结直肠癌经自然腔道取标本手术国际指南总结2026

结直肠癌经自然腔道取标本手术国际指南总结20261.

引言近几十年来，微创手术彻底改变了结直肠外科，为患者带来了显著益处，如减少术后疼痛、加快恢复和缩短住院时间。然而，传统腹腔镜结直肠手术仍需要在下腹部做一个约3至5厘米的切口，用于取出标本和操作器械，这带来了伤口感染、切口疝和美容效果不佳的风险。为解决这些局限性，经自然腔道取标本手术(NOSES)作为一种创新方法应运而生。通过利用自然腔道(如肛门或阴道)取出标本，NOSES避免了辅助腹部切口的需求。该技术最大限度地减少了腹壁神经和组织的创伤，进一步减少了术后并发症并促进恢复。自2019年首部结直肠癌NOSES国际共识发布以来，随后在2023年更新了推荐意见，该技术在技术标准化和临床推广方面均经历了快速发展。然而，当前指南缺乏对高质量证据(包括随机对照研究和荟萃分析)的充分整合，尚不足以完全支持NOSES技术在部分结直肠癌患者中的应用。本更新指南旨在通过整合最新临床数据、完善手术分类、明确适应证和技术细节，为NOSES实践提供更清晰、基于证据的框架。作为一份基于专家证据的国际指南更新，其目的是支持结直肠外科医生做出明智的临床决策，并促进标准化、微创的实践。2.

方法本指南是既往已发表的结直肠癌NOSES国际指南的更新版本。它由中国抗癌协会大肠癌专业委员会和国际NOSES联盟共同主持制定。本更新的制定基于现有临床证据所支持的专家共识。来自多个高容量中心的资深结直肠外科医生参与了指南修订过程，他们在微创结直肠手术和NOSES方面拥有丰富经验。推荐意见通过全面的文献综述、多中心临床数据分析以及积累的手术经验形成。鉴于原始指南是在正式德尔菲共识方法广泛采用之前制定的，本次更新遵循基于共识的修订框架，而非结构化的多轮德尔菲流程。草案声明经过专家小组讨论反复审查、讨论和完善，直至达成普遍共识。最终推荐意见由指南指导委员会批准，旨在提高临床适用性、手术安全性以及与当前证据和实践模式的一致性。基于这一共识构建过程，以下各节定义了结直肠NOSES的关键概念、分类、适应证和技术考虑。3.

定义NOSES是一种微创技术，在腹腔或盆腔内完成切除和重建，并通过自然腔道(如肛门、阴道或口腔)取出手术标本，不额外增加腹壁切口。对于结直肠NOSES，主要采用经肛门和经阴道取标本。该手术在腹腔镜或机器人辅助下进行，采用腹腔内吻合和

sterile、protected

的标本取出方式。NOSES已成功应用于结直肠、胃、小肠、肝胆、泌尿和妇科手术。在结直肠手术中，NOSES已成为特定患者广泛接受的方法，在术后恢复和美容效果方面具有优势。4.

分类4.1

根据标本取出途径分类根据标本取出的解剖途径，NOSES手术可分为3种类型：经口腔NOSES(To-NOSES)、经肛门NOSES(Ta-NOSES)和经阴道NOSES(Tv-NOSES)。在结直肠癌手术中，Ta-NOSES和Tv-NOSES是主要方法，而To-NOSES由于解剖限制作用有限。Ta-NOSES仍然是结直肠手术中最广泛使用的方法，因为直肠和肛管之间存在解剖连续性。然而，经肛门途径也带来独特的生理挑战。关于可能损伤肛门内括约肌和肛门外括约肌的担忧持续存在，这可能影响术后控便和排便功能。尽管不断增加的临床经验和技术改进已降低了这些风险，但肛管仍然是弹性有限、管腔狭窄的精细解剖结构。因此，必须严格控制标本大小，并需要精细技术以避免过度牵拉或撕裂。当前证据表明，在遵循适当适应证的情况下，术后肛门功能障碍的发生率极低。一项中国多中心研究报告称，Ta-NOSES后仅出现个别轻度、暂时性排便症状。尽管如此，仍需大规模前瞻性研究来全面评估长期功能结局，特别是在超低位直肠切除术中。相比之下，Tv-NOSES为女性患者取出较大的结直肠标本提供了一种实用替代方案。阴道管，特别是后穹窿，具有优越的延展性、血供和愈合能力，使其成为组织创伤较小的有利取标本途径。从功能角度看，阴道比肛管具有更强的恢复能力，大多数研究证实，在正确进行阴道切开术时，性功能没有显著损害。然而，该技术本质上仅限于女性患者，并且偶尔受到文化或伦理顾虑的影响。尽管罕见，但盆腔感染、性交痛和伤口愈合延迟等潜在并发症值得仔细考虑。外科医生必须特别评估有盆腔

