医疗病历管理规定

医疗病历管理规定为规范医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《电子病历应用管理规范（试行）》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《传染病防治法》《精神卫生法》等法律法规及规范性文件要求，制定本规定。一、适用范围与基本原则本规定适用于全国各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、门诊部、诊所、卫生所（室）、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、妇幼保健院、急救中心（站）等公立及非公立医疗机构，医务人员及医疗机构行政、后勤、信息等相关工作人员均须严格遵守本规定。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，载体分为纸质病历和电子病历两类，两类病历具有同等法律效力。病历管理应当遵循“客观真实、准确完整、及时规范、安全可追溯、隐私优先”的基本原则，严禁任何单位和个人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。二、组织管理与岗位职责医疗机构是病历管理的责任主体，法定代表人或主要负责人为病历管理第一责任人，分管医疗工作的负责人为直接责任人，各临床科室主任为本科室病历管理第一责任人，管床医师为所管患者病历书写与质量管控直接责任人。二级及以上医疗机构应当单独设置病案管理科，配备与业务量相适应的专职病案管理人员，每100张床位至少配备1名专职病案管理人员，三级医疗机构病案管理人员中具有医学、病案管理、信息管理等相关专业本科及以上学历的人员占比不得低于60%，编码人员必须取得全国统一的病案编码员资格证书方可上岗。二级以下医疗机构、基层医疗卫生机构应当至少配备1名专职病案管理人员，确有困难的可由经过专项培训合格的医务人员兼职承担病案管理职责。病案管理部门的具体职责包括：1.制定本机构病历管理制度、工作流程、质量标准及考核方案并组织实施；2.负责病历的回收、整理、装订、归档、存储、保管工作；3.开展病历质量控制，定期抽查在架病历及出院病历，反馈质量问题并督促整改；4.负责病历的借阅、复制、封存管理，配合司法机关、医保部门、保险机构等单位的病历调取工作；5.负责住院病案首页编码、数据统计分析，定期出具病种分布、平均住院日、次均费用、手术并发症发生率、死亡率等运营及医疗质量分析报告，为医院管理、临床路径实施、医保支付方式改革提供数据支撑；6.组织开展病历书写、编码、管理相关培训，每年至少开展2次全员培训及1次专项考核，新入职医务人员必须经病历书写培训考核合格后方可上岗；7.负责电子病历系统的功能优化、数据备份、安全管控，配合信息部门开展电子病历应用水平分级评价工作；8.负责病案库房的日常管理，定期检查病历存储情况，及时修复破损病历。临床科室应当设立专职质控员，由高年资医师或护士长担任，负责本科室日常病历质量检查，每日对在架病历的书写及时性、内容完整性进行核查，发现问题当日督促责任医师整改，每月组织本科室病历质量讲评会，通报共性问题并制定改进措施。护理部门负责护理文书的质量管控，明确护理记录的书写标准、质控流程，将护理记录质量纳入护士绩效考核指标。信息部门负责电子病历系统的运维、安全防护、数据备份，落实身份认证、权限分级、操作留痕、防篡改等功能，确保电子病历系统稳定运行，数据安全可追溯。三、病历书写基本要求病历书写通用要求：1.所有病历内容应当客观、真实、准确、及时、完整，使用全国统一的医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确，不得使用自创缩写、网络用语、模糊表述（如“情况尚可”“对症处理”未明确具体措施等）；2.日期时间统一使用公历制，精确到分钟，格式为“YYYY-MM-DDHH:MM”，如“2024-06-1509:25”，不得使用农历、中文数字日期或仅标注日期不标注时间；3.病历书写人员应当为在本机构注册的执业医师，执业助理医师、试用期医务人员、实习医务人员书写的病历，应当经过本机构注册的执业医师审阅、修改并签署全名，进修医师经本机构考核合格后方可独立书写病历；4.