糖尿病足防治指南（2023修订）

糖尿病足防治指南（2023修订）一、糖尿病足定义与流行病学糖尿病足是糖尿病患者因下肢远端神经异常、不同程度血管病变导致的足部溃疡、感染和/或深层组织破坏，是糖尿病最严重的慢性并发症之一。2023年全国糖尿病流行病学调查数据显示，我国18岁以上成人糖尿病患病率达12.8%，患者总量超1.4亿，其中糖尿病足年发病率为8.1%，糖尿病足溃疡患者年死亡率达11.3%，截肢患者死亡率更是高达22.4%。糖尿病足不仅显著降低患者生活质量，其治疗成本约占糖尿病患者年均医疗支出的33%，同时也是导致糖尿病患者非创伤性截肢的首要原因，我国糖尿病相关截肢占所有非创伤性截肢的39.5%，且截肢后3年生存率不足50%，早期规范防治可降低45%-85%的截肢风险。二、糖尿病足发病相关危险因素（一）不可控危险因素1.年龄：≥60岁的糖尿病患者糖尿病足发病率较40岁以下人群高3.7倍，随年龄增长，神经退行性改变、血管弹性下降、皮肤屏障功能减退等生理变化会加重足部损伤风险。2.糖尿病病程：病程超过10年的患者糖尿病足发生率达15.6%，长期高糖毒性会持续损伤神经、血管内皮细胞，且病程越长合并高血压、血脂异常等代谢紊乱的概率越高。3.既往足部溃疡史或截肢史：有足部溃疡病史的患者复发率达31.6%，既往截肢患者对侧肢体5年内截肢风险超过50%，这类人群属于极高危群体，需要终身强化监测。（二）可控危险因素1.代谢指标控制不佳：糖化血红蛋白（HbA1c）＞9%的患者糖尿病足发病风险是HbA1c＜7%患者的2.8倍；长期血压＞140/90mmHg会使下肢动脉粥样硬化风险升高2.2倍；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＞2.6mmol/L会加速下肢动脉斑块形成，增加血管狭窄风险。2.周围神经病变：60%-70%的糖尿病患者会出现不同程度周围神经病变，其中感觉神经病变会导致足部痛觉、温度觉、触觉减退，患者无法感知异物摩擦、烫伤、挤压伤，是足部溃疡发生的最常见诱因；运动神经病变会导致足部肌肉萎缩、足弓塌陷、爪形趾等畸形，增加局部压力负荷；自主神经病变会导致足部皮肤干燥、皲裂、出汗异常，破坏皮肤屏障。3.下肢血管病变：50岁以上糖尿病患者下肢动脉病变患病率达45.3%，下肢动脉狭窄＞50%时会导致足部供血不足，表现为间歇性跛行、静息痛，一旦出现破溃，创面因缺血难以愈合，且容易合并坏疽。4.足部高危诱因：不合适的鞋袜（挤脚、过硬、边缘粗糙）、赤脚行走、修脚不当、足部真菌感染、水疱处理不当、烫伤（泡脚水温过高、暖水袋直接接触足部）等，约80%的糖尿病足溃疡由这些可预防的诱因诱发。5.其他危险因素：吸烟（吸烟量≥10支/日的患者下肢动脉闭塞风险升高2.5倍）、肥胖（BMI≥28kg/m²会增加足部压力负荷）、合并肾功能不全（透析患者糖尿病足发病率达23%）、长期卧床、独居缺乏照护等，都会显著升高糖尿病足发病风险。三、糖尿病足风险分层筛查所有2型糖尿病患者确诊后、1型糖尿病患者病程超过5年者，每年至少开展1次足部风险筛查；已经合并神经、血管病变或有足病史的患者，每1-3个月筛查1次，筛查内容如下：（一）基本病史采集1.糖尿病相关情况：记录糖尿病分型、病程、降糖方案、近3个月HbA1c、空腹血糖、餐后2小时血糖控制情况，明确是否合并高血压、血脂异常、冠心病、脑梗死、慢性肾脏病等并发症。2.足部相关病史：询问是否有足部麻木、疼痛、感觉减退、间歇性跛行、静息痛等症状，既往是否出现过足部溃疡、真菌感染、鸡眼、胼胝，是否有足部外伤史、手术史或截肢史，日常足部护理习惯、鞋袜选择习惯。（二）神经病变筛查1.10g尼龙丝触觉检查：患者取坐位，闭眼，检查者用10g尼龙丝垂直于患者足部皮肤，分别测试第1、3、5跖骨头，足跟，足背内侧、外侧共6个位点，每个位点施压使尼龙丝弯曲1cm，患者无法感知≥2个位点为异常，提示压力觉减退。