□伤残鉴定报告、身故证明、销户证明□当事人询问笔录（签字版）□现场勘查照片、影像资料□既往病史查询记录□其他材料：________________________四、调查结论与责任判定（一）综合调查结论结合全部调查环节、取证材料及当事人陈述，经综合分析，本次出险事故的客观结论为：________________________________________________________________________________________________________________________________________________（二）保险责任判定判定结果：□属于保险合同约定责任，正常赔付□属于保险责任，部分赔付□不属于保险责任，拒赔□需补充调查后再判定判定依据：结合保险合同条款、调查事实及相关法律法规，具体依据为：________________________________________________________________________________________________________________________________________________异常情况说明（无异常填“无”）：________________________________________________________________________________________________________________________________________________五、签字确认栏（必填，逐级审核）主调查人签字：________________________日期：______年____月____日辅调查人签字：________________________日期：______年____月____日理赔复核人签字：_____________________