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疾病或既往妇科手术史患者的这些风险。4.2

根据标本取出方法分类随着NOSES在结直肠癌手术治疗中不断发展，其分类系统已不仅反映解剖考虑，还反映了技术策略和手术顺序。传统上，NOSES手术根据标本切除和取出的方法及时机进行分类，大致可分为3种概念性方法，对应于肿瘤位置和手术可行性。在低位直肠癌病例中，通常采用外翻切除技术。该方法首先在腹腔内横断近端肠管边缘，然后将含肿瘤肠段经肛管外翻。随后在直视下体外切除远端边缘，允许在肛门括约肌附近进行精确操作，并促进肿瘤学安全的边缘。对于中位直肠肿瘤，通常首选取出-切除技术。它包括首先在腹腔内横断远端边缘，然后将标本经肛门取出，并在体外直视下切除近端边缘。相比之下，位于上段直肠或结肠的肿瘤通常采用切除-取出技术，即首先完成完全切除和腹腔内吻合，然后通过自然腔道(如肛门或阴道)取出标本。在这些基本原则基础上，随着国际经验和共识的不断积累，一个更结构化和标准化的分类框架已经出现。当前公认的系统定义了10种NOSES类型(NOSESI-X)(表1)，纳入肿瘤部位、手术方法、标本取出途径和取出技术等因素。其中，5种手术(NOSESI-V)指定用于直肠癌，5种(NOSESVI-X)用于结肠癌。在直肠癌亚组中，NOSESI代表适用于低位直肠肿瘤的一类技术，包括7种不同的手术方式(表2)。这些范围从经肛门标本外翻加体外切除(NOSESIA和IB)，到适形切除和括约肌间切除(NOSESIG和ID)，以及经典技术如Parks法(NOSESIC)和Bacon手术(NOSESIE)。此外，NOSESIF引入了一种非离断外翻方法，旨在尽量减少括约肌操作。5.

适应证和禁忌证NOSES是一种技术要求高的腹腔镜手术，需要严格选择患者以确保肿瘤学安全性和手术可行性。成功实施取决于肿瘤大小、解剖位置以及在不影响切除边缘的情况下通过自然腔道取出标本的能力。此外，该手术要求外科医生具备高级腹腔镜技能，特别是在腹腔内解剖和吻合方面。这些要素构成了确定每个个体病例是否适合NOSES的基础。NOSES的具体适应证侧重于确保目标标本能够通过所选自然腔道取出。NOSES适用于T2或T3期结直肠肿瘤，无局部浸润或巨大淋巴结病变，以及不适合局部切除的大型T1肿瘤或良性病变。对于标本取出，最大环周直径一般不应超过5厘米(Ta-NOSES)和7厘米(Tv-NOSES)，并根据患者BMI、肠系膜厚度和自然腔道解剖进行调整。NOSES的相对禁忌证包括无法耐受腹腔镜手术的患者、标本过大无法经自然腔道取出的患者、肠系膜肥厚的个体以及肥胖患者(BMI≥30千克/平方米)。Ta-NOSES不推荐用于肛门功能障碍、狭窄或严重痔疮疾病的患者。同样，Tv-NOSES禁用于有活动性妇科感染、阴道异常或未生育且计划怀孕的女性，因为它可能影响阴道壁完整性。此外，糖尿病与NOSES后腹部感染风险增加相关。在指南第1版(2019年)中，经自然腔道取标本受到严格尺寸限制：Ta-NOSES不超过3厘米，Tv-NOSES为3至5厘米。随着临床经验的增长和多中心证据的积累，第2版(2023年)将这些阈值分别扩大至5厘米和7厘米，反映了技术的改进和安全性的保证。在近期实践中，复杂病例的报告，如多原发肿瘤或联合器官切除，表明NOSES的适应证可能继续扩大。本共识承认这些进展，并鼓励经验丰富的手术团队在严格临床判断下适当探索选定的先进NOSES策略。6.