2.128Hz音叉振动觉检查：将音叉置于患者足拇趾趾腹骨性突起处，询问患者是否感受到振动，若无法感知或感知时间＜15秒为异常，提示振动觉减退。3.温度觉检查：分别用40℃温觉试管和10℃冷觉试管接触患者足部皮肤，患者无法区分冷热为异常。4.踝反射检查：叩击患者跟腱，若反射消失或明显减弱，提示神经病变。以上4项检查中任意1项异常即可诊断糖尿病周围神经病变。（三）血管病变筛查1.足部体格检查：观察足部皮肤颜色是否苍白、发绀，足背静脉是否充盈，有无皮肤温度降低、毛发脱落、指甲增厚等缺血表现，触诊足背动脉、胫后动脉搏动，搏动减弱或消失提示下肢供血不足。2.踝肱指数（ABI）测量：正常范围为0.9-1.3，ABI＜0.9提示下肢动脉狭窄，0.7-0.89为轻度缺血，0.4-0.69为中度缺血，＜0.4为重度缺血；ABI＞1.3提示动脉钙化，血管弹性差，需进一步行趾肱指数（TBI）检查，TBI＜0.7提示血管病变。3.经皮氧分压（TcPO₂）检测：足背TcPO₂＞40mmHg提示血供良好，＜30mmHg提示创面愈合困难，＜20mmHg提示溃疡愈合概率极低，存在坏疽风险。4.下肢血管超声：评估下肢动脉内膜厚度、斑块大小、位置、血管狭窄程度，是筛查下肢动脉病变的首选无创检查。疑似重度缺血的患者可进一步行下肢动脉CTA或血管造影明确病变情况。（四）足部形态与皮肤检查观察足部是否存在足弓塌陷、爪形趾、拇外翻、Charcot关节病等畸形，检查皮肤是否有干燥、皲裂、鸡眼、胼胝、水疱、真菌感染、红肿、破溃，趾甲是否有嵌甲、甲癣，足底压力异常的患者可通过足底压力扫描明确压力负荷过高的位点。（五）风险分层标准1.低危：无神经病变、无血管病变，无足部畸形、无足病史，每年随访1次，开展健康宣教。2.中危：仅存在周围神经病变，或仅存在轻度下肢动脉病变（ABI0.7-0.89），无足部畸形，每6个月随访1次，给予针对性干预。3.高危：存在神经病变+下肢血管病变，或存在足部畸形、胼胝，或既往有足溃疡史/截肢史，每1-3个月随访1次，制定个体化防护方案。4.极高危：已经出现足部破溃、感染、坏疽，立即启动糖尿病足专科诊疗。四、糖尿病足预防措施（一）基础代谢指标管控1.血糖控制：目标为HbA1c＜7%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L；老年患者、合并严重心脑血管疾病、预期寿命较短的患者可适当放宽至HbA1c＜8%，避免低血糖加重足部缺血。优先选择不增加体重、对血管具有保护作用的降糖药物，合并动脉粥样硬化性心血管疾病的患者优先选择GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂。2.血压控制：目标值＜130/80mmHg，老年患者可放宽至＜140/90mmHg，首选ACEI/ARB类药物，联合钙通道阻滞剂或利尿剂，避免血压过低影响足部灌注。3.血脂控制：合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者LDL-C目标值＜1.4mmol/L，无心血管疾病但高危患者LDL-C＜1.8mmol/L，中低危患者＜2.6mmol/L，首选他汀类药物，他汀不耐受或不达标的患者可联合依折麦布或PCSK9抑制剂。4.生活方式干预：严格戒烟，包括避免二手烟，吸烟患者戒烟可使下肢动脉病变进展风险降低40%；限制饮酒，男性每日酒精摄入量＜25g，女性＜15g；BMI控制在18.5-23.9kg/m²，每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、打太极拳，避免剧烈运动损伤足部），合并严重下肢缺血的患者需在医生指导下开展运动康复。（二）日常足部护理规范1.足部清洁：每日用37-40℃温水泡脚，泡脚时间10-15分钟，避免水温过高烫伤，泡脚前先用手肘或温度计测量水温；洗完脚后用柔软的浅色毛巾轻轻擦干，尤其是趾缝之间，避免用力摩擦导致皮肤破损。