2026年医保基金自查自纠模考试题(含答案)

2026年医保基金自查自纠模考试题（含答案）一、单项选择题（每题1.5分，共15分）1.我国医保基金监管领域第一部专门规范医保基金使用的基础性行政法规是（）。A.《中华人民共和国社会保险法》B.《医疗保障基金使用监督管理条例》C.《中华人民共和国医师法》D.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》自2021年5月1日起施行，是专门规范医保基金使用的行政法规，A属于法律层面，D属于部门规范性文件。2.定点医疗机构在自查中发现串换诊疗项目问题后，最符合监管要求的处置方式是（）。A.立即停止违规行为并主动退回基金B.暂时搁置，等待飞行检查时统一处理C.通过调整其他收费项目进行对冲D.修改病历记录后再上报医保部门答案：A解析：主动停止违规行为并及时退回基金，是自查自纠的规范做法，也可作为后续处理时从轻、减轻或免予处罚的重要依据。3.定点零售药店将保健品串换为医保目录内药品上传结算，该行为属于（）。A.一般性违约行为B.欺诈骗保行为C.药品质量事故D.价格违法行为答案：B解析：将不属于医保支付范围的保健品串换为医保药品并结算，属于典型的“串换药品”欺诈骗保行为。4.医保智能审核系统中的“事前提醒”环节，通常在哪个时点发挥作用（）。A.医生开具处方和检查申请单时B.患者办理出院结算时C.医保经办机构年度清算时D.医保部门开展专项检查时答案：A解析：事前提醒嵌入医院HIS系统，在医生开单环节即对超限定支付条件、重复开药等情形进行实时提示和拦截。5.下列哪种方式属于医保部门明令禁止的定点零售药店促销行为（）。A.为参保人提供用药指导B.以赠送生活用品诱导购药C.在店内公示药品价格D.设立药师咨询服务台答案：B解析：以赠送物品、返现、返券等形式诱导参保人购药，均属于违反医保协议的行为。6.医保经办机构对定点医疗机构开展年度考核，考核结果的主要用途是（）。A.仅用于行业内排名公示B.与质量保证金兑付、总额预算指标确定及协议续签挂钩C.只用于向卫生健康部门通报D.用于医院等级评审加分答案：B解析：年度考核结果直接影响定点机构的费用结算、质量保证金返还和协议管理，是医保协议管理的核心环节。7.医保基金飞行检查强调“四不两直”，下列不符合这一要求的是（）。A.不发通知B.不打招呼C.提前5个工作日通知被检机构做好迎检准备D.不听汇报答案：C解析：飞行检查突出突击性和独立性，“四不两直”即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场。8.药品追溯码在医保基金监管中的核心作用是（）。A.用于计算药品加成比例B.追踪药品流通使用全过程，识别回流药、串换药和虚假销售C.替代药品说明书指导用药D.用于确定药品零售价格答案：B解析：药品追溯码是药品“一盒一码”的唯一身份标识，医保部门可据此核查药品是否真实销售、是否存在回流或串换。9.定点医疗机构被中止医保协议期间（符合急诊抢救等特殊情况除外），发生的住院费用医保基金应当（）。A.仍按正常比例支付B.不予支付C.由医院和患者各承担一半D.由医保经办机构酌情支付答案：B解析：协议中止期内，定点机构不再具备医保结算资格，除急诊抢救等特殊情形外，所发生费用医保基金不予支付。10.定点医疗机构自查发现的违规费用，其基金追回款应当如何处理（）。A.由医院自行留存用于弥补亏损B.退至医保基金专户或按属地规定上缴C.抵扣下一年度医保预付金D.由医院医保办保管答案：B解析：违规使用的医保基金必须退回医保基金专户或按统筹地区规定上缴，不得截留、坐支或抵扣。二、判断题（每题1分，共10分）1.参保人员可以將本人的医保凭证借给亲属住院使用。答案：错误解析：医保凭证仅限本人使用，冒名就医属于欺诈骗保行为。2.定点医疗机构违反诊疗规范实施过度诊疗，造成医保基金不合理支出，属于违规行为。答案：正确3.异地就医直接结算时，报销比例按照就医地政策执行。答案：错误解析：异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策”，报销比例和起付线等按参保地规定执行。4.医保“三大目录”是指药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准。答案：正确5.