（新）医院诊疗处方管理制度

（新）医院诊疗处方管理制度为规范医院诊疗处方开具、调剂、保管及监督全流程管理，保障医疗质量与患者用药安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗用毒性药品管理办法》《放射性药品管理办法》等法律法规及行业规范，结合本院诊疗运行实际，制定本制度。本制度适用于本院所有注册执业医师、执业助理医师、基层诊疗点执业的乡村医生、药学专业技术人员，以及在本院进修、实习的医、药专业人员，所指处方为医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书，涵盖门诊处方、急诊处方、住院医嘱单、电子处方、中药饮片处方、特殊管理药品处方等所有诊疗用药凭证。处方权限管理处方权的授予实行分类管理、考核准入制度，所有取得处方权的人员均须将本人签名式样及专用签章留样于医务部、药学部备案，方可在注册执业范围内开具对应类型的处方。1.普通处方权授予：本院注册的执业医师，须参加医院药事管理与药物治疗学委员会组织的处方规范化培训、考核合格后，由医务部授予普通处方权；执业助理医师开具的处方须经本院注册的执业医师审核、签名或加盖专用签章后方可生效，在乡、村基层诊疗点执业的执业助理医师可独立开具一般诊疗常用处方，但特殊管理药品、限制级以上抗菌药物处方仍须由执业医师审核签字。2.中药处方权授予：中药饮片处方权仅限具备中医类别执业资质且经中药饮片临床应用与炮制规范培训考核合格的医师享有；西医类别执业医师经不少于40学时的中医药知识系统培训、考核合格后，可开具常用中成药处方，但不得开具中药饮片处方及标注有特殊炮制要求、适应证超出常规范围的中成药处方。3.特殊管理药品处方权授予：麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方权，须由具备相应执业资质的医师，经特殊管理药品临床应用与规范化管理专项培训、考核合格后，由医务部单独授予，签名及签章式样单独留样，且仅限本人在注册执业范围内开具对应品类的特殊管理药品处方，不得跨类别、跨范围开具。4.进修、实习人员处方权管理：进修医师由接收进修的临床科室对其专业能力进行评估，报医务部审核并参加处方规范化培训考核合格后，授予相应处方权，处方权有效期不得超过进修期限，进修结束后自动失效；实习医师、试用期医师不得独立开具处方，其书写的处方须经带教医师或所在科室具备处方权的医师审核、签名或加盖专用签章后方可生效，带教医师对处方的合理性承担全部责任。5.处方权限的暂停与撤销：医师出现下列情形之一的，医务部有权视情节暂停1-6个月处方权或直接撤销处方权：被责令暂停执业的；定期考核不合格离岗培训期间的；被注销、吊销执业证书的；不按照规定开具处方造成严重后果的；不按照规定使用药品造成严重不良影响的；因开具处方牟取私利的；连续3次处方点评不合格且无正当理由的；违反特殊管理药品管理规定存在重大安全隐患的。处方权暂停期间，医师不得开具任何处方，暂停期满经考核合格后可恢复处方权；被撤销处方权的医师，须重新参加处方规范化培训及考核，经药事管理与药物治疗学委员会评估通过后方可重新申请处方权。医师不得为本人及近亲属开具处方，不得利用职务之便为他人开具不符合诊疗规范的处方。处方开具规范医师开具处方应当遵循安全、有效、经济的原则，严格按照诊疗规范、药品说明书中的适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方，无明确诊疗依据不得开具处方，不得超适应证、超剂量、超疗程用药，优先选用国家基本药物、医保目录内药品，严格控制辅助用药、营养类药物的使用。1.处方书写基本要求：处方内容应当完整包含前记、正文、后记三部分，前记包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等，特殊管理药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号；正文以Rp或R标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量；后记包括医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。处方书写应当清晰、准确，不得涂改，如需修改应当在修改处签名并注明修改日期，特殊管理药品处方不得修改。患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时注明体重；临床诊断应当填写明确，不得使用模糊表述，特殊情况需保护患者隐私的，可使用规范的疾病分类代码。药品名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称，本院院内制剂须使用经省级药品监督管理部门批准的制剂名称，不得使用商品名、简称、缩写等不规范名称，没有中文名称的药品可以使用规范的英文名称书写，不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。2.处方剂量与有效期管理：普通处方一般不得超过7日常用量；急诊处方一般不得超过3日常用量；对于慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由，最长不得超过1个月用量。麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂每张处方不得超过7日常用量；其他剂型每张处方不得超过3日常用量。