纸质病历修改应当使用双线划在需修改内容上，注明修改日期及修改人全名，保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原字迹，涉及诊断调整、诊疗方案变更等重要内容修改的，应当在病程记录中注明修改原因；5.电子病历修改应当保留原内容可查，系统自动记录修改人、修改时间、修改内容、IP地址，修改痕迹不可删除或覆盖，病历归档后原则上不得修改，确因辅助检查结果补回、书写遗漏等客观原因需要补正的，应当提交书面申请说明补正内容及原因，经医务管理部门审批同意后，在病案管理部门工作人员监督下完成补正，补正内容需标注“补记”标识，并在病程记录中说明补正原因。门（急）诊病历书写要求：1.门（急）诊病历首页应当完整填写患者姓名、性别、年龄、民族、职业、籍贯、工作单位、常住地址、身份证号、联系电话、药物过敏史、既往病史等基础信息，急诊患者需额外标注就诊精确时间、生命体征、意识状态；2.每次就诊记录应当包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见、医师签名，主诉不得超过20字，清晰表述主要症状及持续时间，处理意见应当明确开具的药品名称、剂量、用法，检查项目名称，随访要求等内容；3.急诊留观患者应当书写留观记录，病情变化随时记录，病情稳定者每4小时记录1次生命体征及病情变化，留观超过72小时的应当书写阶段小结；4.急危重症患者抢救应当书写抢救记录，内容包括抢救时间、参加抢救人员姓名及职称、具体抢救措施、患者生命体征变化、家属告知情况，因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并标注“补记”标识；5.传染病患者门（急）诊病历应当单独登记，按照《传染病防治法》要求及时上报相关信息，精神障碍患者门（急）诊病历应当设置专门存储区域，严格限制访问权限。住院病历书写要求：1.住院病案首页应当严格按照《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》要求填写，所有项目无遗漏，主要诊断选择符合“患者住院期间对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长”的原则，其他诊断按严重程度依次填写，手术及操作编码符合ICD-10、ICD-9-CM-3分类规则，编码准确率不得低于95%；2.入院记录应当在患者入院后24小时内完成，内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、医师签名，入院不足24小时出院的应当书写24小时内入出院记录，入院不足24小时死亡的应当书写24小时内入院死亡记录；3.首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划，诊疗计划应当明确检查项目、治疗方案、护理级别等具体内容，不得泛泛表述；4.日常病程记录书写频率：病危患者随时记录，至少每日1次；病重患者至少每2日记录1次；病情稳定的普通患者至少每3日记录1次；病情稳定的慢性病、康复期患者至少每5日记录1次，每次记录应当注明患者当前症状、体征变化、辅助检查结果分析、诊疗调整依据、上级医师意见落实情况等内容；5.上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成，内容包括查房医师姓名、职称、补充病史及体征、诊断依据、鉴别诊断分析、诊疗意见；副主任医师及以上职称医师首次查房记录应当在患者入院72小时内完成，每周至少记录1次高级职称医师查房记录，内容包括查房医师姓名、职称、对病情的分析、诊断调整意见、诊疗方案优化建议等；6.