2026年医保基金监管条例知识竞赛试卷（附答案）

2026年医保基金监管条例知识竞赛试卷（附答案）一、单项选择题（每题2分，共20题，合计40分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》的正式施行日期为？A.2020年5月1日B.2021年5月1日C.2021年7月1日D.2022年1月1日2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金使用遵循的核心原则不包括？A.合法B.安全C.效率优先D.公开、便民3.负责全国医疗保障基金使用监督管理工作的主管部门是？A.国家卫生健康委员会B.国家市场监督管理总局C.国务院医疗保障行政部门D.国务院财政部门4.定点医药机构按规定需要保管的财务账目、处方、病历、费用明细、药械出入库记录等医保相关资料，法定保存期限自费用结算终了之日起不少于？A.3年B.5年C.10年D.15年5.定点医药机构通过虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回被骗取的基金，并处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上6.参保人员以骗取医疗保障基金为目的，实施冒名就医、转卖医保报销药品等行为骗取基金支出的，医疗保障行政部门除责令退回基金、暂停联网结算外，还可处骗取金额（）的罚款。A.1倍以下B.1倍以上3倍以下C.2倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下7.医疗保障经办机构与定点医药机构建立服务关系，应当签订的法定文书是？A.意向合作书B.医疗保障服务协议C.责任承诺书D.定点资质认定书8.对于定点医药机构违反服务协议的行为，医疗保障经办机构无权采取的处理措施是？A.按照协议约定暂停拨付费用B.追回已拨付的违规费用C.按照协议约定解除服务协议D.直接吊销该机构的医疗机构执业许可证9.任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报，经查证属实的，相关部门应当按照有关规定？A.对举报人予以公开表彰B.给予举报人奖励C.为举报人评定荣誉称号D.免除举报人医保缴费义务10.定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围，除下列哪类情形外，不得为参保人员提供医保费用结算服务？A.急诊、抢救B.患者主动要求C.机构负责人审批D.医保经办机构口头同意11.医疗保障行政部门开展基金监督检查时，监督检查人员的数量不得少于（），并且应当出示执法证件。A.1人B.2人C.3人D.4人12.定点医药机构存在分解住院、挂床住院等违规行为但未骗取基金支出的，由医疗保障行政部门责令改正，拒不改正的，可处（）的罚款，并可以约谈相关负责人。A.1万元以上5万元以下B.5万元以上10万元以下C.10万元以上30万元以下D.骗取金额2倍以上5倍以下13.参保人员将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用，未以骗取基金为目的且未造成基金损失的，医疗保障行政部门首先应当作出的处理是？A.暂停其6个月医保联网结算资格B.处骗取金额2倍罚款C.责令改正D.移送公安机关追究刑事责任14.医疗保障基金使用监管工作机制的组成不包括？A.政府监管B.社会监督C.行业自律D.机构自主决定15.医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受？A.社会监督B.仅上级部门监督C.仅审计部门监督D.仅参保人员监督16.下列哪类主体不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》的适用范围？A.医疗保障经办机构B.定点医药机构C.参保人员D.商业健康保险公司17.定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会获得非法利益提供便利，下列不属于该类非法利益的是？A.转卖医保报销药品获得的现金B.购药后获得的商家合规返现C.虚开检查项目换取的实物D.串换耗材获得的其他非医疗权益18.医疗保障行政部门对骗取医保基金的定点医药机构，视情节轻重可以对其执业医师作出的惩戒措施不包括？A.暂停其6个月以上1年以下的医疗保障基金使用资格B.依法吊销其执业资格C.给予表彰奖励D.移送有关部门处理19.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得？A.查询基金收支情况B.对基金使用提出建议C.侵占或者挪用D.举报基金违规行为20.开展医疗保障基金使用监督检查时，被检查对象不配合检查、谎报信息的，医疗保障行政部门不可采取的措施是？A.约谈被检查对象负责人B.按照规定中止该机构的医保费用结算C.直接对其负责人实施行政拘留D.将相关情况通报相关主管部门二、判断题（每题1分，共10题，合计10分）1.医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围，任何单位和个人不得扩大基金使用范围。2.定点零售药店可以根据参保人需求，将化妆品、生活用品串换为医保目录内药品刷卡结算。3.医疗保障行政部门开展监督检查时，可以查阅、记录、复制被检查对象的相关资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料可以依法予以封存。4.参保人员重复享受医疗保障待遇不会造成医保基金损失，不属于违规行为。5.定点医药机构应当向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。6.医保经办机构可以根据工作需要，在协议外自行调整定点医药机构的医保费用结算标准。7.新闻媒体有权对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。8.定点医药机构工作人员诱导、协助他人冒名就医购药骗取基金，构成犯罪的，应当依法追究刑事责任。9.医疗保障基金使用监督检查结果不需要向社会公开，仅需告知被检查对象即可。10.定点医药机构可以根据自身经营情况，自行提高收费标准为参保人员结算医保费用。三、多项选择题（每题3分，共10题，合计30分。多选、少选、错选均不得分）1.下列属于医疗保障基金范畴的有？A.基本医疗保险（含生育保险）基金B.医疗救助基金C.职工大额医疗费用补助基金D.商业重疾险保费资金2.定点医药机构及其工作人员在医保基金使用过程中不得实施下列哪些行为？A.分解处方、超量开药、重复开药B.重复收费、超标准收费、分解项目收费C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.