为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂每张处方不得超过15日常用量；其他剂型每张处方不得超过7日常用量。为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由，最长不超过30日常用量。医疗用毒性药品每张处方不得超过2日极量，放射性药品处方用量应当严格按照国家放射性药品管理规定执行。处方开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。3.不同类型处方开具要求：开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品，西药与中成药可以同一张处方开具，中药饮片处方应当单独开具。中药饮片处方的书写一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方并加括号，如布包、先煎、后下等，对饮片的产地、炮制有特殊要求的应当在药品名称之前写明，饮片用量以克为单位，每张处方剂量不得超过7日常用量，急诊处方不得超过3日常用量。抗菌药物处方应当严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》及本院抗菌药物分级管理制度开具，非限制使用级抗菌药物由住院医师及以上医师开具，限制使用级抗菌药物由主治医师及以上医师开具，特殊使用级抗菌药物须经抗菌药物管理工作组专家会诊同意后，由副主任医师及以上医师开具，急诊处方可由值班医师临时开具限制使用级抗菌药物，但不得超过1日常用量，后续须按规定补办会诊手续。4.超说明书用药管理：临床诊疗过程中确需超药品说明书用药的，应当符合超说明书用药有循证医学证据支持、为患者利益最大化、无其他更安全有效替代方案等原则，由临床科室提交超说明书用药申请，附相关循证医学证据，经药事管理与药物治疗学委员会下设的超说明书用药管理小组审核通过后，纳入本院超说明书用药目录。医师开具超说明书用药处方前，应当向患者充分告知用药目的、依据、风险及注意事项，取得患者书面知情同意后方可开具，且仅限在审核通过的适应证、用法用量范围内使用。处方调剂管理从事处方调剂工作的药学专业技术人员，须取得药学专业技术职务任职资格，经本院药学部组织的处方审核、调剂规范化培训、考核合格后方可上岗，具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导，药士从事处方调配工作，不得独立从事处方审核、发药及用药指导工作。1.处方审核规范：药学专业技术人员收到处方后，应当逐项审核处方前记、正文、后记内容是否完整，书写是否规范，签名或签章是否与留样一致；审核处方用药与临床诊断的相符性，剂量、用法的正确性，剂型与给药途径的合理性，是否有重复给药现象，是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌，是否存在超说明书用药未备案情况，特殊管理药品处方是否符合相关管理规定，针对儿童、老年人、妊娠期哺乳期妇女、肝肾功能异常等特殊人群的处方，应当重点审核用药安全性。审核中发现严重不合理用药或者用药错误的，应当拒绝调剂，及时告知处方医师请其确认或者重新开具处方，并记录在案；发现处方书写不规范或存在用药不适宜情况的，应当注明原因退回处方医师修改并签名确认后，方可调剂。药学人员不得擅自更改或者代用处方所列药品，不得擅自延长处方有效期，对存在用药错误且医师拒绝修改的处方，药学人员应当及时向药学部及医务部报告。2.处方调配与发药规范：调配处方时应当严格执行“四查十对”制度：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。调配药品时应当仔细核对药品名称、规格、数量、有效期，检查药品外观质量，不得调配过期、变质、包装破损的药品。调配完成后，应当由调配人员签名，再经核对人员核对无误后方可发药。发药时应当核对患者姓名、性别、年龄、科别等身份信息，确认无误后，按照药品说明书或者处方用法，向患者详细交代每种药品的用法、用量、注意事项、常见不良反应及储存要求等内容，耐心解答患者的用药咨询，确保患者正确理解用药方法。特殊管理药品的发药应当严格执行双人核对制度，做好发药登记，留存患者及代办人身份证明复印件，麻醉药品、第一类精神药品注射剂使用后应当收回空安瓿，核对批号、数量并记录。3.急诊处方优先调剂：急诊处方实行优先审核、优先调配、优先发药制度，药学部门应当设立急诊药房或急诊调剂窗口，确保急诊患者用药及时，对于危重症患者的抢救用药，可先调配药品，后续补办相关手续。电子处方专项管理本院电子处方系统应当符合国家卫生健康委电子病历及电子处方管理相关规范要求，具备处方开具、审核、调剂、查询、统计、追溯、合理用药实时预警等功能，电子处方的签名应当使用符合《中华人民共和国电子签名法》规定的可靠电子签名，与手写签名或者盖章具有同等法律效力。医师开具电子处方时，应当如实填写患者基本信息、临床诊断、药品名称、剂型、规格、用法用量等内容，确认无误后提交电子签名，系统对超剂量、超适应证、重复用药、配伍禁忌等不合理用药情况进行实时预警，医师收到预警后应当及时核实调整，确需继续使用的，应当注明原因并提交审核。药学人员审核电子处方时，应当在系统中确认审核结果，对不合格处方应当退回并注明具体原因，审核通过的处方方可进入调配环节。电子处方的调配、发药流程与纸质处方一致，所有操作均应当在系统中留痕，不得随意篡改或删除处方信息。