《儿童流感诊疗指南（2025版）》

《儿童流感诊疗指南（2025版）》第一章病原学与流行病学特征流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病。流感病毒属于正黏病毒科，为单股负链RNA病毒。根据病毒内部核蛋白和基质蛋白的抗原性不同，分为甲（A）、乙（B）、丙（C）、丁（D）四型。引起儿童感染并导致广泛流行的主要是甲型和乙型流感病毒。甲型流感病毒极易发生变异，其亚型由血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）决定。目前常在儿童中流行的亚型为A(H1N1)pdm09和A(H3N2)。乙型流感病毒变异较少，分为B/Yamagata和B/Victoria两个谱系。近年来，B/Yamagata谱系在自然流行中逐渐减少，B/Victoria谱系成为乙型流感的主要流行株。流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。儿童是流感的高危人群。流感在学校、托幼机构等密闭且人群密集的场所极易发生聚集性疫情。流感的传播途径主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染；接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。在特定场所，如人群密集且通风不良的房间内，气溶胶传播形式亦不容忽视。儿童由于呼吸道发育尚未完全成熟，免疫系统相对薄弱，不仅发病率高，且排毒时间较成人更长，常成为社区流感传播的重要传染源。第二章发病机制与病理生理改变流感病毒侵入儿童呼吸道后，其表面HA蛋白与宿主呼吸道上皮细胞表面的唾液酸受体结合，病毒包膜与宿主细胞膜融合，病毒RNA进入细胞内进行复制。新合成的病毒颗粒通过NA蛋白的水解作用从细胞表面释放，继续感染邻近的上皮细胞，导致呼吸道上皮细胞发生变性、坏死、脱落，从而引发明显的局部炎症反应。儿童感染流感后的病理生理改变不仅局限于呼吸道。病毒在呼吸道上皮细胞内大量复制的同时，会触发机体免疫系统的强烈应答。大量促炎细胞因子（如白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α、干扰素-γ等）的释放形成“细胞因子风暴”，导致全身炎症反应综合征（SIRS），引起肺内及肺外的广泛病理损伤。在肺部，病理表现为毛细血管通透性增加，肺间质及肺泡内大量富含蛋白的渗出液积聚，形成透明膜，导致通气/血流比例失调，引发严重低氧血症。在肺外器官，细胞因子风暴可导致心肌细胞水肿、坏死，引发心肌炎；可破坏血脑屏障，引起中枢神经系统血管周围脱髓鞘改变或急性坏死性脑病（ANE）；亦可导致肝小叶中心坏死及急性肾小管坏死。儿童尤其是婴幼儿，其血脑屏障发育不完善，免疫应答调控机制不成熟，是发生重症肺外并发症的重要解剖与生理基础。第三章临床表现与分型儿童流感的潜伏期一般为1至4天，平均2天。相较于成人，儿童流感的临床症状往往更重，且缺乏特异性，容易合并并发症。1.典型症状急起高热是儿童流感最突出的症状，体温常在数小时内飙升至39℃至40℃，伴有畏寒、寒战。全身中毒症状明显，包括极度乏力、头痛、全身肌肉酸痛（婴幼儿常表现为哭闹不安、拒抱或烦躁）。呼吸道症状相对较晚出现或较轻，表现为干咳、咽痛、流涕。婴幼儿流感症状往往不典型，部分患儿可无高热，仅表现为低热、食欲不振、呕吐、腹泻等消化道症状，极易被误诊为急性胃肠炎。新生儿流感罕见但凶险，可表现为拒奶、呼吸暂停、发绀甚至脓毒症样表现。2.临床分型根据病情严重程度，儿童流感可分为以下几型：轻型/普通型：急性起病，发热及全身症状较轻，影像学无明显肺炎表现，病程呈自限性，通常一周左右康复。重型：出现以下情况之一者：呼吸增快或呼吸困难，伴胸片或胸部CT显示多叶段受累或短期内病变进展迅速；持续高热超过3天；出现神志改变或抽搐等中枢神经系统症状；严重呕吐、腹泻出现脱水或电解质紊乱；合并心肌炎、心力衰竭等。