医疗核心制度-病历管理制度

医疗核心制度——病历管理制度为规范医疗机构病历管理，保障医疗质量安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《互联网诊疗监管细则（试行）》等法律法规及规范性文件要求，制定本制度，所有开展诊疗活动的医疗机构、医务人员及相关工作人员均需严格遵照执行。一、权责划分医疗机构是病历管理的责任主体，法定代表人为病历管理第一责任人，分管医疗工作的副院长为主要责任人，各职能部门、临床医技科室按职责分工落实全流程管理要求，具体权责如下：1.医务管理部门：牵头制定全院病历管理制度、质控标准、考核方案及操作流程；每年组织不少于4次全员病历管理培训，新入职人员岗前培训中病历管理内容占比不低于20%；协调解决跨部门病历管理问题，审批归档病历修改、非诊疗需求调取、对外复制等申请；对接卫生健康、医保、司法等部门的病历检查、调取工作；落实病历质量考核结果应用，对违规人员作出相应处理。2.病案管理科：负责全院病历的回收、编码、归档、存储、借阅、复制等日常运营工作；配合质控部门开展病历质量检查，每月提交全院病历质量分析报告；负责病案库房日常运维，保障纸质病历、电子病历数据存储安全；开展病案数据统计分析，为医院运营管理、临床科研、医保支付改革提供数据支撑；每月不少于2次到临床科室开展病历书写与管理业务指导。3.临床医技科室：科主任为本科室病历管理第一责任人，负责本科室病历管理制度落地；每月组织不少于1次科室层面病历书写培训与质控讲评；督促医务人员按时完成病历书写、审核、提交归档工作；配合职能部门开展病历质控、检查、调取等工作；医技科室负责检查检验报告的规范出具、自动同步上传，报告内容需符合医学术语规范，审核签字确认后方可进入病历。4.信息管理部门：负责电子病历系统的建设、运维、升级，保障系统全年故障率不高于0.1%；落实电子病历系统安全防护措施，配备防火墙、入侵检测、数据加密等安全设备，每年开展不少于1次网络安全等级保护测评，达到三级等保要求；定期备份电子病历数据，每半年开展不少于1次数据恢复演练，确保数据可恢复率100%；负责电子病历系统权限设置、操作日志管理，所有操作日志保存期限不少于10年。5.护理管理部门：负责制定护理文书书写标准、质控方案；督促护理人员按时完成护理文书的书写、审核工作；每月抽查护理文书质量，抽查比例不低于当月出院病历的20%；落实国家简化护理文书相关要求，减少不必要的手工录入内容，将护士时间优先用于临床护理服务。6.医保管理部门：负责检查病历中医保相关内容的规范性，确保诊断、治疗、用药与医保政策相符，防范套取医保基金风险；配合医保部门开展基金监管检查，提供相关病历资料；定期梳理因病历书写不规范导致的医保拒付问题，反馈至临床科室督促整改。7.医务人员：执业医师为所管患者病历书写第一责任人，对病历内容的真实性、准确性、完整性负责；实习医师、规培医师书写的病历需经本机构注册执业医师审核签字后方可生效；护士负责护理文书的书写与核对，确保护理记录与医疗记录逻辑一致；所有医务人员需严格遵守患者隐私保护要求，不得泄露病历所载的患者个人信息。二、病历书写基本要求病历书写需严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的原则，所有内容需使用国家统一规范的医学术语，疾病编码采用ICD-10国标版与医保版双编码对应，手术操作编码采用ICD-9-CM-3国标版与医保版双编码对应，不得使用简称、俗称、自造术语。（一）时效要求1.门（急）诊病历需在接诊患者时同步完成，急诊病历需在接诊后5分钟内完成核心内容记录，急诊留观病历需在患者离院前完成全部内容书写。2.入院记录需在患者入院后24小时内完成，首次病程记录需在患者入院后8小时内完成。3.主治医师首次查房记录需在患者入院后48小时内完成，副主任/主任医师首次查房记录需在患者入院后72小时内完成。4.手术记录需在术后24小时内由术者完成，特殊情况由第一助手书写的，需经术者审核签字确认；术后首次病程记录需在手术结束后即时完成。5.抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，注明“补记”标识及补记时间，所有参与抢救的医师需签字确认。6.出院记录需在患者出院后24小时内完成，死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录需在患者死亡后1周内完成。7.有创操作、特殊检查、特殊治疗、手术、输血、麻醉等知情同意书需在操作前签署，紧急情况下无法取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后实施，相关情况需在病历中详细记录。