失血性休克急救处理

急诊医学科失血性休克的快速识别、评估与急救处理2026年课程导览01失血性休克总论病理生理与识别基础02快速识别与分层评估休克指数与乳酸判读03急救处理与液体复苏止血优先与限制性复苏04大量输血与凝血管理平衡输血与纤维蛋白原05动态监测与预后监测闭环改善结局失血性休克总论失血不等人，识别先于处理01大量失血触发休克连锁核心定义短时间大量失血有效循环血量急剧减少组织灌注不足、细胞缺氧代谢紊乱多器官功能障碍病情恶化失血阈值成人急性失血>20%总血容量约

800–1000ml

可引发休克失血量>40%总血容量死亡率显著升高常见出血来源外伤出血消化性溃疡出血食管曲张静脉破裂妇产科出血临床要点第一反应是判断出血量级与速度，而非等血压下降，为后续分层评估争取时间。血容量塌陷的病理链条失血→缺氧→酸中毒，环环相扣血流塌陷血液丢失→静脉回流↓→前负荷↓→心输出量↓有效循环血量锐减回心血量不足为始动环节每搏输出量进行性下降代谢崩溃灌注不足→无氧代谢→乳酸↑→代谢性酸中毒组织氧供临界阈值被突破糖酵解成为ATP主要来源氢离子蓄积导致pH下降代偿失衡交感兴奋收缩外周血管，优先保心脑；但持续收缩损伤血管内皮，体液与蛋白外漏，低血容量加重交感-肾上腺轴全面激活内皮屏障功能障碍微循环障碍的三个阶段三期并非截然分开，快速失血中持续滑移——同一患者可在数十分钟内从代偿滑向失代偿。第1期缺血期缺血期：机体代偿反应交感神经兴奋、血管收缩，维持重要脏器灌注。第2期淤血期淤血期：毛细血管开放扩大舒血管物质增多，毛细血管开放扩大，血浆外渗、血液浓缩。第3期凝血期凝血期：播散性血管内凝血（DIC）播散性血管内凝血（DIC），加重器官缺氧损伤。出血来源决定处置路径失血性休克按病因分两大类，止血路径随之不同。外伤性4项交通事故体表出血→压迫包扎跌落四肢大血管→止血带暴力伤内脏破裂→急诊手术战争伤快速判断来源，决定走向止血室或手术室非外伤性5项消化道溃疡出血内脏破裂→急诊手术食管静脉曲张破裂内脏破裂→急诊手术支气管扩张咯血快速判断来源，决定走向止血室异位妊娠破裂快速判断来源，决定走向手术室产后出血快速判断来源，决定走向手术室快速识别与分层评估先算休克指数，再看乳酸趋势02休克指数的床头速算Q

什么是休克指数（SI）？A

休克指数（SI）=心率

÷

收缩压，正常

0.5–0.7，是血压下降前预警循环失代偿的床头速算工具。Q

休克指数有何优势？A

仅需监护仪两个数字，数秒完成，适合急诊分诊与院前快速评估。Q

休克指数有何局限？A

运动员、长期高血压、服用β受体阻滞剂者基础值异常，指数可失真，须结合临床判读。休克指数分级判读失血SI0.8–1.0Ⅰ级早期休克或潜在循环障碍代偿期密切观察生命体征SI1.0–1.5Ⅱ级中度失血，约占总血量

20%–30%经验估算SI=1时失血约

1000ml代偿已启动启动容量复苏评估SI>1.5Ⅲ级·红色预警重度休克，失血量超过

30%经验估算SI=1.5时失血达

1500ml

以上，存在生命危险立即积极救治启动大量输血方案乳酸是组织缺氧的信号血乳酸是反映组织灌注与代谢状态的生命信号，优于单纯血压判断。组织灌注动态标尺乳酸分层：从正常基线到复苏阈值正常全血乳酸约

0.5–1.7mmol/L；危重病人<2mmol/L

可视为正常乳酸

≥4mmol/L→休克复苏启动的敏感阈值乳酸升高=组织转向无氧代谢，是灌注不足的直接证据血压尚可维持时乳酸可能已升高→早期识别休克的重要抓手，贯穿复苏全程的动态标尺乳酸分层映射病死风险乳酸越高，病死率越高——这是急诊分诊的硬信号。

乳酸升高即启动复苏，不等观望。

血乳酸分层·病死风险映射血乳酸（mmol/L）病死率临床预警级别<1.40低风险·正常范围4.4约

22%⚠️

中风险·需警惕4.4–8.778%⚠️

高风险·须积极干预>8.790%🔴

极高风险·濒危预警休克三期与床旁识别失血性休克呈动态分期，识别要诀：心率先快、血压后掉、意识再变。代偿期3项心率大于100次/分血压正常或略低皮肤湿冷、烦躁失代偿期3项收缩压小于90mmHg尿量小于30ml/h意识模糊，酸中毒与凝血障碍出现不可逆期2项血压测不出、无尿、昏迷并发症伴DIC与多器官衰竭四联预警锁定高危患者满足任一即提示高危，应评估启动大量输血方案（MTP）。＞1.0休克指数循环维度警示休克风险，提示循环功能代偿失调＜90mmHg收缩压灌注维度关注灌注不足，警惕失血性休克进展＜30mmHg脉压差灌注维度反映有效循环血量不足，灌注进一步恶化＞4mmol/L血乳酸代谢维度提示组织缺氧与代谢性酸中毒，预后判断关键急救处理与液体复苏止血是根本，复苏有边界03止血永远排在第一优先失血性休克急救的第一原则是止血优先。无论补多少液体、输多少血，只要出血源未控制，一切复苏都是徒劳。体表/浅表出血辅料压迫止血——直接加压包扎，覆盖无菌敷料后持续按压，是最快的初始止血手段。四肢开放性伤口止血带结扎——于伤口近心端绑扎，记录绑扎时间，持续加压阻断动脉血流。内脏破裂/大血管损伤急诊手术或介入栓塞——内出血需果断外科干预，介入栓塞可精准阻断责任血管。体位与通路的先行一步转运途中注意头位与行进方向关系，避免加速作用加剧脑部缺血——这些基础动作决定大出血患者能否撑到确定性止血。转运途中注意头位与行进方向关系，避免加速作用加剧脑部缺血，这是决定能否撑到确定性止血的基础动作。体位管理平卧+下肢抬高15–30°

