腰椎间盘突出症病例模板-2

····医院住院病历姓名：科室：床号：住院号：12-入院记录姓名:职业:性别:工作单位:年龄:联系人:民族:电话:婚姻:联系地址:籍贯:病史陈述者:住址:入院日期:发病节气:记录日期:主诉:腰骶部疼痛伴左下肢放射痛1月。现病史:患者素有腰痛病史,于1月前无明显诱因出现腰骶部疼痛,休息后症状略减轻,未予重视,症状持续加重,随后出现左下肢放射痛,为求系统治疗,遂于今日来我院就诊,门诊以"腰椎间盘突出症"收住我科。刻下:腰骶部疼痛伴左下肢放射痛,放射痛以臀部为甚,久坐及平卧时放射痛明显,翻身、弯腰时疼痛加重,坐位起立时疼痛症状加重,行走时疼痛症状明显,未见间歇性跛行,无夜间加重,无双下肢踩棉花感,纳可,寐差,二便调,舌淡苔薄白,脉弦。既往史:否认肝炎结核等传染病病史。否认高血压糖尿病病史。否认食物药物过敏史。于10年前头部受外伤,曾行手术治疗,有输血史(具体不详)。个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无疫区居住史。平素生活规律,无吸烟史,无毒物接触史。婚育史：适龄婚育,配偶及子女体健。。家族史:否认家族性传染病史及遗传病史。以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合,请患者或家属确认签名：体格检查T:36.6℃P:76次/分R:18次/分BP:145/90mmHg发育正常,营养中等,自动体位,查体合作,神志清楚,回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点,无肝掌、蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常,眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿,球结膜未见水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。双耳粗测听力正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛。鼻外形正常,无异常分泌物,副鼻窦无压痛。口唇无紫绀,口周无疱疹,口腔粘膜无溃疡,牙龈无红肿,伸舌居中,咽部无明显充血,扁桃体不大。颈无抵抗,颈静脉无怒张,肝-颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度正常,双侧语颤正常,无胸膜摩擦感。双肺叩清音,双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,无异常搏动,心尖搏动点未见,触无震颤,心界不大,心率76次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。右界(cm）右界（cm)右界（cm）肋间左界(cm）223ⅡⅢⅣⅤ23.558(左锁骨中线距胸骨中线为8cm)腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,未及包块,肝脾肋下未触及,Murphy’s征阴性,麦氏点无压痛;腹部叩鼓音,移动性浊音阴性,肝、双肾区无叩痛;肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形,脊柱及关节无肿胀压痛,运动度正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。专科检查：脊柱居中,生理曲度存在,腰4-骶1棘间压痛(+),腰4-骶1棘突左侧压痛(+),腰4-骶1棘突右侧压痛(±),叩击疼(+),放射痛(±),仰卧挺腹试验(+),加强实验(±),梨状肌牵拉试验(±),直腿抬高试验左侧55°、右侧65°,加强试验左侧(±)、右侧(-),双侧"4"字试验(-),双下肢肌力正常,跟腱、膝腱反射正常,巴彬斯基征(-),余病理反射未引出。辅助检查:腰椎CT提示:L4-5.L5-S1椎间盘突出。腰椎正侧位片提示:腰椎骨质增生。