人身保险（第三版）第7章人身意外伤害保险第8章健康保险课件

第7章

人身意外伤害保险【本章学习目标】通过本章的学习，你应该能够：1.掌握人身意外伤害保险的概念、特点和种类；2.掌握人身意外伤害保险的保险责任判定、保险金给付及其具体规定；3.了解我国目前意外伤害保险常见品种的基本内容。第1节人身意外伤害保险概述一、人身意外伤害保险的含义（一）人身意外伤害保险的概念人身意外伤害保险是在保险合同有效期内以意外伤害而致被保险人身故或残疾为给付保险金条件的保险。（二）人身意外伤害的界定意外伤害包含“意外”和“伤害”两个必要条件。“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。

“意外”具体理解（1）外来性。所谓“外来”是指伤害纯系由被保险人身体外部的因素作用所致。（2）突发性。所谓“突发”是指人体受到强烈而突然的袭击而形成的伤害。（3）非本意。2.伤害

“伤害”是指被保险人的身体受到外来致害物侵害的客观事实。（1）致害物。是指直接造成伤害的物体或物质。没有致害物，就不可能构成伤害。（2）侵害对象。是指致害物侵害的客体。（3）侵害事实。是指致害物以一定的方式破坏性地接触、作用于被保险人身体的客观事实。二、人身意外伤害保险的特征（一）人身意外伤害保险与人寿保险的比较1.承保条件不同2.保险期限不同3.保险金给付方式不同4.保险费计算和责任准备金计算不同5.业务性质不同（二）人身意外伤害保险与人身伤害责任保险的比较人身意外伤害保险是人身保险业务中的一种，而人身伤害责任保险是财产保险中责任保险的一种。1.保险标的不同2.保障范围不同3.适用的赔偿原则和赔偿金额的确定方式不同4.合同主体不同三、人身意外伤害保险的分类（一）按照保险对象不同1.个人意外伤害保险2.团体意外伤害保险（二）按保险承保风险不同1.普通意外伤害保险2.特种意外伤害保险（三）按照实施方式不同1.法定意外伤害保险2.自愿意外伤害保险（四）按照保险期限不同1.长期意外伤害保险2.短期意外伤害保险（五）按照保险承保的责任不同1.意外伤害死亡残疾保险2.意外伤害医疗保险3.综合性意外伤害保险第2节人身意外伤害保险条款一、人身意外伤害保险的保险责任与除外责任(一)人身意外伤害保险的保险责任1.意外伤害保险的可保风险（1）一般可保意外伤害（2）特约保意外伤害2.意外伤害保险的承保项目（1）死亡保障（2）残疾保障（3）意外伤害保险的派生项目3.意外伤害保险的保险责任判定（1）被保险人在保险期限内遭受了意外伤害。（2）被保险人在责任期限内死亡或残疾（3）意外伤害是造成死亡或残疾的近因（二）人身意外伤害保险的除外责任1.被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害2.被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害3.被保险人在酒醉、吸食(或注射)毒品(如海洛因、鸦片、大麻、吗啡等麻醉剂、兴奋剂、致幻剂)后发生的意外伤害。4.被保险人的自加伤害和自杀行为造成的意外伤害二、人身意外伤害保险保险金的给付（一）死亡保险金的给付1.死亡保险金的给付方式2.死亡保险金给付的前提3.死亡保险金给付的注意事项（1）当保险人承担身故保险金给付责任后，保险责任即告终止；（2）如果在死亡给付保险金之前，已经给付过伤残保险金，则应当从死亡保险金中扣除已支付的伤残保险金；（3）如果被保险人因意外事故而被依法宣告失踪或死亡，保险人给付死亡保险金后，被保险人生还，则被保险人应当向保险人退还死亡保险金；（4）如果意外伤害保险中附加了医疗保险，则保险人在给付保险金时，应当分别计算医疗保险金与死亡或伤残保险金。（二）残疾保险金的给付1.残疾保险金的给付方式残疾保险金的数额由保险金额和残疾程度两个因素确定，其计算公式是：残疾保险金＝保险金额×残疾程度百分率2.残疾保险金给付的最高限额人身意外伤害保险的保险金额不仅是确定死亡保险金、残疾保险金数额的依据，而且是保险人给付保险金的最高限额，即保险人给付每一被保险人的死亡保险金和残疾保险金，累计以不超过该被保险人的保险金额为限。

