港城康复医院康复入院评估表

张家港港城康复医院

康复患者入院评估表

姓名：性别：年龄：民族：宗教：科室：床号：住院号：

入院日期：资料供应人/关系：

联系电话：

目前诊断：

（一）一般状况（在相应的序号上打勾）

1.婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）再婚（5）丧偶

2.居住类型（1）独居（2）同配偶一起（3）和子女一起（4）配偶、子女一起（5）

其他（注明）

3.住房类型（1）楼房（楼层）（2）电梯：①有②无（3）平房（4）其他

4.居住环境（1）采光及通风：①好②一般③差

（2）人均面积：m1

（3）宠物：①猫狗②鸟③其他

5.室内温度（1）冬季取暖设备：①暖气②空调③煤炉④其他

（2）夏季降温设备：①空调②电扇③其他

6.卫生间（1）居室内：①坐厕②蹲厕（2）公共厕所（3）其他

7.主要生活来源离退休金（2〉儿女（3）救济金（4）储蓄（5）其他

8.医疗费支付方式（1）白费（2）居民医保（3）职工医保（4）工伤（5）商业保险

9.参与的社会活动类型（1）公园（2）老年活动站（3）老年高校（4）其他（注明）

（二）健康状况（对有问题者在序号上划勾）

1.一般状况：①身高cm②体重kg③身体指数④腰围/臂围⑤

体温⑥脉搏次/分⑦呼吸次/分⑧血压mmHg⑨体位

⑩步态。

2.皮肤：①潮湿②干燥③出疹④指/趾甲问题⑤瘙痒⑥发炎/红肿/溃疡/压疮：

部位⑦黄染⑧未发觉明显异样

3.头/颈部：①头痛②眩星③强直④压痛⑤肿块⑥活动受限⑦未发觉明显异样

4.眼/视力：①难受②溢泪③发痒④水肿⑤视力减退⑥运用助视器：远视、近视镜⑦

未发觉明显异样

5.耳/听力：①听力下降②运用助听器③异样分泌物④耳鸣⑤眩晕⑥未发觉明显异样

6.鼻部：①流涕②异样分泌物③鼻出血④难受⑤嗅觉异样⑥鼻塞⑦未发觉明显异

样

7.口/咽喉：①难受②溃疡③嘶哑④吞咽困难⑤牙龈出血⑥味觉迟钝⑦端齿⑧义齿

⑨打鼾⑩未发觉明显异样

8.呼吸系统：①咳嗽②呼吸困难③咯血④咳痰⑤胸痛⑥静息呼吸次数⑦呼吸出律⑧

胸廓形态⑨叩诊⑩听诊⑪肺功能

9.循环系统：①心前区难受②胸闷、感气③心律不齐④发绢⑤心悻⑥叩诊⑦听诊⑧静

息心率⑨静息血压⑩心功能⑪6分钟步行实力⑫心率变异率

10.消化系统：①食欲不振②恶心/呕吐/呕血③鼻/口饲④腹胀腹痛⑤便秘⑥便血⑦腹

泻⑧腹部形态⑨叩诊

11.泌尿系统：①排尿困难②尿潴留③小便混浊/难受④尿失禁⑤血尿⑥尿频⑦

多尿⑧夜尿多⑨尿急⑩叩诊、触诊

12.血液系统：①异样出血②淋巴结肿大③贫血

13.生殖系统：①分泌物异样②难受/瘙痒③男：前列腺增生/果丸肿痛④女：性交难受/

下腹痛⑤性生活困难

14.神经系统:①痴呆②偏瘫③四肢/局部麻痹④震颤/痉挛⑤感觉异样⑥协调障碍⑦记

忆障碍⑧颅骨缺损⑨脑出血后或梗塞后⑩脊髓损伤

15.运动系统：①肌肉萎缩②脊柱四肢形态③肢体残缺④活动削减⑤步态不稳/常跌倒

⑥关节强硬⑦坐姿失衡⑧肢体震颤⑨运用助行器

16、协助检查：血常规：①异样②无异样，尿常规：①异样②无异样，粪常规：①异样②无

异样,血脂：①异样②无异样,血糖：①异样②无异样，肝功能：①异样②无异样，肾功能：

①异样②无异样/包解质：①异样②无异样，凝血因子：①异样②无异样,血气：①异样②

无异样，其他：①异样②无异样，心电图：①异样②无异样，全胸片：①异样②无异样,CT:①

异样②无异,MRI:①异样②无异样,DWI/PWI:①异样②无异样,DSA:①异样②无异样，彩

超：①异样②无异样,其他：①异样②无异样。异样者详见病历内报告单

（三）慢性病及其他病史状况（在已确诊病名序号上划勾）

1.高血压2.糖尿病3.心血管疾病4.脑卒中5.恶性肿瘤6.哮喘/慢阻肺7.结核8.骨折/脱

臼9.关节炎/神经痛10.慢性腰痛11.白内障/青光眼12.肝脏疾病13.消化性溃疡14.肾赃

疾病15.外伤手术史16.输血史".传染病史18.药物过敏史19.其他

（四）言语吞咽、认知及心理评估（对有问题者在序号上划勾）

1.言语:①正常②障碍

2.吞咽:①正常②障碍③鼻饲

3.记忆功能①正常②障碍

4.认知功能

意识状况：①醒悟②嗜睡③模糊④浅昏迷⑤深昏迷

心情表现：①安静②担心③急躁④激烈⑤忧虑⑥冷漠

决断与认知：①独立，合理并一贯性②须要他人提示或指引③不能做任何确定

（五）日常生活实力（ADL,分数越高，越说明有自理实力）（在相应的分数上打勾）

1.穿衣：包括扣纽扣、拉链及穿鞋1050

2.进食1050

3.仪表：洗脸、梳头、剃须50

4.入厕1050

5.沐浴50

6.变换座位及卧位151050

7.走动（可用助行器）151050

8.上楼梯1050

9.排尿限制1050

10.排便限制1050

总分：（）（评价标准：参照评定表的说明）

（六）、高危因素

主要危急因素

潜在危急因素

社会经济/心理行为因素

年龄

超重/肥胖

教化程度

家族史

血清

经济收入

性别

胰岛素反抗（IFG/GT）

职业及其变动

局血压

血清

不健康饮食

吸烟

凝血因子上升

缺乏体育运动

血清TC增高

慢性炎症（hsCRP上升）

过量饮酒

血清TG增高

血清HCY上升

精神惊慌

血清

血清同型半管氨酸增高

性格类型

糖尿病

血