特殊记录要求：疑难病例讨论记录应当在讨论结束后24小时内完成，内容包括讨论时间、参加人员姓名及职称、具体讨论意见、最终诊疗方案；交接班记录应当在交接班当日完成，内容包括患者基本情况、当前病情、诊疗情况、后续注意事项；转科记录应当在患者转科前由转出科室完成，转入科室应当在患者转入后24小时内完成转入记录；患者住院满1个月的应当书写阶段小结，内容包括当月诊疗经过、病情变化、当前诊断、后续诊疗计划；常规会诊应当在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊应当在10分钟内到位，会诊记录应当在会诊结束后24小时内完成，内容包括会诊医师姓名、职称、所在科室、会诊意见；中等以上手术应当书写术前小结，重大、疑难、新开展的手术应当组织术前讨论，形成术前讨论记录；手术记录应当由术者在术后24小时内完成，特殊情况由第一助手书写的应当由术者签字确认，内容包括手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、参加手术人员姓名及职称、麻醉方式、手术经过、术中出血、输血、患者生命体征变化、标本处理情况等；术后首次病程记录应当在术后即刻完成，内容包括手术时间、麻醉方式、手术方式、术中诊断、术后诊断、术后处理措施、术后观察注意事项；麻醉记录、输血记录、护理记录应当由相应医务人员实时书写，输血记录应当注明输血种类、血量、血型、输血起始及结束时间、输血反应观察情况，输血后血样应当保存至少30天；出院记录应当在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、随访要求，出院医嘱应当明确药品用法用量、复查时间、注意事项等内容，不得模糊表述；死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、死亡日期及时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断；死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成，疑似医疗纠纷、传染病死亡、不明原因死亡的病例应当在24小时内完成讨论，内容包括讨论时间、参加人员姓名及职称、死亡原因分析、诊疗过程经验教训总结；7.知情同意书管理：手术、麻醉、输血、有创操作、特殊检查、特殊治疗、临床试验、自费药品及耗材使用、尸体解剖等医疗行为均应当签署知情同意书，内容包括医疗行为的获益、风险、替代方案、并发症及不良后果，由患者本人或其授权委托人、法定继承人签字确认，患者不具备完全民事行为能力的应当由其法定监护人签字，紧急情况下无法取得患者及家属意见的，应当经医疗机构负责人或授权的负责人批准后实施相应医疗措施，并在病程记录中注明情况。四、病历归档与存储管理病历归档时限要求：门（急）诊病历由医疗机构保管的，应当在患者就诊结束后24小时内归档至病案管理部门；住院病历应当在患者出院后7个工作日内完成质控、编码并归档至病案管理部门，涉及死亡病例、疑难病例、有医疗纠纷隐患的病例应当在出院后24小时内归档，逾期未归档的应当对责任科室及责任人予以绩效扣罚，连续3次逾期未归档的暂停责任医师处方权，经培训考核合格后方可恢复。归档要求：纸质病历应当按统一顺序装订，页码连续无缺页，内容完整无遗漏，签名齐全；电子病历应当同步归档，生成不可修改的PDF格式版本，确保与纸质病历内容完全一致，电子病历的操作日志、修改记录、访问记录等元数据应当一并归档。医疗机构应当为患者建立唯一的病案号，同一患者多次就诊的不得重复建立病案号，病案号终身唯一。存储管理要求：1.纸质病历库房应当符合“六防”要求，即防火、防潮、防蛀、防盗、防光、防高温，库房温度控制在14℃-22℃，相对湿度控制在45%-60%，库房内严禁存放易燃易爆物品，定期通风、检查，发现病历破损、霉变的应当及时修复或数字化备份，纸质病历保管期限自患者最后一次就诊之日起不少于30年，死亡病例病历、传染病病例病历、精神障碍病例病历永久保存；2.电子病历存储应当采用本地备份、异地备份、离线备份相结合的方式，备份频率不低于每日1次，异地备份地点与医疗机构物理距离不少于100公里，每季度至少开展1次备份数据恢复测试，确保备份数据可读取、可使用，电子病历存储期限与纸质病历一致，操作日志、访问记录保存期限不少于15年；3.基层医疗卫生机构的电子病历应当接入区域全民健康信息平台，实现跨机构病历信息共享，方便患者转诊就诊，减少重复检查。