危重型：出现呼吸衰竭需机械通气治疗；出现休克表现；合并急性坏死性脑病或其他多脏器功能衰竭。第四章实验室检查与辅助检查1.病原学检查病原学检测是确诊流感的关键。常用检测方法包括：病毒抗原检测：采集鼻咽拭子或咽拭子，采用胶体金法或免疫荧光法，优点是出结果快（15-30分钟），适合门急诊筛查，但敏感性相对较低，阴性不能完全排除流感。核酸检测（PCR）：检测病毒RNA，敏感性和特异性极高，并可区分甲型和乙型流感及其亚型，是确诊流感的主要方法。实时荧光定量PCR是目前临床广泛应用的“金标准”。病毒分离培养：诊断特异性高，但耗时较长（需3至7天），且需具备生物安全三级实验室条件，不作为常规临床诊断手段，多用于流行病学监测。血清学检测：检测血清中特异性IgG抗体。急性期与恢复期（间隔2至4周）血清抗体滴度呈4倍或以上升高方可确诊。此方法具有回顾性诊断价值，对急性期治疗指导意义不大。2.常规生化检查血常规检查对鉴别细菌与病毒感染有一定参考价值。流感初期，外周血白细胞总数一般正常或偏低，淋巴细胞比例相对增高。若合并细菌感染，白细胞总数及中性粒细胞比例可显著升高。重症患儿常伴有C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）轻度升高，但若显著异常升高，需高度警惕继发细菌感染。部分重症流感患儿可出现肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及天门冬氨酸氨基转移酶（AST）等心肌酶谱异常，反映骨骼肌或心肌受损。3.影像学检查胸部影像学检查对评估流感和肺炎病情至关重要。普通型流感患儿胸片多无异常表现或仅见肺纹理增多。流感肺炎患儿胸片或CT常表现为斑片状、结节状磨玻璃影，多沿支气管血管束分布，以双下肺多见。重症肺炎患儿短期内可迅速进展为双肺多发实变影，甚至出现“白肺”改变。合并急性坏死性脑病的患儿，头颅MRI常显示双侧丘脑、脑干被盖部等部位对称性异常信号，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR序列呈高信号。第五章诊断与鉴别诊断1.诊断原则流感的诊断需结合流行病学史、临床表现和病原学检查进行综合判断。临床诊断病例：在流感流行季节，儿童出现发热、咳嗽、咽痛、全身酸痛等典型流感样症状，且有与流感患者密切接触史或属于聚集性发热疫情中的病例，排除其他引起类似症状的疾病后，即使暂无病原学结果，亦可作出临床诊断。确诊病例：临床诊断病例同时具备以下任何一项病原学检测结果阳性：流感病毒核酸检测阳性；流感病毒抗原检测阳性；流感病毒分离培养阳性；急性期与恢复期双份血清抗体滴度呈4倍及以上升高。2.鉴别诊断普通感冒：通常以打喷嚏、流涕、鼻塞等局部卡他症状为主，发热多为低热或中度发热，全身症状轻。一般无明显头痛和全身肌肉酸痛。新型冠状病毒感染：临床表现与流感高度重叠，可表现为发热、咳嗽、乏力等。部分患儿可伴有嗅觉或味觉减退，确诊需依赖新冠病毒特异性核酸检测。呼吸道合胞病毒（RSV）感染：多见于2岁以下婴幼儿，以毛细支气管炎为主要表现，常出现喘憋、呼吸急促，听诊可闻及明显哮鸣音，全身中毒症状较流感轻。肺炎支原体肺炎：好发于学龄期儿童，常表现为高热和剧烈干咳，早期肺部体征不明显，但胸片或CT可见较重的实质性病变。血清支原体抗体检测或核酸检测阳性可资鉴别。第六章重症与危重症的早期识别儿童流感病情可在短时间内迅速恶化，早期识别重症预警信号是降低病死率的关键。在临床诊疗中，对于出现以下指标变化的患儿，必须给予高度重视，尽早采取干预措施。1.呼吸系统预警指标患儿出现呼吸频率增快，超出同龄儿童正常上限；出现呼吸困难表现，如鼻翼扇动、三凹征、呻吟；肺部听诊闻及湿性啰音或呼吸音减低；脉氧饱和度（SpO2）在吸空气状态下持续低于93%。需特别注意，婴幼儿在出现严重低氧血症前可能仅表现为拒奶、精神萎靡或烦躁不安。2.神经系统预警指标儿童流感极易并发中枢神经系统并发症，特别是急性坏死性脑病。