卒中患者静脉血栓栓塞症预防护理规范

COVER卒中患者静脉血栓栓塞症预防护理规范风险分级·预防措施·护理操作要点2026年课程导览01卒中与VTE建立高危认知02风险分级评估掌握评分标准03三级预防措施落实分层干预04护理操作要点规范细节执行05质控与延续护理闭环管理出院指导CHAPTER卒中与VTE卒中患者是VTE极高危人群01VTE是同一疾病的两种表现DVT与PE是同一疾病在不同部位、阶段的临床表现，通常先发下肢DVT，脱落后入肺动脉才引发PE。深静脉血栓形成(DVT)Q血液在深静脉内异常凝结，管腔部分或完全阻塞。肺血栓栓塞症(PE)Q血栓脱落随血流进入肺动脉并阻塞分支，可致命。两者关系Q两者是同一疾病在不同部位、阶段的临床表现。演进路径→通常先发下肢DVT，脱落后入肺动脉才引发PE，前后延续。三要素解释卒中高危机制血栓形成遵循Virchow三要素，卒中患者三条要素往往同时具备，构成VTE极高危人群的病理根源。血流淤滞偏瘫卧床使肌肉泵作用减弱，下肢血流减慢。肌肉泵减弱血流减慢内皮损伤静脉穿刺、留置导管及卒中应激损伤血管壁。静脉穿刺留置导管高凝状态应激反应与脱水治疗使血液黏稠度升高。应激反应脱水治疗住院卒中患者VTE负担沉重这些数据提醒护理人员：卒中患者的血栓风险是全程警惕的现实威胁。我国住院患者VTE发病率约2%~5%，术后最高可达63%且呈上升趋势；年发病率约1.2‰。临床警示要点VTE是继心肌梗死、脑卒中后第三大致死性心血管疾病确诊后一年内病死率高达20%规范预防已上升为国家目标国家卫生健康委自2021年起连续五年将“提高静脉血栓栓塞症规范预防率”列为国家医疗质量安全十大改进目标之一。政策导向规范预防是全院质控底线，非科室自选动作质控底线规范预防临床要求掌握评估与预防规范，是实习护士专业能力与患者安全职责所在专业能力患者安全肺栓塞是预防的最终防线肺栓塞是VTE最严重的并发症，起病隐匿、进展迅速，被称为“沉默的杀手”。但它也是“最有可能预防的致死性疾病”——早期识别高危患者并落实分级预防，可显著降低致死风险，这正是本课程将评估、预防、操作串联讲授的原因。14%30天病死率血流动力学不稳定者5.4%30天病死率血流动力学稳定者CHAPTER风险分级评估先评估，后干预02Caprini评分定位与结构Caprini评分将抽象风险转化为可量化分值，是入院评估的基础工具。适用范围外科外科及手术住院患者扩展卒中、创伤同样适用量表结构条目近40项危险因素权重按权重分1分、2分、3分、5分四级计分逐项累计临床价值依据为分层预防提供统一、可追溯依据替代替代"凭经验判断"一二分项构成基础风险1分项目年龄41~60岁手术计划小手术体征下肢水肿、静脉曲张生理妊娠或产后用药口服避孕药或激素替代治疗2分项目年龄61~74岁体型肥胖手术关节镜手术肺部严重肺部疾病单项权重不高，但卒中患者常合并高龄、卧床、下肢活动受限，分值快速累加评估须逐项核对、完整记录，避免漏评导致风险被低估卒中直接赋最高的五分5分急性脑卒中（1个月内）在Caprini评分中直接赋