增加回心血量大月份孕妇取侧卧位，避免子宫压迫下腔静脉通路建立快速建立

2条以上大口径静脉通路优先输注生理盐水或平衡盐溶液紧急扩容液体复苏先晶后胶液种选择3项首选等渗平衡盐溶液必要时辅以胶体液扩容慎用高张盐等争议性液体等渗平衡盐补液目标2项保障灌注保证心、脑等重要器官有效灌注适度原则非血压越高越好有效灌注动态监测3项监测指标监测中心静脉压心脏避免液体超负荷加重心脏负担肺避免液体超负荷加重肺水肿风险持续评估出血未控时限制复苏限制性复苏出血未控制时，避免过度补液，以限制性复苏为原则。核心原则出血未控恶性循环大量晶体液稀释凝血因子、加重低体温，促进出血与凝血病。凝血病低体温允许性低血压在不牺牲器官灌注前提下维持低血压，等待确定性止血。复苏目标确定性止血充分容量复苏血管活性药物须建立在充分容量复苏基础上，严禁血容量严重不足时盲目使用。血管活性药物共同语言对创伤大出血尤其关键，是急诊与外科协作的共同语言。创伤大出血急诊-外科协作大量输血与凝血管理输血不是补液，是重建凝血04大量输血的定义与启动出血量级达到一定程度，单纯补液输血已不足以止血纠偏，须启动大量输血方案（MTP）。急诊医师关键在于预判而非等待，四个预警指标一旦触发，当机立断启动方案。定义标准（满足其一即启动）

红色预警阈值触发条件阈值成人24小时内输注红细胞悬液≥18U24小时内输注≥0.3U/kg3小时内输血量达自身血容量50%

以上一比一比一的平衡输血1:1:1平衡输血推荐关键策略红细胞:血浆:血小板=1:1:1，模拟全血成分，早期防治凝血病换算1单位单采血小板≈10单位浓缩血小板配比换算每10U红细胞+约1000ml血浆，搭配

1个治疗量单采血小板目标导向精准补充后续策略应用时机1:1:1为早期经验性策略监测依托待

TEG/ROTEM

回报后转归方向转为

目标导向精准补充VS通用血液压缩等待时间输血延迟是创伤死亡的重要推手，推荐早期使用通用型血液绕开常规配血流程。Q

如何做到早期快速输血？A

推荐早期使用通用型血液绕开常规配血流程。Q

通用型血液有哪些选项？A

低效价O型全血（LTOWB）或

O型红细胞+AB型（或A型）血浆组合。Q

临床使用前需要什么准备？A

急诊团队预先熟悉本机构血液储备位置与领取流程，为抢救争取时间。急诊团队须预先熟悉本机构血液储备位置与领取流程，为抢救争取时间。通用型血液选项低效价O型全血（LTOWB）兼顾循环、携氧与凝血通用组合O型悬浮红细胞+AB型（或A型）血浆纤维蛋白原要提早补充“纤维蛋白原是严重创伤后最早耗竭的凝血因子，应早期补充。”纤维蛋白原不是等凝血指标全崩了才补，而是大出血一开始就要未雨绸缪。新阈值启动补充从1.0g/L更新为低于1.5g/L维持

1.5–2.0g/L预后数据低于1.0g/L时，24小时死亡率约为正常的

8–9倍补充方案纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀每10U红细胞配合

10–20U

冷沉淀致命三联征与输血并发症代谢并发症3项低钙血症枸橼酸盐结合钙致低钙血症高钾血症库存血高钾影响心室功能低体温冷藏血液加重低体温输血代谢风险同步防范3项血液加温输注降低低体温风险动态补钙对抗枸橼酸盐导致的低钙监测电解质与血气动态评估内环境稳定全程主动干预时效要求1项首袋红细胞MTP启动后

15–30分钟内提供首袋红细胞流程化速度对抗动态监测与预后每一分钟都在改写预后05复苏过程的动态监测清单循环MAP≥60mmHg尿量>30ml/h平均动脉压（MAP）≥60mmHg尿量＞30ml/h血流动力氧供乳酸及乳酸清除率：反映组织缺氧与灌注恢复的动态指标。血气分析：评估氧合与酸碱平衡状态。氧合状态血液血红蛋白与红细胞压积：监测血液携氧能力与失血程度。携氧能力凝血INR、纤维蛋白原、APTT：常规凝血功能监测。TEG/ROTEM：有条件时用于实时监测凝血功能。凝血功能乳酸清除率检验复苏成效单次乳酸值只反映某一时刻，乳酸清除率（LCR）才是复苏成效的检验标准。LCR计算公式（复苏前乳酸−复苏后乳酸）÷

复苏前乳酸

×100%动态评估代谢复苏趋势目标与预警6小时LCR≥20%：有效复苏目标清除延迟→高病死率；下降越快，预后越好持续不降或反升→组织灌注未改善警惕过度复苏液体超负荷可掩盖代谢改善假象加重呼吸衰竭风险6小时LCR≥20%输血时效改写生存