为参保人员利用医保待遇转卖药品提供便利3.医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列哪些措施？A.进入现场检查B.询问有关人员，要求其对检查事项作出说明C.采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料D.委托符合条件的第三方机构对相关事项进行审计或者专项检查4.定点医药机构存在下列哪些骗保情形，除处以罚款外，还可以由医保行政部门责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议？A.虚构医药服务项目B.伪造、变造医学文书、会计凭证等资料虚构费用C.为非定点医药机构提供医保费用记账结算D.挂床住院但未产生额外医保费用支出5.下列属于参保人员违规使用医保基金行为的有？A.将本人医保凭证交由他人冒名使用B.重复享受医保待遇C.利用医保待遇转卖药品获取现金收益D.持医保卡在定点药店购买医保目录内药品自用6.医疗保障经办机构在基金使用过程中应当履行下列哪些职责？A.建立健全业务、财务、安全和风险管理制度B.按时足额结算医疗保障费用C.按照服务协议约定加强对定点医药机构的核查D.定期向社会公开医保基金收支、结余情况7.定点医药机构应当组织开展下列哪些工作，规范自身医保基金使用行为？A.医疗保障基金使用相关制度学习培训B.定期检查本单位医保基金使用情况C.及时纠正本单位存在的医保基金使用不规范问题D.建立本单位医保基金使用内部考核机制8.医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构及其工作人员在基金监管工作中不得有下列哪些行为？A.侵占、挪用、贪污医疗保障基金B.泄露、篡改、毁损、非法向他人提供参保人个人信息C.滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊D.按照规定公开医保基金监管信息9.公民、法人和其他组织在医保基金使用过程中，享有下列哪些权利？A.有权对侵害医保基金的行为进行举报、投诉B.有权查询本人医疗保障费用结算记录C.有权要求医保经办机构、定点医药机构解释医保政策D.有权随意支配本人医保账户资金购买非医保商品10.医疗保障基金使用监管工作应当强化社会监督，下列属于社会监督范畴的有？A.公众举报违法违规行为B.新闻媒体开展舆论监督C.医药行业协会加强行业自律D.人大代表、政协委员开展监督调研四、案例分析题（每题10分，共2题，合计20分）1.2025年8月，某市医保局在日常飞行检查中发现，辖区内某定点公立医院存在以下行为：一是通过办理120人次虚假住院、虚构中医理疗服务项目、将自费美容项目串换为医保目录内康复项目等方式，累计骗取医保基金支出180万元；二是未按规定保管2023年以来的理疗服务记录、费用明细资料，部分资料丢失；三是存在超标准收费、分解收费等一般违规行为，涉及违规金额12万元，未构成骗保。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》，回答以下问题：（1）指出该医院上述哪些行为属于骗取医保基金的违法行为？（2）说明医保行政部门应当对该医院的骗保行为作出哪些法定处罚？2.参保人员张某为某企业在职职工，2024年10月至2025年6月期间，多次将本人职工医保凭证借给未参保的朋友李某到定点医院就诊、住院，累计报销医保费用7.2万元；此外，张某还长期在定点医疗机构超量开取医保目录内降压、降糖药品，转卖给非法收药人员获利3.1万元。经医保部门调查，张某的上述行为均以骗取医保基金为目的，事实清楚、证据确凿。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》，说明医保行政部门应当对张某作出哪些处理。参考答案与解析一、单项选择题1.答案：B2.答案：C解析：条例明确医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，遵循合法、安全、公开、便民的原则，无"效率优先"的相关表述。3.答案：C4.答案：B5.答案：B6.答案：C7.答案：B8.答案：D解析：吊销医疗机构执业许可证属于卫生健康行政部门或其他法定行政部门的行政处罚权限，医疗保障经办机构作为协议管理主体，无该项执法权限。9.答案：B10.答案：A11.答案：B12.答案：A13.答案：C14.答案：D15.答案：A16.答案：D解析：商业健康保险基金不属于基本医疗保障基金范畴，其经营活动不适用本条例。17.答案：B18.答案：C19.答案：C20.答案：C解析：行政拘留属于公安机关的法定执法权限，医疗保障行政部门无该项权力。二、判断题1.答案：正确2.答案：错误3.答案：正确4.答案：错误5.答案：正确6.答案：错误7.答案：正确8.答案：正确9.答案：错误10.答案：错误三、多项选择题1.答案：ABC解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》所指的医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金，职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照执行；商业健康保险不属于法定医保基金范畴。2.答案：ABCD3.答案：ABCD4.答案：ABC解析：挂床住院未产生骗保后果的属于一般违规行为，不属于骗保类严重违法情形，不适用上述惩戒措施。5.答案：ABC6.答案：ABCD7.答案：ABCD8.答案：ABC9.答案：ABC10.答案：ABCD四、案例分析题1.答案：（1）属于骗保的行为包括：办理虚假住院、虚构中医理疗服务项目、将自费美容项目串换为医保目录内康复项目结算医保费用的行为，累计造成基金流失180万元。（2）针对骗保行为，医保行政部门应当作出以下处罚：①责令退回骗取的医保基金180万元；②处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；③责令该医院暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务；④若情节严重，可由医保经办机构解除其医保服务协议；⑤对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处罚，有执业资格的可依法吊销执业资格；构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。解析：本题考点为条例第四十条关于定点医药机构骗保行为的认定及处罚标准，需区分骗保与一般违规行为的处置差异，骗保行为的惩戒力度远高于一般违规行为，涉及机构、责