5分，属最高权重等级。最高权重等级极高危仅凭急性卒中一项，患者即进入极高危区间面对1个月内卒中患者，默认其为VTE极高危对象，评估与预防不得松懈。5Caprini评分并列5分项髋/膝关节置换术髋、骨盆、下肢骨折急性脊髓损伤多发性创伤既往VTE病史三项3分因素，风险即刻升级3分因素5项恶性肿瘤恶性肿瘤患者血液常呈高凝状态，手术史进一步叠加血栓形成风险大手术（>45分钟）长时间手术伴随术中制动与组织损伤，显著增加静脉血栓风险近期急性心梗或心衰心功能不全导致血流动力学不稳，加重循环瘀滞倾向卧床>72小时长时间卧床导致静脉瘀滞时间延长，血栓形成倾向明显上升败血症感染引发全身炎症反应，炎症与高凝状态并存，风险相互叠加四级分级确定预防强度Caprini评分按风险递增分四级，匹配预防强度。急性卒中患者5分起步，绝大多数进入极高危区间，需药物+物理预防联合落实，并密切监测出血与血栓两端风险。低危0~1分DVT风险率最低DVT风险<10%，尽早活动中危2分风险轻度升高风险10%~20%，建议基础预防措施高危3~4分需积极干预风险20%~40%，建议药物预防极高危≥5分需联合预防+密切监测风险40%~80%，死亡率1%~5%评估时点贯穿住院全程▶标识管理：中高危患者床头悬挂“防血栓”警示标识，手腕带同步标记动态意义：低危者可能因新发感染、制动加重而风险上升，连续评估保证措施匹配风险1初始评估入院2小时内时限节点完成首次评估，建立基线风险档案2贯穿全程动态复评关键时点手术/介入操作转科病情变化护理级别调整出院前24小时CHAPTER三级预防措施分层预防，精准施策03基础预防从翻身活动开始定时翻身每2小时协助翻身1次，避免拖、拉、拽，防止血管内皮损伤早期活动病情允许时尽早下床，逐步从床边坐起过渡到站立、缓慢行走被动运动无法主动活动者由护士协助下肢屈伸、抬举，每次10~15分钟，每日3~4次踝泵运动是卧床必修课踝泵运动：主动挤压静脉，促进下肢血液回流防血栓护理示范护士床旁示范踝泵运动·脚尖最大限度向下绷直·床尾悬挂防血栓标识操作培训要点4项动作要领脚尖最大限度向下绷直→尽力向上勾起→配合踝关节旋转推荐频次5~10次/组，每日3~4组；或10~30次/组、至少8组每日关键原则用力、最大限度、反复屈伸，才能有效挤压静脉、促进回流指导要求示范到位，解释动作原理，避免流于形式体位饮水共同改善淤滞体位管理抬高下肢抬高下肢

20°~30°，略高于心脏水平禁止在腘窝、小腿下垫枕饮水饮食低盐高纤维每日

1500~2000ml，心肾功能正常者分次饮用低脂、低盐、高纤维，保持大便通畅穿刺选择上肢静脉优先上肢静脉，避免下肢腘静脉、股静脉穿刺减少血管内皮损伤梯度压力袜促静脉回流压力等级15~21mmHg预防用勿选错等级，选错会导致压力不足或过度，影响预防效果。穿戴时机晨起下床前平躺穿戴夜间睡眠时取下正确时机才能保证全天候的有效防护。穿戴前测量腿围选型号检查皮肤完整性精确测量与皮肤检查是安全穿戴的前提。穿戴中避免袜边卷曲、过紧观察皮肤温度、颜色、感觉及有无瘙痒、疼痛持续观察能及早发现异常，避免并发症。IPC模拟肌肉泵功能间歇充气加压装置：模拟肌肉泵，被动促进静脉回流IPC间歇充气加压装置周期性充气放气·模拟肌肉泵·促进静脉回流机械预防核心要点参数压力

35~45mmHg，每日累计

≥18小时；或每次30~60分钟、每日2~3次操作保持装置与皮肤接触良好，避免折叠扭曲；观察患肢有无肿胀、皮肤发红适用无法主动活动的卒中偏瘫患者，被动维持下肢静脉规律挤压，是机械预防核心手段足底静脉泵与禁忌识别足底静脉泵：挤压足底静脉丛促进回流用法每次15~30分钟每日2~3次禁忌下肢严重畸形下肢急性炎症深静脉血栓形成急性期严重外周血管疾病下肢皮炎或开放性伤口红线使用前必须核对皮肤与血管状况存在禁忌时改由医护团队调整方案绝不能机械执行低分子肝素规范皮下注射注射要点3项部位腹部脐周