（二）书写规范1.纸质病历需使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰可辨，不得刮、粘、涂掩盖或去除原记录内容；修改时需用双线划在错字上，注明修改日期、修改人员签名，保持原记录清晰可辨。2.电子病历需采用符合《中华人民共和国电子签名法》要求的可靠电子签名，与手写签名具有同等法律效力，不得代签、冒签；所有修改操作需自动留存修改人、修改时间、修改内容、原内容痕迹，不得覆盖原记录。3.诊断书写需明确区分主要诊断、次要诊断，主要诊断需选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病，并发症、合并症需完整填写，不得漏填。4.病程记录需详细记录患者病情变化、诊疗措施调整依据、上级医师查房意见、会诊意见、患者及家属知情告知情况等内容，不得出现“病情平稳，继续当前治疗”等无实质性内容的记录。5.护理文书需重点记录患者生命体征变化、护理措施落实情况、病情观察结果等内容，已在信息系统自动生成的体温、心率、血压等数据无需重复手工录入。三、电子病历专项管理电子病历系统建设需符合国家电子病历系统功能应用水平分级评价标准，二级以上医疗机构需在2025年前达到4级以上要求，具备权限管理、修改留痕、操作审计、数据备份、防篡改、跨系统数据互通等核心功能。1.权限管理：实行分级分类权限设置，实习医师仅具备病历书写权限，带教医师具备审核修改权限，主治医师具备查房记录书写、科室在架病历质控权限，副主任/主任医师具备疑难病例、死亡病例讨论记录书写权限，病案管理人员具备归档病历的查阅、调取、编码权限，患者本人及授权委托人仅具备符合规定的个人病历查阅复制权限，行政管理人员仅具备因公经审批后的病历查阅权限，所有权限需随人员岗位变动即时调整。2.修改管理：归档前电子病历的修改需符合书写规范要求，所有修改痕迹永久留存；归档后电子病历原则上不得修改，确因书写差错、漏填等需要修改的，需由责任医师提交书面申请，说明修改理由、修改内容，经科室主任签字、医务部门审核、分管院长批准后方可修改，修改痕迹永久留存，修改申请资料存入病案管理档案。3.数据存储：电子病历数据实行本地备份加异地容灾备份双备份机制，备份频率不低于每日1次，异地备份点与医疗机构物理距离不低于100公里；电子病历存储期限自患者最后一次就诊之日起不少于30年，超过保管期限需删除的，需进行不可逆数据粉碎，记录删除时间、操作人员、审批人，相关记录永久留存。4.互联互通：电子病历系统需与HIS、LIS、PACS、手麻、重症监护、合理用药等系统实现数据自动互通，检查检验报告、影像资料、生命体征数据、用药预警信息等自动同步至电子病历，减少医务人员手工录入量，降低人为差错率。5.移动端管理：医务人员使用移动端书写电子病历的，需采用人脸识别加数字证书双重身份认证，数据传输采用端到端加密方式，防止数据泄露；移动端仅具备病历书写、查阅权限，不得进行归档病历修改、对外复制等操作。四、病历流转与归档管理1.住院病历流转归档：患者出院时，管床医师需在3个工作日内完成出院记录、出院诊断、出院医嘱等所有未完成内容，提交上级医师审核签字；护士需在2个工作日内完成护理文书的核对，提交护士长审核签字；所有内容审核完成后，需在患者出院后7个工作日内提交至病案管理科归档。逾期未提交的，每逾期1天扣罚责任医师100元，逾期超过15天的，暂停责任医师处方权，限期整改。2.门急诊病历管理：实行患者自行保管与医疗机构保管相结合的模式，在医疗机构建有门急诊病历档案的，由医疗机构统一保管，保管期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年；患者自行保管的，医疗机构需在就诊时提醒患者妥善保管，复诊时携带。3.归档后管理：病案管理科对归档病历需在3个工作日内完成编码、登记、上架，建立电子与纸质双索引目录；纸质病历需存放在符合防火、防潮、防蛀、防盗要求的专用病案库房，库房温度控制在14-22℃，相对湿度控制在45-60%，每月开展一次库房安全检查；电子归档病历需同步存储至专用存储服务器，每季度开展一次数据完整性校验，发现数据损坏的及时从备份中恢复。4.病历销毁：超过保管期限的病历，需由病案管理科登记造册，列明患者姓名、就诊时间、病历号、保管期限等信息，经医院医疗质量管理委员会审核、法定代表人签字批准后，采用碎纸、粉碎等方式集中销毁，不得随意丢弃；销毁过程需由2名以上工作人员全程监督，销毁记录永久留存。五、病历查阅、复制与调取管理所有病历查阅、复制、调取需严格履行审批程序，不得超出规定范围提供病历资料。1.