术前评估术前评估是确定结直肠癌NOSES可行性和最佳方法的关键步骤，确保量身定制的手术计划和改善结局。准确评估肿瘤位置、大小和浸润深度是选择适当NOSES策略的基本前提。对于直肠肿瘤，盆腔磁共振成像(MRI)是术前分期的首要诊断工具，因为它对软组织具有高分辨率，可以清晰显示肿瘤的位置、大小、形态和浸润深度。此外，盆腔MRI有助于测量直肠系膜厚度，为评估手术中标本取出的难度提供有价值的信息。因此，本指南强烈建议所有直肠肿瘤患者将盆腔MRI作为术前评估的强制组成部分。此外，对于直肠癌患者，外科医生进行直肠指检(DRE)是必不可少的，因为它提供了影像学无法提供的关于手术难度和NOSES方法选择的独特见解。对于结肠肿瘤患者，腹部增强计算机断层扫描(CT)对于确定肿瘤位置、大小、浸润深度和转移状态至关重要。对于小病灶、未侵犯浆膜或既往内镜切除的结肠癌患者，需要特别考虑，因为这些病例中术中腹腔镜肿瘤定位可能具有挑战性。为解决这一问题，本指南提倡对可能定位困难的高风险患者使用术前定位技术，包括结肠三维CT重建、内镜下注射纳米碳或亚甲蓝，或术中结肠镜辅助，以确保手术中精确识别肿瘤。通过整合这些全面的术前评估策略，临床医生可以优化手术计划，减少术中不确定性，并提高NOSES手术的安全性和有效性。7.

手术技术7.1

手术步骤NOSES手术通常从腹腔镜或机器人辅助下受累肠段的游离和血管解剖开始。根据肿瘤位置和NOSES亚型，肠切除可在腹腔内或体外进行。然后通过自然腔道(最常见的是肛门或阴道)取出标本，使用保护技术以尽量减少污染。随后完成吻合，通常使用吻合器在腹腔内进行。在选定病例中，特别是高风险吻合的病例，可创建临时转流造口以降低泄漏风险并支持恢复。手术顺序和技术可能因NOSES类型而异，反映了手术方法、切除顺序和取出策略的差异。7.2

操作平台NOSES要求先进手术平台、专用取标本工具和高度协调的手术团队的无缝整合。尽管传统二维(2D)腹腔镜仍然是基础，为大多数结直肠外科医生提供了可及的切入点，但高清三维(3D)腹腔镜和机器人系统(如达芬奇)的采用可以显著提高手术精确度。近年来，机器人NOSES(R-NOSES)受到越来越多关注。先进手术机器人平台(主要是达芬奇系统)的使用提供了独特优势，如改进的三维可视化、增强灵活性的扭转器械以及更高的外科医生舒适度。这些因素在技术要求高的盆腔手术中特别有益，并促进NOSES手术中精确的腹腔内吻合。越来越多的证据表明，R-NOSES与减少失血和加快胃肠功能恢复相关，同时保持与腹腔镜NOSES相似的手术并发症率和肿瘤学结局。然而，较高的成本、较长的手术时间和机器人系统的有限可及性可能限制该平台的广泛采用。目前，外科医生经验和医院资源是选择NOSES平台的关键决定因素。在可用的情况下，R-NOSES代表了一个有前景的选择，特别是对于复杂的盆腔解剖或完全腹腔内结直肠手术。7.3

标本取出辅助工具NOSES需要使用辅助工具以防止标本接触自然腔道，确保无菌和无瘤操作。标本取出工具分为硬性和软性类型。软性工具具有更好的延展性和弹性，不受标本大小限制，只要自然腔道条件允许即可使用，包括切口保护套和无菌标本袋。硬性装置具有更好的灵活性和支撑力，当标本周长小于装置直径时，便于取出标本。然而，如果标本周长超过装置直径，标本取出变得困难。硬性工具包括塑料套管和经肛门内镜。目前，临床实践通常采用硬性和软性工具组合或双软性工具，以进一步确保无菌和无瘤标本取出。推荐适当使用标本取出工具，但工具选择应根据患者具体情况、外科医生经验和手术偏好进行调整。此外，对于男性升结肠、横结肠或降结肠肿瘤患者，或不适合阴道切口的女性患者，在肿瘤直径小或分期早的情况下，可尝试使用术中内镜辅助取出标本。7.4