定点零售药店凭定点医疗机构执业医师开具的处方，经药师审核后可以销售医保处方药。答案：正确6.医院通过虚记、多记诊疗项目向医保申报结算，属于一般性工作差错。答案：错误解析：虚记、多记医药服务项目属于虚构医药服务项目，是典型的欺诈骗保行为。7.医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。答案：正确8.定点医疗机构应定期开展医保基金使用情况内部检查，原则上每季度不少于一次。答案：正确9.定点医疗机构在自查自纠中主动退回违规基金后，医保部门不再作任何处理。答案：错误解析：主动退回并不当然免除责任，医保部门可依法从轻、减轻或免予行政处罚；涉嫌欺诈骗保的仍应依法查处。10.参保人因第三人侵权住院发生的医疗费用，不属于医保基金支付范围。答案：正确三、多项选择题（每题2分，共20分）1.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列属于欺诈骗保行为的有（）。A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.虚构医药服务项目C.过度检查并合理用药D.串换药品、医用耗材、诊疗项目答案：ABD解析：C选项表述自相矛盾，过度检查本身即属违规。A、B、D均是《条例》明令禁止的欺诈骗保情形。2.定点医疗机构自查自纠的工作流程通常包括（）。A.数据筛查与疑点清单生成B.病历核查与违规事实认定C.通知参保人拒缴费用D.问题整改与长效机制建设答案：ABD解析：自查自纠的对象是定点机构自身违规行为，不得以任何方式将费用转嫁给参保人。3.下列哪些指标可作为住院费用异常增长的警示信号（）。A.次均住院费用增幅异常B.同病种住院人数短期激增C.患者出院后3日内再次入院率显著升高D.门诊次均药费明显低于地区均值答案：ABC解析：D项属于门诊用药整体偏低，不是住院费用异常的警示信号。4.国家医保局组织的飞行检查通常采取的做法包括（）。A.不发通知、直奔现场B.调取全量病历与医保结算数据C.先听取被检机构自查汇报再决定是否检查D.对重点科室、重点病种开展现场核查答案：ABD解析：飞行检查突出突击性、独立性，进点前不与被检机构沟通检查安排，不存在“先汇报再决定是否检查”的环节。5.医保协议管理中，定点机构出现下列哪些情形时可被解除协议（）。A.虚构医药服务项目骗取基金，情节严重B.一个年度内多次违约且整改不到位C.因违反药品价格管理规定被行政处罚D.串换药品、耗材造成医保基金较大损失答案：ABD解析：C属于价格监管范畴，是否解除医保协议需结合协议约定和违约情节综合判断，不必然直接导致解除协议。6.针对串换诊疗项目行为的核查方法包括（）。A.比对医保结算数据与医院HIS系统医嘱执行记录B.调阅治疗部位照片、操作记录等佐证资料C.询问参保人实际接受的治疗项目D.仅查看科室年度财务报表答案：ABC解析：串换核查必须回归诊疗过程本身，仅看财务报表无法证实是否存在“高套收费”“项目串换”等问题。7.下列哪些医疗费用不纳入医保基金支付范围（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.在境外就医的D.参保人在定点机构门诊购买合规药品的费用答案：ABC解析：D项属于医保基金正常支付范围。A、B、C三项依法应由其他渠道解决，医保基金不予支付。8.医保经办机构发现定点机构违规后，可以采取的处理措施包括（）。A.约谈相关负责人B.拒付或追回违规费用C.中止或解除医保协议D.直接吊销医疗机构执业许可证答案：ABC解析：吊销执业许可证属于卫生健康行政部门的职权，医保部门不能直接作出该项处理。9.定点医疗机构在自查中应重点关注下列哪些费用形态（）。A.收费项目与病历记录不一致B.药品使用量与病历诊断不符C.同一患者同日多次收取床位费D.门诊处方前置审核执行规范答案：ABC解析：D项属于正面合规表现，不属于需要重点核查的问题费用形态。10.建立健全医保基金使用长效管理机制时，医院医保办应重点开展的工作包括（）。A.将医保政策培训覆盖全体医务人员B.在HIS系统中维护药品、诊疗项目的医保限定支付规则库C.将科室医保考核结果与绩效分配挂钩D.对检查发现的问题仅做口头提醒答案：ABC解析：D项“仅做口头提醒”没有形成闭环管理，不符合长效管理机制要求。四、案例分析题（共55分）1.