2.皮肤护理：足部皮肤干燥的患者洗完脚后涂抹无刺激性的润肤霜，避免涂抹在趾缝间；每日检查足部皮肤是否有红肿、水疱、破溃、鸡眼、真菌感染，视力不佳或独居的患者可请家属协助检查，一旦出现异常立即就医，禁止自行处理。3.趾甲修剪：趾甲平直修剪，边缘与趾尖平齐，不要剪得过短，避免剪伤甲沟，视力不佳的患者由家属协助修剪；出现嵌甲时不要自行撕扯，到专科门诊处理。4.避免损伤：禁止赤脚行走，尤其是在浴室、公园、沙滩等区域；不要使用热水袋、暖宝宝、电热毯直接接触足部，避免烫伤；不要自行用剪刀、指甲刀修剪鸡眼或胼胝，不要使用腐蚀性药膏去鸡眼；避免足部接触尖锐、粗糙物品。（三）鞋袜选择要求1.鞋子选择：优先选择圆头、厚底、宽松、透气性好的运动鞋或软皮鞋，鞋头宽度足够容纳所有脚趾，鞋底厚度1-1.5cm，具有良好的缓冲作用，避免穿尖头鞋、高跟鞋、拖鞋、硬底鞋；买鞋时在下午试穿，两只脚都要试穿，穿好后脚趾前端与鞋头之间预留1cm空间；新鞋第一天穿15-30分钟，检查足部没有挤压摩擦后再逐渐增加穿着时间，每次穿鞋子前检查鞋内是否有沙粒、异物，内衬是否平整。2.袜子选择：选择浅色、透气、吸汗的棉质袜子，袜口宽松，不会勒住脚踝影响血液循环，避免穿化纤袜子、紧身袜、有破洞或补丁的袜子，每日更换袜子。3.减压鞋具使用：足底压力增高、存在足部畸形的患者，根据足底压力测试结果定制个体化减压鞋、减压鞋垫，分散足底压力，避免局部压力过高导致溃疡；既往有足溃疡史的患者愈合后需长期穿戴减压鞋，降低复发风险。（四）高危因素干预1.神经病变干预：在控制血糖基础上，给予甲钴胺、α-硫辛酸、依帕司他等药物营养神经、改善神经代谢，出现疼痛症状的患者可给予普瑞巴林、加巴喷丁等对症止痛，避免疼痛影响活动和睡眠。2.血管病变干预：轻度缺血患者给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，西洛他唑、贝前列素钠扩血管改善循环，在医生指导下进行下肢步行锻炼，每次30分钟，每周至少3次，促进侧支循环建立；重度缺血（ABI＜0.4、TcPO₂＜30mmHg）且有下肢缺血症状的患者，及时到血管外科就诊，评估是否需要行下肢动脉介入治疗或旁路手术，改善足部灌注。3.皮肤高危病变处理：足部出现胼胝时，由专科医护人员在消毒后逐步削除过厚的角质层，避免自行修剪导致破溃；合并足癣的患者及时给予局部或全身抗真菌治疗，避免真菌感染蔓延至甲沟或破损皮肤诱发感染；出现水疱时，在无菌操作下抽出疱液，保留疱皮，定期消毒换药，避免疱皮破裂继发感染。五、糖尿病足溃疡的分级评估糖尿病足溃疡确诊后，首先从创面、感染、缺血三个维度进行全面评估，明确病情严重程度，为治疗方案制定提供依据。（一）Wagner分级标准0级：有发生足溃疡的高危因素，目前皮肤完整无破溃；1级：足部皮肤表浅溃疡，局限于表皮或真皮层，无感染；2级：溃疡深度达皮下组织、肌肉、肌腱或筋膜，可合并轻度感染；3级：溃疡深度达骨组织，合并骨髓炎或深部脓肿；4级：局限性坏疽（足趾、足跟或前足背）；5级：全足坏疽。（二）感染评估糖尿病足感染分级：1.无感染：创面无红、肿、热、痛、脓性分泌物等感染征象。2.轻度感染：溃疡周围红肿范围＜2cm，感染局限于皮肤和皮下组织，无全身感染症状。3.中度感染：溃疡周围红肿范围≥2cm，或合并淋巴管炎、深部组织感染（筋膜炎、脓肿、骨髓炎），无全身炎症反应综合征。4.重度感染：合并全身炎症反应综合征（体温＞38℃或＜36℃，心率＞90次/分，呼吸＞20次/分，白细胞计数＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L），或出现脓毒症、感染性休克。疑似感染的患者常规行创面分泌物细菌培养+药敏试验，合并骨髓炎的患者行足部X线、CT或磁共振检查明确骨质破坏情况。（三）缺血评估根据ABI、TcPO₂、下肢血管检查结果分为：1.