无菌和无瘤操作保持无菌和无瘤操作是高质量结直肠癌NOSES的基石，对于最小化感染和肿瘤播散风险至关重要。NOSES使用肛门或阴道等自然腔道取出标本的独特方法，在保持无菌和防止肿瘤细胞种植方面提出了特定挑战，因此需要严格遵守标准化方案。外科医生必须深刻理解无菌和无瘤原则，辅以专业技能和无缝团队协调，以避免术中并发症。术前准备至关重要，需要进行彻底的肠道清洁以防止腹腔污染；这包括术前1至3天的饮食调整、术前1天禁食、根据需要静脉营养支持，以及非梗阻患者口服泻药。对于经阴道取出，阴道准备包括术前3天每日用3%碘伏或1%苯扎溴铵冲洗，手术当天消毒，反复消毒外阴和肛周区域，术后放置碘伏纱布24小时。术中，使用碘伏纱布和标本取出保护套、助手密切配合吸引器、经肛门碘水冲洗以及用碘和蒸馏水冲洗手术区域等技术有助于减少污染和肿瘤种植风险，同时避免过度操作肿瘤至关重要。遵守这些指南确保NOSES的安全性和肿瘤学完整性，并鼓励持续研究以进一步完善这些实践。8.

技术难点8.1

腹腔内消化道重建腹腔内消化道重建是NOSES中技术难度最高的步骤之一，需要密切关注关键风险点以确保肿瘤学安全性和吻合完整性。所选重建方法必须确保肿瘤根治性切除，同时尽量减少组织创伤并保留生理功能。常见的腹腔内吻合技术包括端端吻合、功能性端端吻合和侧侧吻合，可使用吻合器或手工缝合方法进行，选择取决于肿瘤位置、肠道活动度和外科医生专业知识。早期经验也支持在低位直肠癌中进行先进腹腔内重建的可行性。在进行吻合之前，必须仔细评估几个关键因素：预期吻合部位的充分血供，通常通过视觉检查或吲哚菁绿(ICG)荧光成像验证；通过充分肠管游离实现的最小吻合张力；以及正确的肠系膜和肠管方向以防止扭转。重建后，必须严格评估吻合完整性，以确认其完整、止血和通畅。该评估采用空气泄漏研究、水泄漏研究、术中结肠镜检查等方法，对于低位直肠吻合，采用直肠指检检测出血并评估通畅性。如果发现任何完整性缺陷，如泄漏或技术不确定性，应施加加固缝合，可在腹腔镜下或经肛门对低位吻合进行。在保留括约肌的低位前切除术中，可利用缝合测量指导等技术提高吻合构建的精确度。最后，重建完成后，应在吻合口附近放置引流管以确保引流通畅。对于中低位直肠癌，特别是在新辅助放化疗后或吻合口泄漏高风险患者中，强烈主张创建保护性回肠造口。8.2

标本取出标本取出是NOSES中最具特色的核心手术步骤。鉴于患者解剖和外科医生经验的固有变异性，取出技术表现出显著的个体化。指导标本取出的基本原则可归纳为3个关键方面：首先，严格遵守无菌和无瘤原则；其次，选择合适的取出途径和工具；第三，确保标本完整取出而不损伤周围结构。手术团队必须根据患者具体情况和肿瘤特征制定个体化取出策略，并在手术过程中保持高度警惕，以防止并发症。8.3

结局评估NOSES的结局评估应包括短期手术结果、肿瘤学结局、功能结局和患者报告结局。短期结果包括手术时间、失血量、术后疼痛、胃肠功能恢复时间、住院时间和并发症率。肿瘤学结局包括切除边缘状态、淋巴结收获数量、局部复发率和长期生存率。功能结局包括肛门括约肌功能、排便功能、性功能和泌尿功能。患者报告结局包括美容满意度、生活质量和社会功能。新兴生物标志物如循环肿瘤DNA(ctDNA)可能通过

enabling

术后监测中分子残留病的早期检测，进一步补充传统结局指标，尽管其常规临床应用需要进一步验证。这些结局指标的标准化记录和纵向随访对于客观评估NOSES的安全性和有效性以及促进跨研究和机构的比较至关重要。8.4

前景NOSES代表了一种变革性的结直肠癌微创治疗方法，具有进一步发展的巨大潜力。新兴技术(包括机器人平台和先进成像)的整合有望提高手术精确度和安全性。这些技术进步可能促进更复杂的手术，同时扩大合格候选人的范围。未来研究必须通过大规模、多中心随机研究比较NOSES与传统手术，重点关注标准化方案和长期结局。强调术后并发症和患者报告结局将完善适应证，而结构化培训计划对于确保外科专业知识至关重要。随着经验增加和技术支持，NOSES的范围可能会扩大，解决当前局限性并扩展到多样化的结直肠疾病。国际合作将推动创新和最佳实践，使NOSES成为结直肠癌手术的关键方法。参考文献：LiuZ,WangZ,YangL,MaZ,WangS,ZhouH,TangL,WeiB,YuS,FengQ,TangQ,LiuR,WangF,