机构内部查阅：临床医师因诊疗需要查阅其他科室患者病历的，需经患者就诊科室管床医师或科主任同意，通过院内系统查阅，不得复制、外传；行政、质控、医保等部门因公查阅病历的，需提交公务函，明确查阅范围、用途，经医务部门审批后，在病案管理人员陪同下查阅，不得泄露患者隐私。2.患者及相关人员复制查阅：患者本人持有效身份证件可查阅复制本人的门急诊、住院病历；患者死亡的，其近亲属持患者死亡证明、本人有效身份证件、亲属关系证明可查阅复制；患者授权委托人持患者签字的授权委托书、双方有效身份证件可查阅复制。可复制的病历范围包括：门急诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录，以及国家卫生健康主管部门规定的其他可复制的客观病历资料；病程记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、死亡病例讨论记录等主观性病历资料不得复制。复制病历时需有申请人在场，病案管理人员核对身份无误后复制，复制件加盖医疗机构病历专用章，注明复制日期，工本费按当地物价部门核定标准收取。3.司法行政机关调取：公安、检察院、法院、医保、卫生健康等部门因办案、监管需要调取病历的，需出具单位介绍信、执法人员有效身份证件、调取病历的法律文书，经医务部门审批同意后，病案管理科配合提供；原则上优先提供复制件，确需调取原件的，需出具收据，明确归还日期，最长归还期限不超过30天。4.禁止性规定：任何人不得伪造、篡改、隐匿、销毁、抢夺、盗窃病历，违反规定的，依法承担行政责任，构成犯罪的移送司法机关追究刑事责任。六、病历质量控制管理建立三级病历质量控制体系，实现病历全流程、全周期质控，确保甲级病历率不低于95%，乙级病历率控制在5%以下，严禁出现丙级病历。1.一级质控（科室质控）：由科主任、护士长、科室质控员组成质控小组，管床医师完成病历书写后先行自我核查，上级医师对所辖患者病历进行全面审核，科室质控员每周对在架病历开展一次全量质控，发现问题即时反馈整改；每月对科室出院归档病历进行全量质控，确保提交至病案管理科的病历合格率达到100%。2.二级质控（职能部门质控）：由医务部门、质控科、病案管理科联合开展，每月对各科室归档病历进行抽查，抽查比例不低于当月出院病历总数的15%，其中急诊、重症医学科、手术室、妇产科、儿科等高风险科室抽查比例不低于30%；重点检查书写时效、内容完整性、诊断准确性、编码规范性、知情告知落实情况、医保政策匹配度等内容，每月发布质控通报，明确问题整改时限。3.三级质控（院级质控）：由医院医疗质量管理委员会牵头，每季度组织一次全院病历质量专项检查，邀请院外质控专家参与，对存在的共性问题进行根因分析，制定针对性整改措施，通报全院。4.专项质控：针对手术病历、死亡病历、医保DRG/DIP付费相关病历开展专项质控，每例手术病历重点核查术前讨论、术前小结、手术风险评估、手术安全核查、术后随访等内容；每例死亡病历实行全量质控，重点核查死亡原因分析、诊疗过程评估、死亡病例讨论等内容；医保相关病历重点核查主要诊断选择、手术操作编码、并发症合并症填写的准确性，避免因病历问题导致医保拒付。5.质控结果应用：病历质量考核结果与医务人员职称晋升、岗位聘用、绩效考核、评优评先直接挂钩。病历合格率低于95%的科室，扣减科室当月绩效总额的5-10%，科主任年度考核不得评为优秀；出现乙级病历的，扣罚责任医师300元，上级医师、科室质控员各200元；出现丙级病历的，扣罚责任医师2000元，暂停处方权3个月，年度考核评为不合格，2年内不得晋升职称，扣罚上级医师、科室质控员各1000元，科主任500元，科室年度考核不得评为优秀；因病历书写不规范导致医保拒付的，拒付金额的30%由责任医师承担。6.丙级病历认定标准：存在以下情形之一的认定为丙级病历：伪造、篡改病历内容的；缺少入院记录、首次病程记录、手术记录、抢救记录、死亡记录等核心诊疗记录的；重要内容缺失导致无法判断诊疗行为合法性的；未经患者或近亲属签字实施有创操作、特殊治疗的。七、病历隐私与安全管理所有接触病历的人员需严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国医师法》关于患者隐私保护的规定，不得泄露患者病历所载的个人敏感信息。1.不得在公共场合讨论患者病历信息，不得将病历资料带出医疗机构，不得在个人社交媒体上发布患者病历信息、照片等内容。2.电子病历系统账号实行一人一账号，不得转借、共用，离职人员账号需在离职当日注销。3.发生病历信息泄露的，需第一时间启动应急预案，采取措施防止泄露范围扩大，24小时内上报卫生健康、网信部门，及时告知受影响的患者，依法追究相关责任人的责任。4.发生医疗纠纷时，需第一时间在医