门诊患者可凭电子处方取药，也可凭取药码、身份证等有效凭证取药，药学人员应当认真核对患者身份，确保发药准确。电子处方的存储应当符合数据安全管理要求，定期进行异地备份，防止数据丢失、泄露，电子处方的保存期限与纸质处方一致。处方点评与持续改进医院药事管理与药物治疗学委员会下设处方点评工作组，由药学部、医务部、感染管理科、临床各科室骨干医师及临床药师组成，负责日常处方点评工作的组织实施、结果分析、改进建议提出等工作。处方点评范围覆盖门诊处方、急诊处方、住院医嘱单、特殊管理药品处方、抗菌药物处方、抗肿瘤药物处方等，每月随机抽取一定比例的处方进行点评，其中门诊处方抽取比例不低于总处方数的1‰，急诊处方抽取比例不低于总处方数的2‰，住院医嘱单抽取比例不低于出院患者总数的1%，特殊管理药品处方、抗菌药物处方、抗肿瘤药物处方实行专项点评，每月至少开展1次，抽取比例不低于对应处方总数的10%。处方点评严格按照《医院处方点评管理规范（试行）》执行，将处方分为合理处方和不合理处方，不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。不规范处方包括处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；医师签名、签章不规范或者与留样不一致的；药师未对处方进行适宜性审核的；新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；未使用药品规范名称开具处方的；药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句的；处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；单张门急诊处方超过五种药品的；无特殊情况下门诊处方超过7日用量、急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下延长处方用量未注明理由的；开具特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；未按照抗菌药物分级管理规定开具抗菌药物处方的；中药饮片处方未按照“君、臣、佐、使”顺序排列，或未按要求标注调剂、煎煮等特殊要求的。用药不适宜处方包括适应证不适宜的；遴选药品不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的；无正当理由不首选国家基本药物的；用法、用量不适宜的；联合用药不适宜的；重复给药的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其他用药不适宜情况的。超常处方包括无适应证用药的；无正当理由开具高价药的；无正当理由超说明书用药的；无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。对处方点评中发现的不合理处方，处方点评工作组应当在5个工作日内将点评结果反馈至开具处方的医师所在科室及本人，要求其限期整改并提交整改说明；对存在严重不合理用药或者用药错误的处方，应当立即启动用药错误应急预案，评估患者用药风险，采取必要的干预措施，保障患者用药安全。对连续3次出现不合理处方或1次出现超常处方的医师，由医务部进行约谈；对多次约谈仍未整改的，暂停其处方权并安排重新培训考核。对合理用药水平较低的科室，应当进行重点督导，组织专项培训，提升科室合理用药水平。处方点评结果每月在全院范围内通报，纳入医院医疗质量考核体系，与科室绩效考核、医师定期考核、职称晋升、评优评先等直接挂钩。处方点评工作组每季度向药事管理与药物治疗学委员会汇报处方点评工作情况，每年形成年度处方质量分析报告，为医院药品采购、临床用药管理、医师培训等决策提供依据。处方保管与销毁管理处方由药学部负责统一分类保管，普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，放射性药品处方保存期限按照国家相关规定执行。处方保存期满后，由药学部提出销毁申请，列出拟销毁处方的类别、数量、保存期限等信息，经药学部负责人审核、报医院主管领导批准、登记备案后，方可销毁。销毁时应当由药学部、医务部、纪检监察室共同派员监督，确保销毁彻底，销毁过程应当记录在案，相关人员共同签字确认，销毁记录永久保存。处方保管场所应当符合消防、防潮、防虫、防盗、防泄密等要求，特殊管理药品处方应当专柜加锁保管，指定专人负责，建立处方登记台账，记录处方的保存数量、保存期限、销毁情况等内容，麻醉药品、第一类精神药品处方还应当建立专用账册，做到账物相符，专用账册保存期限自药品有效期期满之日起不少于5年。因医疗、教学、科研、医疗纠纷处理、行政监管等需要查阅处方的，须经药学部负责人批准，办理登记手续后方可查阅，查阅时不得涂改、损毁、转借处方；复制处方的，须经医务部及药学部共同批准，复制的处方应当加盖药学部专用章，注明复制日期及用途。患者本人或其代理人申请复制处方的，应当提供有效身份证明材料，经医务部审核批准后，由药学部负责复制，涉及特殊管理药品的处方复制还应当符合国家相关规定。监督考核与责任追究医务部、药学部、纪检监察室等部门按照各自职责，对处方管理工作进行日常监督检查，每季度至少开展1次专项检查，及时发现和纠正处方管理中存在的问题，定期通报处方管理情况。医院建立处方管理投诉举报机制，畅通投诉举报渠道，鼓励患者、医务人员举报违反处方管理规定的行为，对举报属实的，按照医院相关规定给予奖励。医院将处方管理工