2~3cm

处手法捏起皮肤褶皱，垂直进针，避免注入肌层按压注射后

5分钟，减少瘀斑低分子肝素操作前准备3项核对医嘱核对身份核对剂量三查七对注射后观察3项观察局部瘀斑观察血肿观察疼痛重点考核项口服抗凝药的监测要点华法林维生素K拮抗剂INR目标2~3与肝素桥接，监测INR目标2~3稳定摄入维生素K稳定摄入富含维生素K食物（菠菜、芥蓝），避免忽多忽少DOAC（利伐沙班）Xa因子抑制剂固定剂量固定剂量给药，无需常规监测凝血功能无需常规监测无需常规监测凝血功能评估肾功能但需评估肾功能，依据肌酐清除率调整给药纪律用药安全定时定量准确定时、定量、准确给药不擅自停药减药不擅自停药减药，遵医嘱执行漏服不得加倍补服漏服不得加倍补服出血监测贯穿用药全程预警信号出血风险皮肤瘀斑、牙龈出血体表出血征象，每日评估鼻出血、血尿、黑便黏膜及消化道出血，警惕内出血穿刺点渗血发现异常立即报告日常指导安全防护刷牙动作轻柔选用软毛牙刷，减少黏膜损伤避免抠鼻防止鼻黏膜破损诱发出血防止跌倒注意环境安全与活动防护交班要求全程监控出血观察纳入每班交班内容每班必交，病情衔接不断档记录完整观察结果如实记录，可追溯CHAPTER护理操作要点细节守护安全04每日观察双腿周径变化测量定位2项定位参考参照髌骨上下15厘米、10厘米处记录方式双侧对比记录固定部位预警阈值3项腿围差值双下肢腿围差

>3cm突发异常单侧突发肿胀、疼痛、皮温升高重点观察警惕深静脉血栓客观数值操作习惯3项标准化固定部位、固定时间对照意识双侧对比测量数据化将主观判断转为客观数值规范测量突发胸痛呼吸难警惕肺栓塞肺栓塞早期征兆：突发胸闷、气短、呼吸困难、心慌、咯血，严重者迅速晕厥、血压下降。

抢救共识早一分钟识别、早一分钟报告，都可能改变结局症状隐匿2项卒中患者因偏瘫、语言障碍，症状表达更隐匿主动观察需主动观察呼吸频率、血氧饱和度与神志变化紧急处置3项立即卧床报告医生切勿搬动或延误抢救窗口2项抢救窗口极短早一分钟识别、早一分钟报告，都可能改变结局轴线翻身避免内皮损伤轴线翻身是卒中偏瘫患者的基础护理动作，核心是避免拖、拉、拽。损伤机制剪切力拖拽产生剪切力，损伤皮肤与血管内皮，增加血栓风险拖/拉/拽操作要点同轴妥善固定管路，多人同步移动，头、颈、脊柱保持一条直线同轴移动翻身频率2小时/次每2小时一次，防范压疮，配合下肢被动活动2小时/次床头标识提示全员关注➜中、高危卒中患者床头悬挂“防血栓”警示标识，手腕带同步标记。1环节01一眼识别即时掌握全员进入病房即知风险等级避免交接遗漏2环节02评估—标识—记录规范闭环评估后立即落实标识护理记录单同步书写，形成可追溯闭环信息化预警辅助动态评估系统自动弹窗提醒复评，不能替代护士专业判断。触发节点4项卧床超72小时自动触发复评D-二聚体异常自动触发复评转科自动触发复评手术前后自动触发复评核心逻辑2项风险动态变化评估结果实时更新关键节点主动复核由系统提醒推动风险等级随病情变化持续追踪、动态调整落地原则3项人工观察护士持续监测临床状况系统预警弹窗提醒复核贯穿住院全程实现全周期覆盖急救配合守好最后关口制动与体位制动保护·避免搬动疑似肺栓塞发作时，立即嘱患者安静卧床，保持制动，避免搬动，禁止拍背，防止栓子脱落加重病情。生命支持通路·氧合·监测迅速建立静脉通路，遵医嘱吸氧，持续监测生命体征，为抢救争取时间。药品与器械急救保障·协作处置备好急救药品器械，遵医嘱配合医生处置，确保抢救及时有效。心理安抚人文关怀·舒适照护对意识清醒者，协助取舒适体位并给予安抚，缓解紧张情绪。CHAPTER质控与延续护理防栓于未然，护患共行动05团标统一卒中防栓规范我国已发布团体标准

T/CRHA077-2024《卒中患者静脉血栓栓塞症预防护理规范》。规规定内容基本要求、评估、预警、预防措施、健康教育、延续性护理、护理管理临床意义操作有章可循、有据可查质控指标衡量规范预防率评估类风险评估率：评估VTE发生风险的患者占比，是质控的第一道关口。出血风险评估率：评估出血风险的患者占比，为预防策略提供安全边界。干预类中高风险比例：识别中高风险患者，确定预防干预的重点人群。规范预防率：中高风险患者中实际落实规范预防的比例，是核心质控指标。出血高风险比例：识别出血高风险患者，平衡预防获益与安全风险。上报类病例上报例数：完成上报的VTE相关病例数量，支撑科室质控数据的可追溯性。可追溯全过程记录三级管理网络与多学科协作三级管理网络3级委员会—质控小组—科室联络员三级纵向管理架构，自上而下逐级落实。护理部主导护理部