2026年秋季心脑血管疾病患者糖尿病的预防与管理专题培训课件

专题培训2026年心脑血管疾病患者糖尿病的预防与管理专题培训糖心共管·双向筛查·危险管控·心肾获益2026年9月课程导览01共病认知流行病学负担与心肾代谢一体化理念02双向筛查糖尿病与心血管疾病的互相寻找03危险管控血脂、血压、血糖、生活方式综合干预04药物优选SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂优先推荐05特殊人群老年、肾功能不全个体化与全程随访共病认知糖心共管，从认知开始糖心共管，从认知开始约三分之一糖尿病患者合并心血管疾病，共病管理刻不容缓01疾病负担沉重，共病普遍存在心血管疾病已成为糖尿病患者的头号杀手，共病管理刻不容缓危心血管疾病已成为糖尿病患者的头号杀手11.9%我国糖尿病患病率2~4倍糖尿病患者发生CVD的风险为非糖尿病人群69%2013~2019年心血管死亡人群中合并糖尿病或糖尿病前期比例约

三分之一

糖尿病患者合并心血管疾病病理机制：高血糖如何伤害心血管高血糖的血管损伤在糖尿病前期即已开始，早管理是前提1阶段01内皮损伤启动动脉粥样硬化长期高血糖如腐蚀剂，直接损伤血管内皮2阶段02危险聚集多重危险因素聚集糖尿病常伴高血压、血脂异常、肥胖放大血管损害3阶段03血栓事件斑块破裂堵在心脏即心梗堵在大脑即脑梗堵在下肢即糖尿病足从单纯降糖转向心肾代谢一体化传统模式传统仅关注血糖达标，难以满足共病管理需求2026版共识升级首次引入心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征整体干预模式管理目标从降低血糖，升级为同时降低心血管与肾脏事件风险单指标达标不等于结局改善，多系统综合调节才是核心VS规范管理带来显著获益预期每一次规范管理，都在直接改写患者的远期结局25%~30%MACE风险预期降幅糖尿病合并CVD患者主要心血管不良事件35%~40%心衰住院风险预期降幅规范管理的核心临床获益显著降低心衰导致的住院负担6000亿元年均直接医疗费用我国糖尿病合并CVD患者规范管理可降低20%~25%预期获益规范管理带来的降幅与费用，正在直接改写患者的远期结局。双向筛查互相寻找，不漏一人互相寻找，不漏一人糖尿病与心血管疾病需要双向主动筛查02双向筛查：糖尿病端主动找CVD糖尿病神经病变让痛觉迟钝，无痛性心梗是常态糖尿病端→CVD双向筛查主动出击，防治关口前移所有糖尿病患者均应评估

10年ASCVD总体发病风险第1步风险评估病程满5年者静息心电图、血脂、肾功能

每年至少查一次第2步定期检查极高危患者即使无典型症状，也应系统性筛查冠心病第3步主动筛查无痛性心梗：最致命的隐匿风险等感觉到不舒服，往往已是多支血管重度狭窄、心肌大面积坏死相当比例的糖尿病患者发生心梗时没有典型胸痛，症状隐匿，极易延误诊治30%~50%无典型胸痛比例核心数据30%~50%糖尿病患者发生心梗时无典型胸痛天津医科大学数据死亡率增幅核心数据30%~50%无痛性心梗患者心梗后死亡率比非糖尿病人群更高风险显著升高筛查的价值不在于发现得早，而在于来得及发现双向筛查：CVD端主动识别糖代谢异常只查血糖而不查糖代谢，是心血管科的常见盲区52.9%合并糖尿病冠心病住院患者中≈80%存在糖代谢异常冠心病住院患者中筛查对象1类确诊ASCVD、心衰、房颤、心肌病或心脏瓣膜病者均应评估糖代谢状态筛查路径2步无糖尿病史者以空腹血糖联合HbA1c初筛异常者进一步行口服葡萄糖耐量试验筛查指标与复查节点筛查项目关键阈值复查建议空腹血糖≥6.1mmol/L异常初诊必查糖化血红蛋白≥5.7%异常每3个月复查应激性高血糖事件期间升高稳定后3~6个月再评估年度心血管筛查病程满5年每年至少一次指标结果临界或互相不一致时，应进一步行OGTT确认微血管病变：新增筛查重点2026版共识新增冠状动脉微血管病变评估，拓展传统大血管筛查边界独立预测因子冠状动脉微血管病变（CMVD）是心衰、心律失常和猝死的独立预测因子高风险人群常见于胸痛、负荷试验阳性但冠脉造影正常的糖尿病患者无创评估手段推荐经胸超声冠脉血流储备、心脏磁共振心肌灌注储备等无创手段评估大血管通畅不等于微循环安全，需拓展筛查维度危险管控多靶共管，精准达标多靶共管，精准达标血脂、血压、血糖、生活方式一个都不能少03血脂管理：第一靶点全面收紧普通人群的血脂参考范围，对糖尿病患者已不适用合并ASCVD的糖尿病患者直接定义为