若患儿在发热过程中出现精神反应差、嗜睡、剧烈头痛、呕吐、甚至意识障碍、惊厥发作、谵妄或行为异常，必须立即警惕脑病的发生。神经系统查体若发现脑膜刺激征阳性、病理征阳性或瞳孔对光反射迟钝，提示中枢神经已发生严重损伤。3.循环系统预警指标心率增快与体温升高不完全相符；出现面色苍白、皮肤大理石样花纹、四肢末梢发凉、毛细血管充盈时间延长（>3秒）；血压下降等休克表现；或听诊心音低钝、心律失常，需高度怀疑暴发性心肌炎或感染性休克。第七章治疗策略与用药方案儿童流感的治疗原则为早期抗病毒治疗、对症支持治疗、防治并发症及严格隔离。1.抗病毒治疗抗病毒治疗是控制流感病情、缩短病程、降低重症率的核心环节。原则上，在发病48小时内尽早启动抗病毒治疗最为有效。然而，对于重症患儿、有重症高危因素的患儿（如年龄<5岁、合并基础疾病等），即使发病时间超过48小时，仍应尽早给予抗病毒治疗。目前临床上常用的抗流感病毒药物主要为神经氨酸酶抑制剂和聚合酶抑制剂。药物的选择应基于患儿年龄、体重、病情严重程度及胃肠道耐受情况。以下为常用抗流感病毒药物使用指南：药物名称作用机制适用年龄推荐剂量及用法疗程注意事项奥司他韦(Oseltamivir)神经氨酸酶抑制剂14天以上新生儿及儿童体重<15kg：30mg，Bid；15-23kg：45mg，Bid；23-40kg：60mg，Bid；>40kg：75mg，Bid。口服。5天胃肠道反应常见，与食物同服可减轻。重症可适当延长疗程。扎那米韦(Zanamivir)神经氨酸酶抑制剂7岁及以上儿童10mg（2吸5mg），Bid。干粉吸入剂。5天不用于哮喘及慢性肺病患儿，以免诱发支气管痉挛。帕拉米韦(Peramivir)神经氨酸酶抑制剂30天至18岁以下儿童30天-6月以下：6mg/kg；6月-1岁以下：8mg/kg；1岁以上：10mg/kg。静脉滴注。单次适用于无法口服或吸入的患儿，重症可连续应用多日。玛巴洛沙韦(Baloxavir)帽状结构依赖性核酸内切酶抑制剂5岁及以上儿童，体重20kg以上20kg至<40kg：40mg，单次口服；≥40kg：80mg，单次口服。单次全程仅需服药一次，依从性高。避免与含钙、铁、镁、锌的制剂同服。2.对症支持治疗高热患儿需积极进行退热处理，首选物理降温和退热药物联合应用。世界卫生组织及多国指南推荐，儿童退热药首选对乙酰氨基酚和布洛芬。对乙酰氨基酚适用于2个月以上儿童，布洛芬适用于6个月以上儿童。两者均可每4至6小时重复使用一次，但应避免两种药物交替或联合使用，以免增加用药错误和药物不良反应风险。严禁给儿童使用阿司匹林退热，因其可能诱发瑞氏综合征，导致严重的肝脑损伤。咳嗽剧烈影响睡眠的患儿，可酌情使用镇咳祛痰药物。对于痰液粘稠不易咳出者，可予雾化吸入生理盐水或化痰药物。同时，保证患儿充足的休息，维持室内适宜的温度和湿度，给予清淡易消化饮食，注意水分补充，防止脱水及电解质紊乱。3.重症及危重症救治重症流感患儿应收治入重症监护病房（PICU）进行救治。呼吸支持：若患儿出现低氧血症且常规鼻导管吸氧不能改善，应尽早实施经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）或无创正压通气（NIPPV）。若病情仍持续恶化，出现呼吸衰竭，应果断行气管插管和有创机械通气。对于常规机械通气无法维持氧合的重度ARDS患儿，需考虑使用肺复张手法、俯卧位通气，必要时尽早启用体外膜肺氧合（ECMO）支持。循环支持：合并感染性休克或暴发性心肌炎的患儿，需立即进行液体复苏，并早期应用血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素等）维持血流动力学稳定。对于心功能严重受损者，可考虑使用正性肌力药物或机械循环辅助装置。糖皮质激素的应用：常规流感抗病毒治疗中不推荐常规使用糖皮质激素。但对于出现持续高热不退、严重全身炎症反应、中毒症状极其明显，或并发急性呼吸窘迫综合征、感染性休克的重症患儿，在足量有效抗病毒治疗的前提下，可短期、小剂量使用糖皮质激素（如甲泼尼龙1-2mg/kg/d），一旦病情缓解即应迅速减停。