3.残疾保险金给付的注意事项(1)残疾保险金的受益人是被保险人本人，应由被保险人或其委托代理人作为保险金的申请人。(2)被保险人的身体残疾程度鉴定，应提供由保险公司指定或认可的医疗机构出具的残疾程度鉴定书。(3)被保险人的身体损伤在医疗终结时间内彻底治愈的不予以伤残给付。(4)《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的残疾程度分为七级三十四项，既适合因意外伤害导致残疾的保险金给付，也适合作为疾病引起的残疾保险金的给付标准。（三）医疗保险金的给付1.医疗保险金的给付方式在人身意外伤害保险中，被保险人因遭受意外伤害事故支出医疗费用时，由保险人按合同约定予以补偿。2.医疗保险金的给付范围医疗费用给付的范围包括治疗费、药费、抢救费、住院费等。3.医疗费用给付的注意事项(1)发生意外事故的证明材料，如由医疗事故鉴定部门出具的医疗事故鉴定书、由劳动部门出具的公伤事故鉴定书、由公安部门出具的交通事故认定书或处理意见、由公安行政部门出具的刑事案件证明书、由医疗单位出具的中毒事故证明材料等；(2)确认被保险人所遭遇的意外伤害为保险事故；(3)因意外事故在外地或非指定医院诊治的需出具就诊医院的急诊证明；(4)所承担意外医疗保险金的给付责任以意外医疗保险金额为限，一次或累计给付保险金达到意外医疗保险金额时，该项保险责任终止。第8章健康保险【本章学习目标】通过本章的学习，你应该能够：1.掌握健康保险的概念、特点、业务分类2.明确健康保险的主要险种及其责任范围3.熟悉健康保险合同条款的特殊规定。第1节健康保险概述一、健康保险的含义我国《健康保险管理办法》第三条规定：“本办法所指健康保险，是商业保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对健康因素导致损失给付保险金的保险。”按照该办法规定，健康保险保障内容包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。二、健康保险的特征（一）健康保险的一般特征（二）健康保险的特点1．保险责任的特殊性2．承保风险性质的特殊性3．保险经营的特殊性4．保险金给付条件的特殊性5．管理方面的特殊性三、健康保险的分类（一）按照保障内容划分1.疾病保险2.医疗保险3.失能收入损失保险4.护理保险（二）按照保险期限划分1.长期健康保险:是指保险期间超过一年，或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。2.短期健康保险:是指保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。（三）按照投保方式划分1.个人健康保险2.团体健康保险（四）按照保险金给付方式划分1.定额给付型2.实报实销型3.津贴给付型（五）按照组织性质划分1.商业健康保险2.社会健康保险3.管理式医疗:是指一种将提供医疗服务和提供医疗服务所需资金相结合的一种医疗保险管理模式或管理系统。4.自保计划（六）按续保方式划分1.保证续保的健康保险:即只要被保险人继续缴费合同就可以成立，直至约定年龄为止，这时保险人有选择保险公司的权利，而保险公司却没有选择被保险人的权利。2.非保证续保的健康保险:每一次续保时保险公司都有选择是否续保的权利。第2节健康保险产品一、疾病保险（一）疾病保险的概念疾病保险是指被保险人罹患合同约定的疾病时，保险人按合同约定的保险金额给付保险金，以补偿被保险人损失的保险。我国《健康保险管理办法》第二条规定：“疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。”（二）疾病保险的特点1.承保“疾病”规定的特殊性(1)内部原因的疾病。(2)非先天性疾病。(3)偶然性原因所致疾病。

2.保险风险和保险对象有特殊规定疾病保险的各类保险单对其所承保的疾病种类，以及所承担的有关费用等保险责任有专门定义3.疾病保险的保险金规定方式特殊性既有定额给付方式，也有费用补偿方式。4.疾病保险的保险期限特殊性既有短期，也有中、长期。（三）疾病保险的主要险种1.重大疾病保险重大疾病保险是指当被保险人在保险合同有效期间内罹患合同所指定的重大疾病（如心脏病、癌症等）时由保险人按合同的约定给付保险金。2.特种疾病保险特种疾病保险是保险人以被保险人罹患某些特殊疾病为保险给付条件，按照合同约定金额给付保险金或者对被保险人治疗该种疾病的医疗费用进行补偿的保险。（四）疾病保险的不保危险1.被保险人的自杀或犯罪行为；2.被保险人或其受益人的故意欺骗行为；3.战争或军事行动、暴乱或武装叛乱；4.先天性疾病及其手术；5.意外伤害引起的疾病或手术；6.在观察期内发生的疾病或手术；7.凡保险责任内未列明的疾病。二、医疗保险（一）医疗保险的概念医疗保险是医疗费用保险的简称，按照我国《健康保险管理办法》第二条规定：“医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。”医疗保险使被保险人因疾病、生育或意外伤害发生后其治疗时所支出的医疗费用能够得到补偿。医疗保险所承保的医疗费用一般包括医生的医疗费和手术费、药费、诊疗费、护理费、各种检查费和住院费及医院杂费等。各种不同的医疗保险单所保障的费用一般是其中一项或若干项医疗费用的组合。（二）医疗保险的业务种类1.按照保险金的给付性质划分分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。2.按照医疗保险的保险保障范围分类，可以分为普通医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险、高额医疗费用保险、综合医疗保险、门诊医疗保险、特种疾病保险、长期护理保险。3.按医疗保险保障的内容不同，特种医疗保险一般包括牙病保险、处方药保险、眼科检查及视力矫正保险、母婴安康保险。4.按照医疗保险业务投保对象分类，还可以分为个人健康保险和团体健康保险。（三）医疗保险的特点1.医疗保险的承保理赔管理医疗保险因出险频率高、风险不易测定，赔付率高，且不稳定，道德风险和逆选择等人为风险难以控制，导致保险费率高、保险费率计算误差大，所以，医疗保险风险管理难度较大。2.医疗保险金给付方式3.医疗保险产品管理具有原则性与灵活性结合的特色4.医疗保险的承保范围与给付规定

(四)医疗保险主要险种1.普通医疗保险2.住院医疗保险3.手术医疗保险4.高额医疗保险5.门诊医疗保险6.特种疾病医疗费用保险7.综合医疗保险三、失能收入损失保险（一）失能收入损失保险的概念我国《健康保险管理办法》第二条规定：“失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。”（二）失能收入损失保险的特点四、护理保险（一）护理保险的概念我国《健康保险管理办法》第二条规定：“护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需