超高危

人群，血脂管理全面收紧LDL-C控制目标旧版<1.8收紧至<1.4mmol/Lnon-HDL-C目标同步下调至<2.2mmol/L降幅要求较基线降幅超过50%LDL-C目标收紧旧版<1.8→收紧至<1.4mmol/Lnon-HDL-C同步同步下调至<2.2mmol/L降脂阶梯：一步一步达标降脂的终点是达标，不是开出处方第一步起始他汀类药物治疗启动他汀类药物作为降脂基础治疗方案第二步不达标联合胆固醇吸收抑制剂联合胆固醇吸收抑制剂，如依折麦布第三步仍不达标联合PCSK9抑制剂基线极高者可直接启动他汀+PCSK9联合逐步升级联合，强化降脂达标血压管理：分层目标与强化降压血压目标不是越低越好，而是按风险分层步步加压分层设定目标，高风险人群更严管控<130/80mmHg血压控制目标多数糖尿病合并CVD患者<120mmHg收缩压目标心血管或肾脏高风险个体↓21%复合终点风险BPROAD试验强化降压组降压用药：优选靶器官保护药物选对药类别，比单纯降压更重要降压治疗的关键在于药物类别的选择用药原则合并白蛋白尿或冠心病的高血压患者，首选

ACEI或ARB

作为一线治疗血压≥150/90mmHg

时，应启动两种降压药物联合治疗绝对避免ACEI与ARB联用，以防高钾血症和急性肾损伤血糖管理：控糖目标个体化一次严重低血糖，可抵消多年控糖的全部获益<7.0%通用目标通用人群适用于多数成年2型糖尿病患者在安全前提下追求更严格控糖<6.5%年轻强化强化人群年轻、病程短、无并发症者可耐受更低目标以延缓进展≤8.5%老年放宽放宽人群老年、合并严重基础病者避免低血糖优先于严格控糖血糖波动：比持续高血糖更危险血糖忽高忽低，对血管内皮的损伤远大于持续高血糖血糖波动的双重风险与监测2项风险血糖剧烈波动→血管内皮损伤更严重波动本身就是独立的损伤因素，血管内皮承受反复冲击，损伤更严重只测空腹、忽略餐后波动餐后波动被忽视，是心血管并发症的核心隐匿诱因监测行动：餐前+餐后配对测每周至少测一次配对的餐前加餐后血糖，餐后经常超过

10mmol/L

需调整方案餐后监测空腹正常不等于全天安全，餐后波动不容忽视生活方式：医学营养的量化升级生活方式干预不是口号，而是有量化标准的处方限盐2项收紧至5g/天

以内每日钠摄入的量化上限标准合并高血压者推荐低钠高钾盐替代脂肪酸2项增加摄入单不饱和与ω-3多不饱和脂肪酸ASCVD风险下降

28%~31%胆固醇2项每日摄入≤300mg

上限严禁含糖饮料与精制添加糖运动与体重：分龄分层管理老年人群的体重管理，宜稳不宜急运动处方中等强度有氧运动150~300分钟/周抗阻训练2~3次/周分龄BMI65岁以下

理想<2465岁以上

适度超重心血管风险最低减重目标基础要求5%~7%T2DM缓解10%~15%烟酒与心理：被低估的危险因素危险因素管控，最终要落到完整的人行为修正也能提供全面的保护独立高危因素戒烟戒烟超12个月可显著降低并发症需管控二手烟、三手烟2026版共识升级限酒共识明确不建议饮酒负面情绪心理焦虑、抑郁等负面情绪加重代谢紊乱与心血管负荷需常规评估心理状态药物优选降糖为手段，心肾获益为目的降糖为手段，心肾获益为目的优先选择兼具心肾保护作用的降糖药物04降糖逻辑颠覆：心肾获益优先降糖是手段，心肾获益才是根本目的旧思路先降糖·后调药先降糖，糖化不达标再换药传统降糖药只解决糖单靶点被动等待2026版共识合并CVD·高危即优选合并CVD或高危风险，一上来即优先用心脏保护药物SGLT-2i与GLP-1RA同时解决糖与血管双靶点心肾获益药物优选：按合并症选择先看心肾，再开降糖药按合并症选药：先分心肾风险，再定降糖方案两类药物兼具心肾代谢获益，二甲双胍仅在无上述指征时作为基础用药合并ASCVD或其高风险者首选

