妇科病史与检查

妇科病史与检查问诊·查体·辅检·诊断教学课件课程导览01病史采集问诊框架与沟通技巧02体格检查规范操作与体征识别03辅助检查常用项目与结果判读04诊断思维信息整合与临床判断01病史采集病史是诊断的基石从主诉出发，系统构建妇科问诊框架妇科问诊的原则与框架妇科病史采集遵循系统性与人文性并重的原则，既要保证信息完整，又要保护患者隐私与尊严。问诊三原则3项建立信任单独诊室接诊，承诺保密，避免评判性语言系统全面按主诉、现病史、月经史、婚育史、既往史顺序逐项采集核实关键细节末次月经、性生活史等直接影响诊断的信息需反复确认妇科病史的独特之处隐私敏感需采用开放而不冒犯的提问方式信息隐瞒部分患者因羞涩或认知不足隐瞒关键信息，需旁敲侧击加以引导月经史采集要点月经史是妇科问诊的核心板块，直接反映生殖内分泌功能与器质性病变线索。月经史记录的核心在于规范记载：周期

28天，经期

5天，量中，无痛经初潮年龄必问要素发育启动的标志月经周期必问要素相邻两次月经第一天的间隔天数经期天数必问要素每次行经持续的时间经量必问要素以卫生巾使用量粗略评估末次月经必问要素所有育龄期患者

必须记录，排除妊娠的关键依据绝经年龄及伴随症状必问要素围绝经期管理的基础记录格式规范记载为：周期

28天，经期

5天，量中，无痛经现病史与伴随症状追问围绕主诉展开时间轴式追问，将症状的发生、发展、诊治经过完整还原。异常阴道出血出血时间追问起病与持续时间，区分经期内外。量、颜色、有无凝血块评估出血量与性状，凝血块提示出血量较大。与月经关系判断是否经量增多或经间期出血。下腹痛部位、性质明确疼痛位置与绞痛/钝痛/刺痛等性质。持续时间、与月经周期的关联观察是否周期性发作，与经期相关程度。放射痛是否向腰骶、会阴或大腿放射。异常分泌物&盆腔包块感异常分泌物追问颜色、气味、量，是否伴瘙痒或灼痛。盆腔包块感确认发现时间、增长速度，是否伴压迫症状。婚育史与既往史采集婚育史与既往史为诊断提供背景性依据，常被初学者遗漏。婚育史要点婚姻状况与结婚年龄孕产次记录：足月产、早产、流产、存活子女数分娩方式、产时产后并发症避孕方式及其时间既往史与家族史要点妇科相关手术与疾病史药物过敏史，尤其抗生素与麻醉药家族中妇科肿瘤、遗传病史性生活史与性传播疾病接触史，需委婉询问02体格检查规范操作，人文并行系统掌握妇科查体步骤与关键体征检查前准备与人文关怀规范准备是获得可靠体征的前提，人文关怀体现职业素养。环境与用物准备检查室温度适宜，光线充足，配备检查床与照明灯备齐一次性窥阴器、手套、润滑剂、棉拭子、载玻片等器械严格灭菌，一次性用品拆封前当面确认患者准备排空膀胱，必要时导尿取膀胱截石位，充分暴露会阴部向患者解释检查目的与步骤，取得知情同意检查过程应有女性医护人员在场陪同外阴与阴道窥器检查外阴检查以视诊为主，窥器检查在直视下观察阴道与宫颈。窥器检查窥器闭合斜行置入，到位后旋转张开观察阴道黏膜色泽、皱襞、分泌物性状观察宫颈大小、形态、颜色，有无糜烂、息肉、出血采集分泌物标本与宫颈细胞学标本后缓慢退出双合诊与三合诊操作要点记录规范子宫前位，大小正常，质中，活动好，无压痛；双附件区未触及明显包块及压痛双合诊与三合诊是妇科查体的核心手法，用于评估内生殖器状态。双合诊一手食指与中指置入阴道，另一手在腹部配合触诊依次触诊阴道、宫颈、子宫、双侧附件评估子宫位置、大小、质地、活动度、压痛评估附件有无增厚、包块、压痛三合诊双合诊基础上加用肛门内诊，示指入阴道、中指入直肠更清晰评估子宫直肠陷凹、宫骶韧带及直肠阴道隔适用于子宫内膜异位症、恶性肿瘤分期评估03辅助检查有的放矢，合理选择掌握常用妇科辅助检查项目与判读要点阴道分泌物与细胞学检查分泌物与细胞学检查是门诊一线筛查手段，操作简便、信息量大。分阴道分泌物检查湿片生理盐水湿片：查滴虫、线索细胞、白细胞涂片氢氧化钾涂片：查真菌菌丝与孢子清洁度阴道清洁度分级：依据上皮细胞、白细胞、杂菌数量培养必要时：细菌培养与药敏试验宫宫颈细胞学检查采集采集宫颈鳞柱交界处细胞评估评估有无异型细胞，是宫颈癌筛查的基础报告报告采用标准分类系统，异常者需进一步阴道镜检查超声与影像学检查超声是妇科

最常用

的影像学手段，具有无创、便捷、可重复等优势。声超声检查经腹超声需充盈膀胱，适用于整体评估经阴道超声分辨率更高，适用于观察子宫内膜、卵巢细节与早期妊娠可评估子宫肌瘤、卵巢囊肿、内膜厚度、卵泡发育像其他影像学盆腔磁共振对恶性肿瘤分期与深部病灶定位价值高CT计算机断层扫描，多用于评估转移与腹部病变子宫输卵管造影评估输卵管通畅性，用于不孕症检查内分泌与肿瘤标志物检查内分泌检查需结合月经周期时点解读，肿瘤标志物用于辅助诊断而非确诊。内内分泌测定性激素六项反映卵巢功能与内分泌轴状态采血时点与月经周期关系密切，需规范标注甲功·催乳素用于月经紊乱鉴别肿肿瘤标志物联合检测提高敏感性与特异性单次升高不构成诊断依据，需结合影像与病理主要用途用于疗效监测与复发随访，而非初筛04诊断思维整合信息，形成判断从病史到检查，构建完整临床诊断路径常见症状的鉴别诊断思路鉴别诊断是临床思维的核心，以症状为起点、以病理机制为线索展开。异常阴道出血的鉴别第一步先区分妊娠相关与非妊娠相关出血妊娠相关先兆流产、异位妊娠、葡萄胎非妊娠相关内分泌失调、器质性病变、炎症、外伤年龄分层结合年龄分层：青春期、育龄期、围绝经期病因谱不同盆腔痛的鉴别急性盆腔痛异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎慢性盆腔痛子宫内膜异位症、盆腔粘连、慢性盆腔炎疼痛特点诊断疼痛特点与月经周期、活动的关系是重要线索从病史到诊断的整合路径临床诊断是一个假设—验证的动态过程，病史与查体提供假设，辅助检查提供验证。1提炼核心问题从病史形成初步诊断假设2印证修正假设通过针对性查体3选择最恰当辅检避免大而全4综合诊断与方案给出