隐蔽工程验收记录表

隐蔽工程验收记录表基本信息详情验收记录编号__________工程名称__________分部工程名称__________分项工程名称__________隐蔽部位__________（注明轴线、标高、具体位置）施工单位__________项目经理__________施工班组长__________施工图名称及图号__________验收日期____年__月__日监理单位__________监理工程师__________建设单位__________建设单位技术负责人__________设计单位（按需）__________设计代表（按需）__________隐蔽工程施工时间____年__月__日-____年__月__日影像资料□有（附照片/视频，标注部位、日期）□无一、验收依据本工程施工图纸（图号：__________）《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300-2013）相关专业验收规范（如：□地基基础GB50202-2018□混凝土结构GB50204-2015□电气安装GB50303-2015□防水工程GB50207-2012□其他：__________）材料出厂合格证、见证检测报告（编号：__________）施工组织设计及专项施工方案二、检查验收内容及施工单位自检记录序号检查验收内容施工单位自检记录（填写具体数据及情况，禁止模糊表述）1原材料质量及报验情况__________（注明材料品种、规格、型号，如：HRB400Φ25钢筋、4mmSBS改性沥青防水卷材，合格证及检测报告已报验并通过审核）2施工工艺及操作规范符合性__________（如：钢筋绑扎间距200mm、防水卷材搭接宽度100mm、管线弯曲半径≥6D，符合设计及规范要求）3关键参数及尺寸偏差__________（如：钢筋保护层厚度30mm±5mm、基槽标高-30mm~+10mm，偏差在规范允许范围内）4基层清理及处理情况__________（如：基底浮土、杂物已清理干净，基层平整、无松动；施工缝凿毛面积≥75%，已涂刷界面剂）5接头/连接质量（按需）__________（如：钢筋焊接接头无夹渣、气孔，焊缝高度≥8mm；管线接口密封严密，无渗漏）6检测报告及佐证材料__________（如：混凝土试块抗压强度检测报告编号XXX、钢筋力学性能检测合格，报告齐全有效）7其他（按分项补充）__________（如：桩基低应变检测Ⅰ类桩比例≥95%；保温板错缝≥1/2板长）三、图示或说明__________（可绘制简易示意图，标注隐蔽部位尺寸、构造；或说明影像资料存放位置，确保可追溯）四、各方验收意见验收单位验收意见签字盖章日期施工单位经自检，该隐蔽工程各项内容符合设计要求及现行规范规定，同意报请验收。专职质量检查员：__________工程技术负责人：__________（单位公章）____年__月__日监理单位□经检查，隐蔽工程各项内容符合设计要求与规范规定，同意隐蔽，进入下道工序。□存在__________问题，需整改后重新报验。监理工程师：__________（单位公章）____年__月__日建设单位□同意监理单位验收意见，同意隐蔽。□需进一步核查__________内容，整改后复查。建设单位技术负责人/现场代表：__________（单位公章，按需）____年__月__日设计单位（按需）□经复核，施工与设计文件一致，同意隐蔽。□需按设计要求调整__________内容，整改后确认。设计代表：__________（单位公章，按需）____年__月__日五、复查记录（如验收不合格时填写）