GLP-1受体激动剂合并心衰或慢性肾脏病者优先使用

SGLT-2抑制剂早期联合：协同保护大于叠加联合不是为了降得更低，而是为了护得更好早期联合策略鼓励早期联合

SGLT-2抑制剂

与

GLP-1受体激动剂，实现代谢调控与心肾保护协同。协同价值联合治疗的意义远超单纯降糖，可进一步压低

残余心血管风险。二甲双胍定位重塑二甲双胍从主角退为基础用药，定位被彻底重塑。抗栓与降糖药物相互作用须知药不能停，是真的不能停规范共病用药，切勿自行停药或换药规范共病用药，切勿自行停药或换药1机制提示关注血糖影响心血管药噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等可能影响血糖切勿自行停药2数据强化擅自停药风险心梗术后擅自停用他汀和阿司匹林者，复发风险是规范用药者的3~5倍3机理强化他汀双重作用稳定斑块他汀不仅降脂，更关键是稳定斑块停药后急性事件风险大幅上升特殊人群个体化诊疗，全程守护个体化诊疗，全程守护特殊人群需要更精细的个体化管理05老年患者：血糖放宽，防低血糖优先以老年人群低血糖风险为核心，说明血糖与血压目标的个体化放宽原则，兼顾安全老年患者个体化管理：血糖与血压目标适度放宽，把安全放在第一位“对老年患者，安全达标优先于严格达标血糖目标放宽HbA1c<8.5%

为可接受标准，避免过度控糖血压目标分层脑梗老年患者

<150/85mmHg

可接受，稳定后逐步调整至

<140/80mmHg用药原则温和防跌倒防低血糖防营养不良老年患者体重与分龄目标过度减重会引发肌少症与营养不良，老年患者需谨慎分龄管理65岁以下

BMI<24，65岁以上适度超重（26.0~28.0）心血管死亡风险最低分龄目标0165岁以下BMI目标<24理想体重范围，维持心血管健康按常规标准控制体重0265岁以上BMI目标26.0~28.0适度超重心血管死亡风险最低避免过度减重带来的风险综合判断体重管理需结合肌力评估与营养状态综合判断结合个体情况制定管理方案老年不是年轻人的低配版，管理标准要分龄警示肾功能不全：肾脏结局优先肾脏结局与心血管结局，本质是同一场战役老年不是年轻人的低配版，管理标准要分龄肾脏管理与干预3条UACReGFR每年至少1次评估老年糖尿病患者每年至少

1次

进行

UACR与eGFR

评估，指导DKD诊治RAS阻断剂SGLT-2iGLP-1RA优先选择护肾药物优先选择

RAS阻断剂、SGLT-2i

或

GLP-1RA，改善肾脏结局优质蛋白0.8g/kg/天非透析患者推荐优质蛋白约

0.8g/kg/天，合并低蛋白血症可适当放宽脑梗二级预防：分层目标落地预防复发，是特殊人群管理的最高优先级血脂目标2项LDL-C控制

<1.8mmol/L控制低密度脂蛋白水平降低动脉粥样硬化风险长期稳定达标，减少斑块进展低密度脂蛋白血压管理2项老年患者不宜过严避免过度降压影响脑灌注稳定后逐步调整避免波动诱发事件平稳达标血糖目标2项HbA1c<8.5%

可接受需胰岛素且有低血糖风险者适用避免高血糖诱发再次脑梗兼顾控糖安全与血管保护糖化血红蛋白全程随访：长期维护的闭环管理没有终点，随访本身就是治疗已诊断糖尿病/糖尿病前期定期复查

HbA1c、空腹血糖，坚持家庭监测。无糖尿病史但住院血糖高出院后

1~3个月

行OGTT，12个月

后复查。所有患者眼底、肾脏、足部检查同样必做，社区即可完成。多学科协