第八章常见并发症及临床管理儿童流感相较于成人，更容易发生呼吸系统及肺外并发症，直接影响预后。1.原发性流感病毒性肺炎多见于存在基础心肺疾病的儿童。起病后病情迅速恶化，出现持续高热、剧烈咳嗽、呼吸困难及紫绀。影像学双肺弥漫性间实质性病变。治疗上依赖大剂量抗病毒治疗及强有力的呼吸支持，需警惕继发细菌或真菌感染。2.继发性细菌性肺炎常见于流感症状好转后再次出现发热、咳嗽加剧及脓性痰。常见病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌（尤其是耐甲氧西林金葡菌MRSA）及流感嗜血杆菌。治疗需在抗病毒基础上，根据当地流行病学及药敏结果选用敏感抗菌药物，如第三代头孢菌素联合万古霉素或利奈唑胺。3.急性坏死性脑病（ANE）这是儿童流感最严重的神经系统并发症，多见于A(H1N1)pdm09和B型流感病毒感染。患儿常在流感起病后1至3天内突发高热伴惊厥，随后迅速陷入深昏迷。头颅MRI具有特征性改变，表现为对称性丘脑、脑干被盖部及白质损伤。ANE病死率极高，存活者多留有严重神经系统后遗症。治疗上以对症支持、降低颅内压、控制惊厥为主，早期应用大剂量静脉注射丙种球蛋白、糖皮质激素及血浆置换或有一定疗效，但缺乏确切循证医学证据。4.心肌炎与心包炎患儿可表现为胸闷、心悸、乏力，心电图提示ST-T改变、传导阻滞或心律失常；超声心动图可发现心包积液或心脏射血分数下降。需绝对卧床休息，给予营养心肌治疗，合并心衰时给予强心、利尿、扩血管治疗。第九章特殊人群儿童流感管理1.新生儿流感新生儿感染流感极其罕见但病情危重。因新生儿免疫系统极不成熟，感染后易迅速发生呼吸衰竭、肺炎及脓毒症。临床表现常不典型，易被误诊为新生儿败血症。一旦怀疑或确诊新生儿流感，应严密监护并尽早静脉应用帕拉米韦或口服奥司他韦。出生不满14天的足月儿和早产儿使用奥司他韦的剂量需严格依据矫正胎龄和日龄进行个体化调整，并在专科医生指导下应用。2.免疫缺陷儿童患有先天性免疫缺陷、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、长期接受免疫抑制剂治疗（如器官移植术后、自身免疫性疾病）或正在接受化疗的肿瘤儿童，感染流感后极易发生重症及病毒持续排毒。此类人群的病毒清除能力低下，不仅病程长，且极易产生耐药突变。治疗上需早期应用抗病毒药物，必要时可采用大剂量或联合抗病毒方案（如奥司他韦联合玛巴洛沙韦），并进行病毒学监测以及时发现耐药并调整用药。3.患有基础疾病儿童如合并先天性心脏病、支气管肺发育不良（BPD）、囊性纤维化、慢性肾功能不全、糖尿病等基础疾病的儿童，一旦感染流感，其原发病极易加重。诊疗过程中需多学科协作（MDT），在抗流感治疗的同时，积极控制原发病。例如对先心病合并心衰的患儿，利尿剂及血管扩张剂需调整；糖尿病患儿需密切监测并调整胰岛素用量以应对感染应激。第十章中医中药治疗中医药在儿童流感的防治中积累了丰富经验，具有退热平稳、缓解全身症状、副作用小等独特优势。根据患儿病情的轻重及证型，中医治疗实行辨证施治。1.风热犯卫证常见于疾病初期。症状表现为发热或未发热，微恶寒，咳嗽，咽红咽痛，鼻塞流涕，舌质红，苔薄黄，脉浮数。治法为疏风解表，清热解毒。常用方剂为银翘散合桑菊饮加减。中成药可选用金花清感颗粒、小儿豉翘清热颗粒、双黄连口服液等。2.热毒袭肺证表现为高热不退，咳嗽剧烈，痰黄稠难咳，咽痛，口渴喜饮，甚至气促喘憋，舌红苔黄腻，脉滑数。治法为清热解毒，宣肺化痰。常用麻杏石甘汤加减。中成药选用连花清瘟胶囊、小儿肺热咳喘口服液等。此型患儿若出现喘憋明显，需结合西医氧疗及平喘处理。3.毒热内陷证（重症）表现为持续高热，神志不清，谵妄或抽搐，颈项强直，甚至呼吸浅促，舌红绛，苔黄燥，脉弦数。治法为清心开窍，凉血解毒。常用清营汤合犀角地黄汤加减，并紧急加用安宫牛黄丸口服或灌肠。此阶段病情极其危重，必须结合西医生命支持及抗病毒治疗，切勿单纯依赖中药。第十一章预防与控制策略流感的预防重于治疗，建立完善的免