（本题20分）某统筹地区医保部门对辖区某二级医院开展飞行检查，抽查2025年1—9月住院病历后发现下列问题：（1）血栓通胶囊用于无明确用药指征的患者，共86例，每例涉及医保基金128.5元；（2）将“超声药物透入治疗”串换为“中医定向透药疗法”上传结算，共240次，每次差价36元；（3）对同一患者住院期间同日重复收取“Ⅰ级护理”费，共32人次，每人次多计45元。请回答：（1）逐项指出上述行为分别属于哪类医保违规行为；（2）计算该院应退回的医保基金总额；（3）若该院在飞行检查前已主动开展自查并退回全部违规费用，医保部门可以如何处理。答案：（1）违规行为定性：①血栓通胶囊无指征用药，属于违反诊疗规范的过度用药、超适应症用药，违反了医保药品限定支付规定；②“超声药物透入治疗”串换为“中医定向透药疗法”计费，属于串换诊疗项目；③同日重复收取“Ⅰ级护理”费，属于重复收费、分解收费。上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条关于定点医药机构不得过度诊疗、串换项目、重复收费等规定。（2）应退回医保基金总额计算：应退回金额该院应退回医保基金共计21131元。（3）处理建议：该院在飞检前主动自查自纠并退回全部违规费用，医保部门可依据相关规定将其作为从轻、减轻或免予行政处罚的情节；对未造成严重后果的，可不予行政处罚，但应责令其限期整改、完善医保管理制度，并将整改情况书面报送医保部门。解析：本题重点考查三类常见违规形态的识别与基金追回计算。无指征用药属于“过度诊疗”，串换项目属于“串换诊疗项目”，重复收费属于“重复收费”情形，三者均造成医保基金不合理支出。计算时需按“单价×数量”分别核算后加总。主动退回不等于“完全不担责”，是否从轻、减轻或免罚，由医保部门依据违规性质、金额、情节和整改效果综合裁量。2.（本题20分）某定点零售药店在2025年4—9月期间，将保健品“某牌氨糖软骨素”串换为医保目录内药品“骨化三醇软胶囊”上传结算，涉及医保基金28.4万元；同时以“满300减50”现金返利形式诱导参保人使用医保凭证购药，涉及购药240人次。请回答：（1）该药店的行为分别违反了哪些医疗保障相关规定；（2）医保部门可以采取哪些调查取证手段查实上述问题；（3）对涉事药店可以提出哪些处理建议。答案：（1）违规行为定性：①将保健品串换为医保目录药品结算，属于“串换药品”的欺诈骗保行为；②以现金返利诱导参保人购药，属于违规促销行为，同时为上述串换和虚假销售创造了条件；③上述行为直接造成医保基金损失，涉嫌骗取医保基金支出。（2）调查取证手段：①调取药店医保结算数据，与进货记录、销售记录、库存台账进行比对，核查“销售数量”与“进货数量”是否匹配；②利用药品追溯码追查骨化三醇软胶囊的实际购进与销售流向，识别“有结算无实物”或“实物不符”情形；③调取店内监控视频，核对参保人购药过程与实际交付商品是否一致；④走访询问相关参保人，了解其实际购买的商品名称、价格及返利情况；⑤固定返利活动的宣传海报、微信推送记录、收银小票、会员积分记录等书证物证。（3）处理建议：①责令该药店退回骗取的全部医保基金28.4万元；②依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，或按串换药品情形处损失金额1倍以上2倍以下罚款；③暂停该药店涉及医保基金使用的医药服务6个月至1年，情节严重的解除医保服务协议；④将相关线索移送公安机关，对涉嫌欺诈骗保犯罪的行为依法追究刑事责任；⑤将违规行为记入医保信用记录，纳入协议管理年度考核。解析：本题围绕定点零售药店常见违规形态展开。串换药品的核心特征是“结算明细”与“实际交付”不一致，取证重点在于打通“进货—销售—结算—支付”数据链条。保健品不属于医保支付范围，将其按医保目录内药品结算，直接侵害统筹基金安全。现金返利诱导购药进一步印证其违规主观故意，是医保部门定性处罚的重要加重情节。3.（本题15分）某县级医院在自查中发现：部分科室收治的住院患者以“轻度高血压”“轻度颈椎病”等诊断为主，住院期间仅完成常规化验、彩超、CT等体检类项目，缺少针对性治疗记录，住院天数集中在1—3天，部分患者短期内反复住院。请回答：（1）上述现象可能属于哪类医保违规行为，并说明判断依据；（2）从医院医保管理角度，提出完善自查自纠长效机制的具体建议（不少于