五、病历借阅与复制管理内部借阅管理：医务人员因临床、科研、教学需要借阅病历的，应当提交借阅申请，经所在科室主任签字、病案管理部门审批后方可借阅，借阅的病历仅限在医疗机构指定区域内查阅，不得带出医疗机构，借阅期限最长不超过7天，到期需续借的应当重新办理借阅手续，借阅人应当妥善保管病历，不得涂改、转借、拆分、损毁病历。电子病历内部访问实行分级权限管理，管床医师仅可访问本人管床患者的病历，上级医师仅可访问所在科室患者的病历，科研、教学用途访问病历的应当进行去标识化处理，删除患者姓名、身份证号、联系方式、住址等可识别身份的信息，不得泄露患者隐私。涉及医疗纠纷的已封存病历一律不得外借，仅限医患双方共同在场时在病案管理部门指定区域查阅。外部复制管理：下列单位及人员可申请复制病历：1.患者本人或其授权委托人；2.死亡患者法定继承人或其授权委托人；3.司法机关、医疗保障部门、人力资源社会保障部门因办案、核查需要申请调取的；4.保险机构因理赔需要申请调取的。申请人申请复制病历应当提交相应证明材料：患者本人申请的应当提交本人有效身份证明；委托代理人申请的应当提交患者及代理人有效身份证明、患者签署的授权委托书；死亡患者继承人申请的应当提交患者死亡证明、继承人有效身份证明、亲属关系证明；司法机关、医保部门申请的应当提交单位介绍信、承办人工作证件、相关司法文书或核查通知书；保险机构申请的应当提交保险合同复印件、承办人有效身份证明、患者或其授权委托人同意复制的书面证明材料。可复制的病历范围为客观病历，包括门（急）诊病历、住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录，病程记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录等主观病历原则上不予复制，司法机关、医保部门办案确需调取的，可提供查阅或复制。复制病历应当由病案管理部门工作人员全程在场监督，复制的病历内容与原件一致，加盖医疗机构病历证明专用章，可按当地物价部门核定的标准收取工本费，不得额外收取其他费用。涉及医疗纠纷的病历，医患双方可共同封存，封存的病历可以是原件或复印件，由医疗机构保管，封存件应当由双方签字确认，启封时应当医患双方共同在场。六、病历质量管控医疗机构应当建立三级病历质量管控体系：一级质控为临床科室质控员，每日对本科室在架病历进行全量检查，发现问题当日督促整改；二级质控为病案管理部门专职质控人员，每周对出院病历、在架病历进行抽查，抽查比例不低于当月出院病历总数的30%，对存在的问题建立台账，反馈至相关科室限期整改；三级质控为医院病案管理委员会，每季度组织一次全院病历质量专项检查，通报质控结果，制定共性问题改进措施。病历质量实行等级评定，满分为100分，得分≥90分且无单项否决项的为甲级病历，得分75-89分的为乙级病历，得分<75分或存在单项否决项的为丙级病历，单项否决项包括：无入院记录、无首次病程记录、缺手术记录、缺抢救记录、缺死亡记录、缺重要知情同意书造成不良后果、主要诊断完全错误、伪造或涂改病历内容、病历内容缺失导致无法判定诊疗行为合法性。医疗机构甲级病历率应当不低于90%，严禁出现丙级病历。病历质量考核结果与医务人员职称评定、岗位聘用、绩效工资、评优评先直接挂钩：出现1份丙级病历的，取消责任人当年评优评先资格，扣罚3个月绩效，给予全院通报批评；累计出现2份丙级病历的，暂停责任医师6个月处方权，离岗参加病历书写专项培训，考核合格后方可恢复执业；因病历质量问题导致医疗纠纷、医保拒付的，由责任人承担相应的赔偿责任或拒付金额，情节严重的给予降低岗位等级、撤职处分，直至吊销执业证书。七、安全与隐私保护电子病历系统应当具备身份认证、权限分级、操作留痕、防篡改、数据加密功能，医务人员应当使用本人唯一账号密码登录系统，不得转借账号、泄露密码，系统自动记录所有访问、修改、复制、下载病历的操作行为，包括操作人、操作时间、操作内容、IP地址，操作日志不可删除或修改。所有接触病历的工作人员应当严格遵守患者隐私保护规定，不得向无关人员泄露患者的身份信息、病情信息、诊疗信息，不得擅自公开患者病历内容，不得私自复制、下载、售卖患者病历信息，违反规定泄露患者隐私的，依法给予处分，构成侵犯公民个人信息罪的，移送司法机关追究刑事责任。医疗机构应当制定病历管理应急预案，发生电子病历系统故障时，立即启动应急预案