无缺血：ABI0.9-1.3，TcPO₂＞40mmHg，足背动脉、胫后动脉搏动良好。2.轻度缺血：ABI0.7-0.89，TcPO₂30-40mmHg，无明显静息痛。3.中度缺血：ABI0.4-0.69，TcPO₂20-30mmHg，可出现间歇性跛行。4.重度缺血：ABI＜0.4，TcPO₂＜20mmHg，存在静息痛，或合并远端坏疽。六、糖尿病足规范化治疗糖尿病足治疗需要内分泌科、创面修复科、血管外科、骨科、感染科多学科协作，根据创面分级、感染、缺血情况制定个体化方案。（一）基础治疗1.血糖管理：糖尿病足患者急性期优先选择胰岛素控制血糖，目标为空腹血糖7.0-10.0mmol/L，避免血糖过高加重感染，同时避免低血糖影响创面愈合；感染控制、创面进入恢复期后可调整为口服降糖药或胰岛素联合口服药治疗。2.营养支持：糖尿病足患者常合并低蛋白血症，白蛋白＜30g/L的患者需补充白蛋白，目标为白蛋白≥35g/L；日常饮食保证足够的蛋白质摄入，每日蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg体重，适当补充维生素C、锌等微量元素，促进创面愈合。3.疼痛管理：缺血性疼痛或创面疼痛会影响患者生活质量和康复，根据疼痛程度给予非甾体类抗炎药、阿片类药物或神经调节类药物止痛，避免疼痛诱发血糖波动。4.减压治疗：足底溃疡患者严格卧床休息，避免患肢负重，根据溃疡位置选择轮椅、拐杖、减压支具、全接触石膏等减压措施，减少创面压力，是促进溃疡愈合的核心措施之一，研究显示规范减压可使足底溃疡愈合时间缩短30%。（二）感染控制1.抗生素使用：轻度感染可口服广谱抗生素，覆盖革兰阳性球菌，疗程1-2周；中度感染静脉给予抗生素，覆盖革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌，合并厌氧菌感染的加用抗厌氧菌药物，疗程2-4周；重度感染根据药敏试验结果选择敏感抗生素，兼顾革兰阳性、阴性菌及厌氧菌，合并脓毒症的患者经验性选择碳青霉烯类等广谱强效抗生素，疗程4-6周，合并骨髓炎的患者抗生素疗程需延长至6-12周，避免感染复发。抗生素使用过程中定期监测肝肾功能、炎症指标（白细胞、C反应蛋白、降钙素原），根据感染控制情况调整用药方案，避免长期使用导致菌群失调。2.外科清创：感染创面尽早行外科清创，彻底清除坏死组织、脓性分泌物、游离死骨，打开脓腔引流，避免感染向深部组织蔓延；清创后每日换药，保持创面清洁，根据创面渗液情况选择合适的敷料（渗液多选择泡沫敷料吸收渗液，肉芽生长期选择水胶体敷料促进肉芽生长，坏死组织多选择水凝胶敷料清创）。（三）血运重建合并中度及以上缺血的糖尿病足溃疡，创面愈合困难，需要优先行血运重建，恢复足部供血：1.下肢动脉介入治疗：是目前首选的血运重建方式，通过球囊扩张、支架植入开通狭窄或闭塞的下肢动脉，尤其适合膝下动脉病变的患者，手术创伤小，术后恢复快，血运重建成功率达85%以上，术后需要坚持服用抗血小板、扩血管药物，避免血管再狭窄。2.下肢动脉旁路手术：对于不适合介入治疗的长段闭塞患者，采用自体大隐静脉或人工血管行旁路移植，重建远端血供，适合预期寿命较长、血管条件较好的患者。3.干细胞治疗：对于不适合介入或旁路手术的重度缺血患者，可采用自体骨髓干细胞或间充质干细胞下肢肌肉注射，促进侧支循环建立，改善足部供血。（四）创面修复1.湿性愈合技术：根据创面不同分期选择合适的敷料，创造湿性、低氧、微酸的创面环境，促进肉芽组织生长和上皮爬行：坏死期：选择水凝胶或酶性清创敷料，软化坏死组织，促进自溶性清创，减少对正常组织的损伤；渗出期：选择泡沫敷料、藻酸盐敷料，吸收多余渗液，保持创面湿润，避免渗液浸渍周围正常皮肤；肉芽生长期：选择水胶体敷料、胶原敷料，提供营养支持，促进肉芽组织生长；上皮化期：选择薄型水胶体敷料或硅酮敷料，减少摩擦，促进上皮细胞爬行，减少瘢痕形成。2.advanced创面治疗技术：负压封闭引流（VSD）：对于清创后创面较大、渗